АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра внутренних болезней 1 СРС на тему: Атриовентрикулярные блокады Выполнила: Ауесканова А. 453 ОМ Проверил: Жакупов М.К. Астана 2018

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) Атриовентрикулярной блокада (АВ-блокада) - это частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам.

Причины АВ-блокады: повышения тонуса блуждающего нерва (функциональная АВ блокада) врожденная польная АВ блокада вследствие эмбрионального нарушения развития атриовентрикулярного узла проксимальное пучка Гиса в сочетании с врожденными пороками сердца ИБС (острый инфаркт миокарда, чаще постинфарктный кардиосклероз) идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра); фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви); поражение миокарда и эндокарда, вызванные заболеваниями соединительной ткани; нарушение электролитного баланса (гиперкалиемия, гипермагниемия) травматическое воздействие на проводящие пути при кардиохирургических вмешательствах передозировка некоторых лекарственных препаратов – сердечных гликозидов; β-адреноблокаторов; антиаритмических препаратов I класса;

Особенности клинического течения и прогноз при АВ-блокадах определяются прежде всего уровнем блокады и, в меньшей мере, степенью блокады. Дистальные блокады протекают в целом тяжелее, чем проксимальные. Это связано с меньшей частотой и устойчивостью идиовентрикулярного ритма, большей подверженностью приступам Морганьи – Адамс - Стокса и развитием сердечной недостаточности. Жалобы предъявляют обычно только больные с приобретенной предсердно- желудочковой блокадой высоких степеней, сопровождающейся заметной брадикардией. Из-за невозможности адекватного увеличения ЧСС (и, как следствие этого, минутного объема сердца), при физической нагрузке такие больные отмечают слабость и одышку, реже - приступы стенокардии. Снижение перфузии головного мозга проявляется обмороками и преходящими ощущениями спутанности. Изредка при АВ-блокаде II степени больные могут ощущать выпадения как перебои. Обморочные эпизоды, связанные с урежением ЧСС (приступы Морганьи-Адамс- Стокса), особенно характерны для момента развития АВ-блокады III степени, когда может возникать длительная пауза, обусловленная задержкой активности замещающего водителя ритма.

* Приступы Морганьи-Адамс-Стокса. * После многократных эпизодов потери сознания, несмотря на их непродолжительность, у больных старческого возраста может развиваться или усугубляться нарушение интеллектуально- мнестических функций. * Кардиогенный шок. * Внезапная сердечная смерть.. * Сердечно-сосудистый коллапс с обмороком. * Обострение ИБС, застойной сердечной недостаточности и заболеваний почек. * Интеллектуально-мнестические нарушения.

Классификация АВ-блокад устойчивость блокады: транзиторная (преходящая); интермиттирующая (перемежающаяся); стойкая (хроническая). топография блокирования: проксимальный уровень - на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла; дистальный уровень - на уровне ствола пучка Гиса или его ветвей (наиболее неблагоприятный вид блокады в прогностическом отношении). степень АВ-блокады: АВ-блокада I степени - замедление проводимости на любом участке проводящей системы сердца; АВ-блокада II степени - постепенное (внезапное) ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного (двух, трех) импульсов возбуждения; АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) - полное прекращение атриовентрикулярной проводимости и функционирование эктопических центров II, III порядка.

АВ-блокада I степени Характеризуется замедлением атриовентрикулярной проводимости, что проявляется на ЭКГ прежде всего удлинением интервала P-Q (R), более 0,20 с. Различают 3 формы АВ блокады I степени: узловую, предсердную и дистальную. Схема нормальной ЭКГ

Узловая форма атриовентрикулярной блокады развивается при увеличении времени импульса в атриовентрикулярном узле. правильный синусовый ритм; увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) (более 0,20 и 0,18 с). Преимущественно за счет удлинения сегмента P-Q нормальная ширина зубцов P и QRS-комплекса;

Предсердная форма атриовентрикулярной блокады обусловлена замедлением проведения возбуждения, прежде всего на уровне предсердий или нередко сочетанием внутрипредсердной блокады с замедлением атриовентрикулярной проводимости в атриовентрикулярном узле. правильный синусовый ритм; увеличение интервала P-Q более 0,20 с (преимущественно за счет ширины зубца P,его ширина больше 0,1 с); расщепленный зубец P; снижение его амплитуды. нормальная продолжительность сегмента P-Q (P-R) не более 0,1 с; QRS-комплекс нормальной формы и продолжительности.

Дистальная форма блокады атриовентрикулярной блокады обусловлена задержкой электрического импульса одновременно на уровне ветвей пучка Гиса. правильный синусовый ритм увеличенный интервал P-Q (P-R); не более 0,20 с ширина зубца P не превышает 0,1 с; уширенный QRS-комплекс (более 0,12 с) деформированный по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

АВ-блокада II степени Характеризуется периодически возникающим блокированием проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам, что обусловливает регулярное или нерегулярное выпадение желудочковых сокращений. Принято выделять 4 типа АВ-блокада II степени: тип I Мобитца, тип II Мобитца; АВ- блокада II степени 2:1, 3:1; АВ-блокада II степени прогрессирующая.

ЭКГ признаки АВ-блокады II степени, I тип Мобитца: Синусовый неправильный ритм; Характеризуется периодикой Самойлова-Венкебаха - нарастающее увеличение продолжительности интервала P-Q в каждом электрокардиографическом цикле, с последующим блокированием импульса в АВ-соединении и выпадением комплекса QRST. Возникает пауза ( длинный интервал RR, в котором регистрируется своевременный зубец Р, но отсутствует QRST ); прирост увеличение продолжительности интервала P-Q прогрессирующе понижается, несмотря на абсолютное увеличение, поэтому интервалы R-R укорачиваются по мере приближения к паузе (самый короткий интервал R-R перед паузой) Самый короткий интервал P-Q регистрируется после выпадения и м.б. даже нормальным, самый длинный интервал P- Q - перед выпадением; форма и ширина желудочковых комплексов нормальные, однако, при длительной блокаде комплексы QRS расширены и имеют графику блокады одной из ножек пучка Гиса.

РР= РР (но могут быть не равны при наличии синусовой аритмии) P-Q P-Q – каждый последующий интервал длиннее предыдущего RR RR – каждый последующий интервал короче предыдущего (кроме длинного интервала RR) Длинный интервал RR (пауза) < 2 РР форма и ширина желудочковых комплексов нормальные, но при дистальном уровне АВ- блокады возникает блокада ножек пучка Гиса

АВ-блокады степени II тип Мобитца Синусовый неправильный ритм; постоянный нормальный (уширенный) интервал P-Q без прогрессирующего удлинения; Периодически происходит блокирование проведения импульса- на ЭКГ ВНЕЗАПНОЕ УДЛИНЕНИЕ интервала RR в 2 раза с регистрацией паузы (длинного RR) со своевременным зубцом Р, но без QRST; Выражают периодичность блокирования соотношением – количество возникших импульсов в сердце (количество зубцов Р) к количеству проведенных на желудочки (количество QRST): 3:2, 4:3, 5:4 и т.д. желудочковых комплекс расширен и имеет графику блокады одной или двух ножек пучка Гиса; значительно реже желудочковых комплекс не изменен;

РР= РР (но могут быть не равны при наличии синусовой аритмии) P-Q= P-Q RR= RR (кроме длинного интервала RR) Длинный интервал RR (пауза) = 2 РР форма и ширина желудочковых комплексов нормальные, но при дистальном уровне АВ- блокады возникает блокада ножек пучка Гиса

АВ-блокада II степени типа 2:1, 3:1 нормальный (уширенный) интервал PQ интервал R-R и P-P во всех неблокированных электрокардиографических комплексах одинаковы; выпадение каждого второго QRST-комплексов с наличием зубца P перед паузой; возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак).

Прогрессирующая АВ-блокада II степени: регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P; нормальный или уширенный интервал P-Q в тех комплексах, где есть зубец P; Выражают блокирование соотношением – количество возникших импульсов в сердце (количество зубцов Р) к количеству проведенных на желудочки (количество QRST): 3:1, 4:1, 5:1 и т.д. увеличение продолжительности комплекса QRS и изменение его формы по типу блокады соответствующей ножки пучка Гиса при дистальном типе блокады. нормальная ширина и формы комплекса QRS при локализации блокады на уровне атриовентрикулярного узла;

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) - полная невозможность проведения импульса от синусового узла к Желудочкам; возбуждение и сокращение предсердий и желудочков происходит независимо друг от друга, в собственном ритме. Выделяют проксимальную и дистальную формы полной АВБ в зависимости от уровня блокады (в АВ узле или в одной из ножек пучка Гиса).

РР=РР RR=RR Зубцы Р не фиксированы к желудочковым комплексам; РРRR RR > РР Ритм для желудочков редкий, регулярный - число желудочковых сокращений от до в минуту; форма и ширина желудочковых комплексов нормальная (при ритме из АВ-соединения) или расширенная (при идиовентрикулярном ритме).

Мониторирование ЭКГ по Холтеру: Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет определить связь между симптомами, наблюдающимися у пациента и изменениями на ЭКГ. Например, возникновение обмороков при возникновении АВ-блокады с выраженной брадикардией. Кроме того, мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет оценить максимальную степень блокады, брадикардии, зафиксировать эпизода преходящей АВ-блокады, а также оценить их связь с приемом лекарственных препаратов, временем суток, другими факторами. Тем самым появляется возможность уточнить показания к установке электрокардиостимулятора. При мониторировании ЭКГ по Холтеру возможно выявить косвенные признаки АВ-блокады у пациентов с мерцательной аритмией - нормобрадисистолическая форма мерцательной аритмии или стойкое проведение 4:1 при трепетании предсердий в отсутствие урежающей терапии.

Лечение АВ-блокад АВ-блокада I степени - необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется; АВ-блокада II степени (Мобитц I) - атропин в/в (0,5-1 мл 0,1% раствор), при неэффективности - временная или постоянная электростимуляция сердца; АВ-блокада II степени (Мобитц II)- временная или постоянная электростимуляция сердца; АВ-блокада III степени - лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция.

Установка электрокардиостимулятора при АВ-блокадах: 1)АВ-блокада III степени с ЧСС менее 40 уд/мин. 2)АВ-блокада II степени Мобитц II. 3)АВ-блокада II степени Мобитц I при переднем инфаркте миокарда. 4)Остро развившаяся блокада обеих ножек пучка Гиса.

Прогноз при АВ-блокадах: Влияние развившейся атриовентрикулярной блокады на дальнейшую жизнь и трудоспособность пациента определяется рядом факторов и, прежде всего, уровнем и степенью блокады, основным заболеванием. Наиболее серьезный прогноз при III степени АВ- блокады: пациенты нетрудоспособны, отмечается развитие сердечной недостаточности. Осложняет прогноз развитие дистальных АВ-блокад из-за угрозы полной блокады и редкого желудочкового ритма, а также их возникновение на фоне острого инфаркта миокарда. Ранняя имплантация электрокардиостимулятора позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с АВ-блокадами и улучшить качество их жизни. Полные врожденные атриовентрикулярные блокады прогностически более благоприятны, чем приобретенные.

Использованная литература: 1. « Неотложная кардиология» под ред. В.В. Руксина 2. «ЭКГ-диагностика аритмий сердца» под ред. Л.М. Мосин 3. «Кардиология» под ред. Ю.Н. Беленкова