ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Оперативные доступы к почке Трансперитонеальный Экстраперитонеальный

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКАМ I.Внебрюшинные. через латеральный мышечный слой. При внебрюшинных до­ступах подход к почке осуществляется через латеральный мышечный слой. II. Чрезбрюшинные. повреждениях почки, сопровождающихся симптомами острого живота.. Разрез передней стен­ки живота проводится параректальноййй, срединно или поперечно. К этим доступам приходится прибегать при огне­стрельных ранениях и закрытых повреждениях почки, сопровождающихся симптомами острого живота. Больного укладывают на спину, под пояснич­ную область на уровне XII ребра помещается валик. Разрез передней стен­ки живота проводится параректальноййй, срединно или поперечно. III. Сочетанные. торакофреникоабдоминальному или дорзолюмбальному При больших опухолях почки (опухоль Вильямса) прибегают к торакофреникоабдоминальному или дорзолюмбальному доступам.

36. Трансперитонеалъный доступ к почке.

35. Задне-медиальный доступ к почке по И. П. Погорелко. а обнажено место соприкосновения косых мышц живота и длинного разгибателя спины; б линия расслоения поперечной мышцы живота; в обнажена почка по задней ее поверхности.

Отделение жировой капсулы от собственной капсулы почки.

38. Почка обнажена и выведена в рану.

111. Обнажение мочеточника по С. П. Федорову.

Доступ по С.П. Федорову. Больной укладывается на здоровый бок с ва­ликом. Нога здоровой стороны сгибается в коленном и тазобедренном су­ ставах; нога больной стороны выпрямляется. Разрез мягких тканей пояс­ ничной области начинается на уровне XII ребра от латерального края m. erector spinae и ведется в косо-поперечном направлении в сторону пупка до наружного края прямой мышцы живота. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. После послойного рассечения мышц и поперечной фасции по ходу кожного разреза обнажается первый слой за­ брюшинной клетчатки. Брюшина тупым путем отделяется от почечной фасции и смещается вниз и кпереди. Затем рассекается листок забрюшин­ной фасции на одном из участков задней поверхности почки. Производит­ся ее выделение тупым путем из околопочечного жира в следующей после­ довательности: задняя поверхность почки, нижний полюс, передняя по­ верхность и верхний полюс. Мобилизованная почка выводится в рану. Не­ которые хирурги при этом мышцы рассекать не рекомендуют, а тупо раз­ водят их в стороны. При высоко расположенной почке резецируют XII ребро, не повреждая плевру. Существенным преимуще­ством доступа по Федорову является то, что он позволяет при необходимо­сти перейти на интраперитонеальный.

33. Разрез по С. П. Федорову. а мышцы тупо расслаивают и растягивают в стороны; б тупое отделение брюшины; в обнажение почки.

Чрезбрюшинные. К этим доступам приходится прибегать при огне­ стрельных ранениях и закрытых повреждениях почки, сопровождающихся симптомами острого живота. Больного укладывают на спину, под пояснич­ ную область на уровне XII ребра помещается валик. Разрез передней стен­ ки живота проводится параректальноййй, срединно или поперечно. Медиально отводится восходящая (справа) или нисходящая (слева) ободочная кишка. Затем на расстоянии 2-4 см от наружного края кишки дорзальный листок париетальной брюшины захватывается двумя пинцетами и между ними рассекается. Обнажается жировая капсула почки. После выполнения основного этапа операции в поясничной области накладывается контрапер­ тура, через которую наружу выводятся дренажи из почечного ложа. Зад­ний листок брюшины ушивается. Передняя брюшная стенка ушивается наглухо.

Доступ по Бергману-Израэлю позволяет получить доступ к почке и мо­ четочнику почти на всем его протяжении. Разрез начинают от середины XII ребра, ведут косо вниз и кпереди, не доходя 3-4 см до подвздошного гребня. Разрез может быть продлен до средней и даже медиальной трети паховой связки (Израэль). После рассечения поверхностных слоев послой­ но вскрывают широчайшую мышцу спины, наружную косую, заднюю нижнюю зубчатую и внутреннюю косую мышцу живота, а также попереч­ ную мышцу живота и ее фасцию. Брюшину отстраняют кпереди от п. iliohypogastricus. Вскрывают фасциальную капсулу почки, орган послойно выделяют из околопочечного жира.

32. Доступ по Бергману Израэлю. а разрез мягких тканей до мышц; б обнажение мышц; в разрез почечной фасции; г обнажение жировой капсулы почки; д освобождение почки от жировой капсулы.

Сочетанные. При больших опухолях почки (например, при опухоли Вильмса) прибегают к торакофреникоабдоминальному или дорзолюмбаль- ному доступам. Торакофреноабломинальный доступ. Разрез мягких тканей начинается у края широчайшей мышцы и ведется вдоль XI и XII ребер. Ребра поднадкостично резецируются. Разрезом через ложе ребра вскрывается грудная клетка, а разрезом диафрагмы по ходу кожного разреза брюш­ ная полость. Печень отводится кверху и кнутри, обнажается жировая кап­ сула почки. При необходимости операционная рана может быть расшире­ на путем рассечения передней брюшной стенки. Дорзолюмбальный п о Нагамацу обеспечивает широкое удале­ ние жировой клетчатки, ревизию и удаление лимфатических узлов у ворот почки. Разрез вертикальный на уровне X ребра по наружному краю ш. erector spinae. На протяжении 2,5 см обнажаются и поднадкостично ре­ зецируются X, XI, XII ребра. После этого разрез продолжается книзу и кнутри через поясничную область на переднюю стенку живота, повторяя доступ Бергмана-Израэля. При этом доступе не вскрывается грудная клет­ ка и не рассекается диафрагма, что является несомненным преимуще­ ством

поперечно над лонным сочленением (на 23 см выше) в виде слегка выгнутой книзу линии по естественной надлобковой складке ПО ПФАННЕНШТИЛЮ

. Нижний поперечный разрез (по Пфанненштилю) применяется при операциях на мочевом пузыре, уретре и других органах малого таза. Позволяет обнажить н/3 мочеточников

ПО МЭЙЛАРДУ разрез на 36 см выше лона, в процессе дополнительно пересекают прямые мышцы живота, обеспечивая более широкий доступ

34. Задне-латеральный доступ к почке по И. П. Погорелко. а разрез кожи произведен по линии соприкосновения широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота; б широкая мышца спины и наружная косая мышца живота тупо отодвинуты в стороны; в глубине видна внутренняя косая мышца живота; в обнажен первый жировой слой забрюшинного пространства; г обнажена почка

изображение кожных разрезов при люмботомии: а по Чаклину; б по Федорову (вверху) и Бергманну Израэлю (внизу); в по Саутвику Робинсону.

Хирургические доступы к мочеточнику 110. Разрезы для обнажения мочеточника. 1 разрез С. П. Федорова; 2 разрез Израэля; 3 разрез Н. И. Пирогова; 4 разрез А. П. Цулукидзе; 5 разрез Кейя.