{ Кафедра анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии с курсом скорой неотложной помощи Исмаилов Е.Л.

Респираторная поддержка (РП) – метод или комплекс методов, предназначенных для частичного или полного замещения функции легких, что, в первую очередьь, заключается в поддержании оптимального уровня альвеолярной вентиляции, газообмена и вентиляционно – перфузионного соотношения. Респираторная поддержка (РП) – метод или комплекс методов, предназначенных для частичного или полного замещения функции легких, что, в первую очередьь, заключается в поддержании оптимального уровня альвеолярной вентиляции, газообмена и вентиляционно – перфузионного соотношения. Определение

Основные компоненты РП Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) Специфическая фармакологическая поддержка Экстракорпоральные методы поддержания газообмена

Основные задачи ИВЛ в анестезиологии: Основные задачи ИВЛ в анестезиологии: Обеспечение газообмена, адекватного метаболическим потребностям организма в процессе операции и анестезии Обеспечение газообмена, адекватного метаболическим потребностям организма в процессе операции и анестезии Уменьшение нагрузки на правые и левые отделы сердца Уменьшение нагрузки на правые и левые отделы сердца Частные задачи ИВЛ в анестезиологии: Частные задачи ИВЛ в анестезиологии: Соответствие методов РП особенностям хирургического вмешательства, обеспечение условий «хирургического комфорта» Соответствие методов РП особенностям хирургического вмешательства, обеспечение условий «хирургического комфорта» Соответствие методов и режимов РП индивидуальным особенностям кардио-респираторной системы пациента Соответствие методов и режимов РП индивидуальным особенностям кардио-респираторной системы пациента Соответствие методов и режимов РП особенностям самого анестезиологического пособия Соответствие методов и режимов РП особенностям самого анестезиологического пособия Задачи РП в анестезиологии

Традиционная ИВЛ Традиционная ИВЛ Высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ) Высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ) Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) Сочетанные методы, обеспечивающие либо полное, либо частичное протезирование внешнего дыхания Сочетанные методы, обеспечивающие либо полное, либо частичное протезирование внешнего дыхания Методы и режимы РП в анестезиологии

Самостоятельное дыхание подавляется введением миорелаксантов и лекарственных препаратов, угнетающих центральную регуляцию дыхания (гипнотических, наркотических, седативных средств) Самостоятельное дыхание подавляется введением миорелаксантов и лекарственных препаратов, угнетающих центральную регуляцию дыхания (гипнотических, наркотических, седативных средств) Выбор параметров РП, так же как и вида анестезии, должен быть индивидуализирован в соответствии с характером основной хирургической патологии, возрастом и состоянием пациента, состоянием его дыхательной системы Выбор параметров РП, так же как и вида анестезии, должен быть индивидуализирован в соответствии с характером основной хирургической патологии, возрастом и состоянием пациента, состоянием его дыхательной системы Традиционная ИВЛ

По показателям газообмена и гемодинамики По показателям газообмена и гемодинамики По клиническим характеристикам По клиническим характеристикам По номограммам и формулам По номограммам и формулам Пути подбора режима ИВЛ во время анестезии

Номограмма Рэдфорда Номограмма Рэдфорда Формула Т.М.Дарбиняна (1976) Формула Т.М.Дарбиняна (1976) МОД (л/мин) = масса тела/10+1 МОД (л/мин) = масса тела/10+1 Формула С.С.Павлова и соавт. для беременных (1989) Формула С.С.Павлова и соавт. для беременных (1989) МОД (л/мин) = масса тела/10×1,4+1 МОД (л/мин) = масса тела/10×1,4+1 В клинике часто используют соотношение 8-10 мл на 1 кг массы тела В клинике часто используют соотношение 8-10 мл на 1 кг массы тела Величина ДО ограничивается величиной Р peak, которая не должна превышать см вод.ст. Величина ДО ограничивается величиной Р peak, которая не должна превышать см вод.ст. Частоту вентиляции устанавливают в пределах от 8 до 12 циклов в минуту Частоту вентиляции устанавливают в пределах от 8 до 12 циклов в минуту Расчет МОД и ДО

Номограмма Редфорда

Цвет и влажность кожных покровов ( цианоз – гипоксемия, а гиперемия и потливость – гиперкапния) Цвет и влажность кожных покровов ( цианоз – гипоксемия, а гиперемия и потливость – гиперкапния) АД и ЧСС (АГ и тахикардия – гиповентиляция) АД и ЧСС (АГ и тахикардия – гиповентиляция) Пульсоксиметрия Пульсоксиметрия Капнометрия Капнометрия Прямое измерение параметров Прямое измерение параметров системной и легочной гемодинамики системной и легочной гемодинамики Клинические признаки уровня газообмена

С управляемым объемом ( Частота вентиляции, ДО, МОД – устанавливает врач, а давление в дыхательных путях во время вдоха является производной величиной) С управляемым объемом ( Частота вентиляции, ДО, МОД – устанавливает врач, а давление в дыхательных путях во время вдоха является производной величиной) С управляемым давлением (Частота вентиляции и максимальное давление вдоха - устанавливает врач, а ДО величина производная, которую нельзя задать заранее) С управляемым давлением (Частота вентиляции и максимальное давление вдоха - устанавливает врач, а ДО величина производная, которую нельзя задать заранее) При повышении сопротивления вдоху При повышении сопротивления вдоху давление хирурга на легкие давление хирурга на легкие отек легких отек легких обструкция дыхательных путей обструкция дыхательных путей Варианты традиционной ИВЛ ДО

Метод показан, если длительное или даже кратковременное повышение давления в дыхательных путях может быть опасным, независимо от характера операции (воздушные или напряженные паразитарные кисты легких, хроническая обструктивная болезнь легких, выраженная внутричерепная гипертензия) Метод показан, если длительное или даже кратковременное повышение давления в дыхательных путях может быть опасным, независимо от характера операции (воздушные или напряженные паразитарные кисты легких, хроническая обструктивная болезнь легких, выраженная внутричерепная гипертензия) Показания к ИВЛ с управляемым давлением

Отношение вдох/выдох чаще всего устанавливают равным 1:2 ( удлинение вдоха – рекомендуется при нарушении оксигенирующей способности легких, укорочение при склонности к гиперкапнии, особенно при хронических обструктивных заболеваниях легких, сопровождающихся гиперинфляцией) Отношение вдох/выдох чаще всего устанавливают равным 1:2 ( удлинение вдоха – рекомендуется при нарушении оксигенирующей способности легких, укорочение при склонности к гиперкапнии, особенно при хронических обструктивных заболеваниях легких, сопровождающихся гиперинфляцией) При проведении традиционной ИВЛ возможно создание инспираторной паузы ( так называемого плато). При этом в конце вдоха на короткое время (10-20% от длительности фазы вдоха) поток прерывается и в дыхательных путях создаются статические условия, что позволяет улучшить распределение газа между различными отделами легких и повысить альвеолярную вентиляцию на 10-15% При проведении традиционной ИВЛ возможно создание инспираторной паузы ( так называемого плато). При этом в конце вдоха на короткое время (10-20% от длительности фазы вдоха) поток прерывается и в дыхательных путях создаются статические условия, что позволяет улучшить распределение газа между различными отделами легких и повысить альвеолярную вентиляцию на 10-15% Настройка других параметров ИВЛ

Для преодоления монотонности вентиляции в традиционной ИВЛ предусмотрен режим, имитирующий «вздохи» – периодическое раздувание легких. Через определенное число циклов респиратор подает увеличенный в 1,5-2 раза ДО или создает ПДКВ 5-8 см вод.ст. Для преодоления монотонности вентиляции в традиционной ИВЛ предусмотрен режим, имитирующий «вздохи» – периодическое раздувание легких. Через определенное число циклов респиратор подает увеличенный в 1,5-2 раза ДО или создает ПДКВ 5-8 см вод.ст. Содержание кислорода в дыхательной газовой смеси ни при каких обстоятельствах не должно быть меньше 21%. Это особенно важно при использовании динитрогена оксида (закиси азота), занимающего большой объем в составе вдыхаемого газа. При наиболее часто используемом соотношении О 2 /N 2 О=1:2 содержание кислорода составляет всего 33%. Увеличение содержания закиси азота выше приведенного уровня представляется весьма опасным вследствие возможного развития гипоксемии Содержание кислорода в дыхательной газовой смеси ни при каких обстоятельствах не должно быть меньше 21%. Это особенно важно при использовании динитрогена оксида (закиси азота), занимающего большой объем в составе вдыхаемого газа. При наиболее часто используемом соотношении О 2 /N 2 О=1:2 содержание кислорода составляет всего 33%. Увеличение содержания закиси азота выше приведенного уровня представляется весьма опасным вследствие возможного развития гипоксемии

ОКН ОКН Воздушные кисты легких, не дренирующимися в бронх Воздушные кисты легких, не дренирующимися в бронх При операциях по поводу отита При операциях по поводу отита Сниженная сократительная способность миокарда Сниженная сократительная способность миокарда Нарушение оксигенирующей функции легких Нарушение оксигенирующей функции легких N 2 О легко проникает в манжетки интубационных трубок и может вызвать их пере раздувание N 2 О легко проникает в манжетки интубационных трубок и может вызвать их пере раздувание Применение N 2 О нецелесообразно:

Пристальное внимание следует уделять выбору верхнего предела фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Пристальное внимание следует уделять выбору верхнего предела фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Избыточная концентрация кислорода: Избыточная концентрация кислорода: Возможное системное токсическое воздействие кислорода в результате избыточного появления свободных кислородных радикалов Возможное системное токсическое воздействие кислорода в результате избыточного появления свободных кислородных радикалов Разрушение сурфактанта Разрушение сурфактанта Развитие интра и послеоперационных ателектазов легких Развитие интра и послеоперационных ателектазов легких Увеличение венозного шунта (гипероксическое легочное шунтирование) Увеличение венозного шунта (гипероксическое легочное шунтирование) Гипергидратация интерстиция, затрудняющая газообмен и др. Гипергидратация интерстиция, затрудняющая газообмен и др.

ПДКВ –улучшает вентиляционно – перфузионные соотношения за счет увеличения объема постоянно функционирующей газообменной поверхности ПДКВ –улучшает вентиляционно – перфузионные соотношения за счет увеличения объема постоянно функционирующей газообменной поверхности Применение ПДКВ во время анестезии показано при: Применение ПДКВ во время анестезии показано при: Отеке легких Отеке легких Гипоксемии, резистентной к повышению FiO2 Гипоксемии, резистентной к повышению FiO2

Спасибо