Яра касаллиги асоратлари. Ярадан қон кетиши Болтаев Бобур 402 ДИ

Текшириш усуллари

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта ЧАСТЫЕ Эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (преобладают кровотечения из двенадцатиперстной кишки) -7-13% Синдром Мэллори-Вейсса (разрывно-геморрагический синдром) % Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии % Злокачественные опухоли пищевода и желудка – 6 -12%

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта РЕДКИЕ Дивертикулез и дивертикулит (Меккелев дивертикул и др.) Опухоли тонкой кишки Болезнь Дьелафуа Нарушение коагуляционного гемостаза, в т.ч. в результате приема лекарств Мальформация сосудов (телеангиэктазии, ангиодисплазии,геморрагическая гастропатия и др.) Болезнь Крона

Клинические проявления кровотечений из ВОПТ кровотечений из ВОПТ Клинические проявления кровотечений из ВОПТ кровотечений из ВОПТ Кровавая рвота - гематемезис (ярко красная кровь и/или темные кровяные сгустки и/или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи» Кровавая рвота - гематемезис (ярко красная кровь и/или темные кровяные сгустки и/или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи» Мелена - черные, жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом Мелена - черные, жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом Слабость, сухость во рту(жажда), потливость, сердцебиение Слабость, сухость во рту(жажда), потливость, сердцебиение Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания вплоть до шока Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания вплоть до шока

Основные позиции активной дифференцированной лечебно-диагностической тактики Оценка тяжести и гемодинамических последствий кровопотери,их активная коррекция Оценка тяжести и гемодинамических последствий кровопотери,их активная коррекция Определение вероятности рецидива кровотечения при эндоскопическом методе гемостаза Определение вероятности рецидива кровотечения при эндоскопическом методе гемостаза Неотложная диагностика источника, характера и активности кровотечения Неотложная диагностика источника, характера и активности кровотечения Достижение надежного, окончательного гемостаза оптимальными методами в необходимые сроки – дифференцированно: Достижение надежного, окончательного гемостаза оптимальными методами в необходимые сроки – дифференцированно: неотложная операция; или неотложная операция; или лечебная эндоскопия в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией лечебная эндоскопия в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией

Первоочередние мероприятия в реанимационном отделение

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений Спиральная компьютерная томография Фиброколоноскопия Капсульная эндоскопия (Израиль) Рентгено-энтерография Радиоизотопная сцинтиграфия (Xr) Селективная ангиография Фиброэнтероскопия

Капсульная эндоскопия

Классификация язвенных кровотечений по J.A.N.Forrest (1976) активное кровотечение FI a - струйное, пульсирующее артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage) FI b - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком (active bleeding (oozing hemorrhage) состоявшееся кровотечение FII a - видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance) (visible vessel-pigmented protuberance) FII b - фиксированный тромб или сгусток (adherent clot) FII c - геморрагическое пропитывание дна язвы, плоское черное пятно (black base) FIII – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных выше перечисленных признаков (no stigmata)

Активное кровотечение Форрест 1А (FIa) - струйное, пульсирующее артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage) При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаях НЕЭФФЕКТИВНЫ!

Активное кровотечение Форрест 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком (active bleeding (oozing hemorrhage)

Состоявшееся кровотечение Форрест 2А (FIIa) - видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance) (visible vessel-pigmented protuberance)

Состоявшееся кровотечение Форрест 2В (FIIb) - фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)

Состоявшееся кровотечение Форрест 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание дна язвы, плоское черное пятно (black base)

Состоявшееся кровотечение Форрест 3 (FIII) – чистое дно язвы, отсутствие прямых видимых выше перечисленных признаков (no stigmata)

Схема консервативного лечения (первый этап) Схема в/в инъекций * Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml* * Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml* * СЗП одногруппная – 300 ml* * Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Insulini 10 ED + Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml* * Sol. KCl 4% - 100,0 ml* * Р-р реополиглюкина 400,0 мл* * Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml* * Омепразол по 80 мг, а потом по 20 мг 2 раза в сутки в/в. При отсутствии фамотидин (квамател) по 20 мг. 2 раза в сутки в/в Схема в/м инъекций * Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки * - при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия перегрузки объемом повторить через 4-5 часов.

Схема консервативного лечения (второй этап) После остановки кровотечения Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия): * Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки Схема лечения per os: * Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки. * кларитромицин (клацид) 250 мг. 2 раза в день. При отсутствии амоксициллин по 500 мг. 2 раза в день в конце еды. * метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 раза в день в конце еды. * Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки. Оптимальной дозой является 80 мг омепразола болюсно, в последующем – 8 мг/ч на протяжении первых трех дней лечения.

Виды эндоскопического гемостаза Диатермокоагуляция Тепловая коагуляция Лазерная фотокоагуляция Аргоно-плазменная коагуляция Иньекционный метод сосудосуживающими средствами Инъекционный метод инъекцией этанола Клеевая пломбировка Механические методы гемостаза (до клипирование, наложение резиновых колец) Комбинированное использование методов гемостаза

Показания для проведения эндоскопического гемостаза I. Продолжающееся в момент исследования кровотечение ( Форрест FI a, FI b) II. Остановившееся на момент эндоскопии кровотечение с сохраняющимся высоким риском рецидива кровотечения (Форрест FII a, FII b)

Методы эндоскопического гемостаза в зависимости от этиологии кровотечения Язва желудка и 12 п\кишки 1. Клипирование видимого сосуда 2. Аргоно-плазменная коагуляция. 3. Иньекционный метод 4. Коагуляционный метод 5. Смешанные методы

I. Продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить используя и эндоскопические методики. II. Рецидив на фоне проводимого лечения. III. Угроза рецидива кровотечения при содержании Hb до 80 г/л и Нt до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии. Показания к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных с язвенными гастродуоденальным кровотечением

Эндоваскулярные методы гемостаза Чрескожнаячреспеченочная портография и эмболизация левой желудочной вены

Эндоваскулярные методы гемостаза Ангиография и эмболизация системного портального анастомоза Ангиография расширенного портокавального анастомоза портокавального анастомоза Эмболизация портокавального анастомоза