Многоликий ХОБЛ, современные подходы к диагностике и рациональной терапии

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Под ред. Ак. А.Г.Чучалина, 2014

ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ У «БЕССИМПТОМНЫХ» КУРИЛЬЩИКОВ « Этого со мной не случится !» «Это вряд ли имеет отношение ко мне» Source: UK patient focus groups, 2010

Эпидемиология По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (мужчин –18,7%, у женщин – 11,2%). По результатам еще одного Российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1 %, среди сельского 6,6 %. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно. Летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.

Предикторами летальности больных ХОБЛ тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела), физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия. Основные причины смерти больных ХОБЛ - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

ХОБЛ Поражение малых ДП Воспаление ДП Ремоделирование ДП Деструкция паренхимы Потеря эластической поддержки Снижение эластической отдачи Ограничение воздушного потока

Диагностика ХОБЛ - тщательный сбор анамнеза; - объективного (физического) обследования; - результатов лабораторно–инструментальных исследований: диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии – постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Под ред. Ак. А.Г.Чучалина, 2014

Классификация ХОБЛ по спирометрическим показателям ( постбронходилатационный тест ОФВ 1 ) ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 0.70: GOLD 1: легкая ОФВ 1 > 80% GOLD 2: средняя 50% < ОФВ 1 < 80% GOLD 3: тяжелая 30% < ОФВ 1 < 50% GOLD 4: очень тяжелая ОФВ 1 < 30%

ХОБЛ – мультифакторное заболевание Фенотип Совокупность признаков и свойств организма

Оценка симптомов хОБЛ = САТ - тест Я никогда не кашляю 0 - 5Я постоянно кашляю У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 0 – 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 0 – 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо У меня много энергии 0 - 5У меня совсем нет энергии

Оценка симптомов хОБЛ = САТ - тест 0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Фенотипы ХОБЛ Эмфизема Хронический бронхит Сочетание с астмой Системное воспаление Женский пол Нелеченные больные Молодые больные Быстрое прогрессирование Частые обострения [Garcia-Aymerich et al., 2009].

Miravitlles et al. Arch Bronconeumol 2012; 48: (B) (A) (C)(D) Фенотип с частыми обострениями ( 2 раз в год) Фенотип с нечастыми обострениями (< 2 раз в год) Фенотип эмфизема Фенотип хронический бронхит Смешанный фенотип ХОБЛ-астма Клинические фенотипы ХОБЛ

> (C)(D) (A)(B) mMRC 0-1 CAT < mMRC > 2 CAT > 10 Симптомы (опросник mMRC или шкала CAT)) A: Симптомов меньше, низкий риск B: Симптомов больше, низкий риск C: Симптомов меньше, высокий риск D: Симптомов больше, высокий риск Применение комплексной оценки Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Комплексная оценка ХОБЛ Риск (Классификация ограничения воздушного потока GOLD) Риск (Обострения в анамнезе)

диагноз ХОБЛ: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» -Степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости -Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT10, mMRC2, CCQ1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1) -Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (2) -Фенотипа ХОБЛ (если это возможно) -Сопутствующих заболеваний. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014

Классификация ХОБЛ по спирометрическим показателям ( постбронходилатационный тест ОФВ 1 ) ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 0.70: GOLD 1: легкая ОФВ 1 > 80% GOLD 2: средняя 50% < ОФВ 1 < 80% GOLD 3: тяжелая 30% < ОФВ 1 < 50% GOLD 4: очень тяжелая ОФВ 1 < 30%

Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005; 142: Отказ от курения уменьшает летальность от ХОБЛ Частота летальных исходов на 1000 человек-лет Полностью бросившие курить Неполностью бросившие курить Продолжающие курить ИБС ССЗРак легких Другие опухоли Легочные болезни Другие Неизвестные р=0.02 p<0.001 P=0.001 р=0.03 р=NS N= лет

Бронходилататоры Основные группы препаратов: Антихолинергетики B2-агонисты Теофиллины Комбинированные препараты Выбор терапии зависит от доступности препарата, индивидуального «ответа» пациента, с учетом уменьшения симптомов и проявления побочных эффектов