Алматы 2018 Республиканский медицинский колледж ЛС для парентеральной и инфузионной терапий Презетация Выполнили: гр. ПБ Абитаева А.И Ахатаева З.М Досжанова Ш.Б

Парентеральное питание – это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Классификация Полное Полное Неполное Неполное Смешанное Смешанное

История 1831 г Thomas Latta - внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой 1873 г. канадский врач Е.М. Hodder успешно ввел молоко внутривенно больному холерой 1896 г. A. Biedl и R. Kraus - внутривенное введение раствора глюкозы гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина - аминозол 1957 г А. Wretlind на основе соевого масла создал высокодисперсную жировую эмульсию "Интралипид" 1966 г. - S. Dudrick - методика парентерального питания через центральную вену

Основные принципы парентерального питания. Своевременное начало проведения. Своевременное начало проведения. Оптимальность срока проведения. Оптимальность срока проведения. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Основные требования питательное действие; питательное действие; пополнение организма жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма; пополнение организма жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма; желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия; желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия; заместительное и противошоковое действие; заместительное и противошоковое действие; безвредность; безвредность; удобство применения. удобство применения.

Показания невозможность введения зонда для энтерального питания; невозможность введения зонда для энтерального питания; нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового; нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового; дистрофия и кахексия любого генеза; дистрофия и кахексия любого генеза; сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепно- мозговая травма в катаболической фазе процесса; сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепно- мозговая травма в катаболической фазе процесса; длительная неукротимая рвота любого происхождения; длительная неукротимая рвота любого происхождения; длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания; длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;

Показания невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки; невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки; стойкий парез кишечника; стойкий парез кишечника; истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением; истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением; больные с психической анорексией. больные с психической анорексией. выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточность у пациента; выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточность у пациента; необходимость временного исключения желудочно- кишечного пищеварения; необходимость временного исключения желудочно- кишечного пищеварения; невозможность адекватного обеспечения питанием через зонд; невозможность адекватного обеспечения питанием через зонд; химию- и лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний; химию- и лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний; печеночная или почечная недостаточность печеночная или почечная недостаточность

Противопоказания - шок и острая некомпенсированная кровопотеря; - шок и острая некомпенсированная кровопотеря; - выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); - выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); - высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); - высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); - декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; - декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; - выраженные нарушения кислотно- щелочного состояния, ионного баланса и осмолярности крови; - выраженные нарушения кислотно- щелочного состояния, ионного баланса и осмолярности крови; - тяжелая диабетическая декомпенсация; - тяжелая диабетическая декомпенсация; - анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей. - анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.

Комплексное парентеральное питание "все в одном" С. Solasson и Н. Joyeux минимум манипуляций с емкостями, содержащими питательные субстраты, а следовательно, и минимальный риск инфицирования инфузионных сред и систем; минимум манипуляций с емкостями, содержащими питательные субстраты, а следовательно, и минимальный риск инфицирования инфузионных сред и систем; экономия времени персонала, расходных материалов и технических средств (инфузионных систем, насосов-инфузаторов); экономия времени персонала, расходных материалов и технических средств (инфузионных систем, насосов-инфузаторов); большая свобода движений больного при продолжающейся инфузии; большая свобода движений больного при продолжающейся инфузии; возможность проведения парентерального питания в более комфортных домашних условиях. возможность проведения парентерального питания в более комфортных домашних условиях.

Технология «три в одном» в ОРИТ и в госпиталях в Европе Франция – 79% Франция – 79% Швейцария – 86% Швейцария – 86% Бельгия - 86% Бельгия - 86% Parenteral nutrition practices in hospital pharmacies in Switzerland, France, and Belgium. Maisonneuve N., Raguso CA : Nutrition Jun;20(6): % пациентов в госпиталях Швейцарии получают многокамерные пакеты. Prospective survey of parenteral nutrition in Switzerland: a three-year nation-wide survey. Pichard C, Muhlebach S, Maisonneuve N, Sierro C. Clin Nutr Aug;20(4):

В России зарегистрированы В России зарегистрированы 2-х камерные системы «все в одном»: Нутрифлекс Пери, Нутрифлекс плюс, Нутрифлекс специальный (Б. Браун, Германия); 2-х камерные системы «все в одном»: Нутрифлекс Пери, Нутрифлекс плюс, Нутрифлекс специальный (Б. Браун, Германия); 3-х камерные пакеты: 3-х камерные пакеты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический (Фрезениус Каби, Германия); Оликлиномель (Бакстер, Швейцария). Кабивен Центральный и Кабивен Периферический (Фрезениус Каби, Германия); Оликлиномель (Бакстер, Швейцария).

Как вводить? Система «Три в одном» (Кабивен) 1 ккал в 1 мл (АКЕ рекомендации ккал/кг ESPEN рекомендации – для большинства больных не более 2000 ккал/сут) Кабивен 1, 1,5 л, Кабивен 2 л Длительность инфузии часа Что добавлять: Гепарин – нет Инсулин – только при гипергликемии, через отдельную линию. Дипептивен, Витамины и микроэлементы - да

Инфузионная техника - в периферические вены; - в центральные вены; - в реканализованую пупочную вену; - через шунты; - внутриартериально.

Венозный доступ 1. Периферический венозный доступ - осмолярность вводимых р-ров < мосмоль/л - отсутствие доступа к центральным венам (обширные травмы, ожоги, тромбоз ц.вен, катетерный сепсис) - не более 5-7 дней 2. Центральный доступ - осмолярность вводимых р-ров > 900 мосмоль/л - необходимость длительного ПП (свыше 5-7 сут.)

Определение потребностей в отдельных нутриентах Аминокислоты - до 2 г/кг/сут Аминокислоты - до 2 г/кг/сут скорость введения – до 0,1 г/кг/час скорость введения – до 0,1 г/кг/час Глюкоза – до 5 г/кг/сут Глюкоза – до 5 г/кг/сут скорость введения – скорость введения – до 0,5 г/кг/час Жирные кислоты – 1 – 1,5 - 2 г/кг/сут Жирные кислоты – 1 – 1,5 - 2 г/кг/сут скорость введения – до 0,15 г/кг/час скорость введения – до 0,15 г/кг/час Энергосоотношение – ЖК : У ̴ 30 % : 70 %

Определение суточных потребностей отдельных нутриентах: Суточная потребность в минеральных веществах: Калий ,9 ммоль/(кг х сут) Натрий -1,0-1,4 ммоль/(кг х сут) Кальций – 0,11 ммоль/(кг х сут) Магний - 0,04 ммоль/(кг х сут) Фосфор - 0,15 ммоль/(кг х сут) Хлор -1,3-1,9 ммоль/(кг х сут) Суточная потребность в витаминах: Витамин А МЕ Витамин Д МЕ Витамин Е мг Витамин С мг Витамин В мг Витамин В6 - 7,5-15 мг Витамин РР мг Витамин В мкг Рибофлавин мг Пантотеновая кислота – 12,5-25 мг Фолиевая кислота - 0,5-1,5 мг

парентерального питания Режимы парентерального питания Круглосуточное введение Продленная инфузия, Циклический режим,

Мониторинг ПП 1. Начальный вес и рост больного при поступлении и далее ежедневно 2. Измерение температуры тела каждые 8 часов 3. Учет объемов поступившей и выделенной жидкости 4. При центральном ПП-уровень глюкозы плазмы определяют через каждые 2 часа после каждого повышения скорости инфузии и каждые 6 часов при постоянной скорости. Раз в сутки контроль глюкозы в моче 5. Исследования крови: До начала ПП до стабилизации (первые 4 дня) после стабилизации К, Na,Mg,Ca,фосфаты Глюкоза, общ.ан крови Железо,протромбин.время Общий б-к,альбумин, преальбумин, азот мочевины, креатинин АСТ,АЛТ,билирубин, ЩФ Триглицериды Zn, Cr,Se,Cu (по показаниям) Электролиты Глюкозу каждые 6 ч Азот мочевины и креатинин Триглицериды 1 р через 4-6 часов после окончания инфузии жир.эмульсии АСТ, АЛТ, билирубин Общий б-к, альбумины. Преальбумины Общ.ан.крови с тромбоцит. микроэлементы Общ.ан.мочи

Основные компоненты парентерального питания Пластические и энергетические субстраты: Пластические и энергетические субстраты: аминокислоты аминокислоты жирные кислоты жирные кислоты углеводы, спирты углеводы, спирты Электролиты Электролиты Макро- и микроэлементы Макро- и микроэлементы Витамины Витамины Регуляторы метаболизма Регуляторы метаболизма

Методика введения и особенности Введение гиперосмолярных растворов только Введение гиперосмолярных растворов только в центральную вену в центральную вену Растворы должны быть подогреты Растворы должны быть подогреты до °С до °С Недопустимо наличие хлопьев в растворах, выпадение жировых капель Недопустимо наличие хлопьев в растворах, выпадение жировых капель В официнальные растворы можно добавлять (путем прокола пробки): В официнальные растворы можно добавлять (путем прокола пробки): в жировые эмульсии- гепарин в жировые эмульсии- гепарин в аминокислоты- витамины в аминокислоты- витамины в глюкозу все остальные ингредиенты в глюкозу все остальные ингредиенты

Аминокислотные растворы: Aminosteril КЕ – 14 АК, Aminosteril КЕ – 14 АК, 5, 10% АМИНОВЕН 5, 10, 15% Poliamin (РФ) – 7% (13 АК) Poliamin (РФ) – 7% (13 АК) Aminosteril N – hepa, 5, 8% Aminosteril N – hepa, 5, 8% Aminosteril КЕ – nephro 6, 7%, Aminosteril КЕ – nephro 6, 7%, 9 АК (8 н+ гис) НЕФРОТЕКТ Гепасол А (аргинин) 500 мл, 40 кап/мин 500 мл, 40 кап/мин NB: введение – капель/мин с введением глюкозы до ккал/г N введением глюкозы до ккал/г NДипептивен Аминоплазмаль ® Уникальная формула - максимальная эффективность

Аминовен. Свойства и преимущества Высокая доля незаменимых АК 43% эффективный синтез белков в организме Высокая доля незаменимых АК 43% эффективный синтез белков в организме Сбалансированное соотношение аминокислот хорошая утилизация в организме Сбалансированное соотношение аминокислот хорошая утилизация в организме Первый раствор АК для взрослых содержащий таурин эффективно в условиях стресса Первый раствор АК для взрослых содержащий таурин эффективно в условиях стресса Не содержит электролитов и спиртов безопасность, возможность применять при дисбалансе электролитов Не содержит электролитов и спиртов безопасность, возможность применять при дисбалансе электролитов

Таурин Присутствует в грудном молоке Присутствует в грудном молоке Не входит с состав белков Не входит с состав белков Выводится с желчью и мочой Выводится с желчью и мочой H2N-CH2-CH2-SO3H (2-Аминоэтансульфоновая кислота)

Биологические функции таурина Усиливает активность рецепторов сетчатки глаза Усиливает активность рецепторов сетчатки глаза Участвует в конъюгации желчных кислот Участвует в конъюгации желчных кислот Стабилизирует клеточные мембраны Стабилизирует клеточные мембраны Усиливает антиоксидантную активность Усиливает антиоксидантную активность Снижает повышенную агрегацию тромбоцитов Снижает повышенную агрегацию тромбоцитов Усиливает сократимость миокарда Усиливает сократимость миокарда Осмотическая регуляция Осмотическая регуляция

Почему важен таурин? Потребление с пищей до 200 мг/сут (вегетарианцы – близко к 0) Потребление с пищей до 200 мг/сут (вегетарианцы – близко к 0) Жизненно-необходим для детей Жизненно-необходим для детей «Мобилизует ресурсы» организма «Мобилизует ресурсы» организма… Дефицит таурина развивается при тяжелых заболеваниях. Дефицит таурина развивается при тяжелых заболеваниях.

Симптомы недостаточности таурина при ПП Снижение концентрации таурина: Снижение концентрации таурина: –В плазме, эритроцитах, лимфоцитах, тромбоцитах Холестаз (Brown 1976, Howard & Thompson 1991) Холестаз (Brown 1976, Howard & Thompson 1991) Изменения в ЭКГ (Geggel et al 1985, Vinton et al 1990) Изменения в ЭКГ (Geggel et al 1985, Vinton et al 1990) Печеночная дисфункция (Cooper et al 1984) Печеночная дисфункция (Cooper et al 1984)

Причины дефицита таурина при ПП Отсутствие таурина в АК- растворах Отсутствие таурина в АК- растворах Сниженный синтез таурина в печени (при нормальной функции печени у взрослых таурин синтезируется из цистеина) Сниженный синтез таурина в печени (при нормальной функции печени у взрослых таурин синтезируется из цистеина) Дефицит витамина В6 Дефицит витамина В6 Резекция кишки ( реабсорбции таурина связанного с билирубином) Резекция кишки ( реабсорбции таурина связанного с билирубином) Kopple et al, 1990

Аминовен – режим дозирования Суточная доза зависит от веса и клинического состояния Суточная доза зависит от веса и клинического состояния Средняя суточная доза аминокислот = 1-2 г /кг/сут Что соответствует: –6, мл Аминовена 15 % на кг массы тела –10-20 мл Аминовена 10 % на кг массы тела –16-20 мл Аминовена 5 % на кг массы тела Максимальная скорость инфузии аминокислот = 0.1 г/кг/ч Что соответствует: –0,67 мл Аминовена 15 % на кг массы тела в час –1,0 мл Аминовена 10 % –2,0 мл Аминовена 5% Максимальная доза и скорость введения для детей от 2 лет не отличается от максимальной скорости для взрослых. (Аминовен 15% - только для взрослых)

Почему Дипептивен снижает смертность ? Восполняет дефицит глутамина в тканях при стрессе Дефицит глутамина – независимый фактор риска смерти - Straaten et al. Intensive Care Medicine 2001; 27: Tjader IE, et al. Intensive Care Medicine 2004, 18 Восстановливает барьерную и иммунную функции кишки. Снижение возможности бактериемии и эндотоксинемии Улучшает иммунную функцию Снижает риск инфекционных осложнений Jiang et al (Meta-analysis) Clinical Nutrition , 17–23. Поддерживает механизмы защиты клеток (глутатион, регуляция гидратации клеток и др.) Снижает резистентность к инсулину Bakalar B et al Intensive Care Medicine 2003; 29

Дипептивен. Как вводить? В центральные вены (осмолярность 921 мосм/л) В центральные вены (осмолярность 921 мосм/л) Доза 2 мл/кг ( мл/сут) Доза 2 мл/кг ( мл/сут) Скорость инфузии 0,1 г/кг/час (100 мл не менее 3 часов) Скорость инфузии 0,1 г/кг/час (100 мл не менее 3 часов) Можно вводить параллельно с аминокилотами, глюкозой, 0,9% NaCl, или добавлять в кабивен. Можно вводить параллельно с аминокилотами, глюкозой, 0,9% NaCl, или добавлять в кабивен. При ЭП – через отдельную инфузионную линию или с 0,9% NaCl. При ЭП – через отдельную инфузионную линию или с 0,9% NaCl. Не менее 5 сут Не менее 5 сут Применение в педиатрии - Доза 2 мл/кг Применение в педиатрии - Доза 2 мл/кг

Три поколения жировых эмульсий: I Длинноцепочечные – Интралипид, Липофундин S II МСТ/ЛСТ (50% : 50%) Липофундин МСТ/ЛСТ 10%, 20%, 1 – 2 г/кг/сут скорость введения – до 2 г/кг/час III структурированные: СМОФлипид, Липоплюс W-3 ЖК: Омегавен

Углеводы Глюкоза концентрацияэнергоценностьосмолярность 5% 170 ккал/л 250 мосм/л 10% 340 ккал/л 500 мосм/л 20% 680 ккал/л 1000 мосм/л 50% 1700 ккал/л 1700 ккал/л 2500 мосм/л Другие углеводывеществодоза скорость введения фруктоза до 3 г/кг/сут до 0,25 г/кг/сут сорбитол до 3 г/кг/сут до 0,25 г/кг/сут ксилитол до 3 г/кг/сут до 0,25 г/кг/сут

Водное обеспечение Физиологические потребности – 30 мл/кг При патологических состояниях: Т на 1° С – +100 мл обширные раневые поверхности – 0,5 – 1 л длительные операции – 2 – 2,5 л глубокие ожоги % - 1,8 – 4,8 л/сут Источники воды – кристаллоидные растворы

Обеспечение электролитами, макро-, микроэлементами и витаминами Источники электролитов – растворы: Рингера, ИОНОСТЕРИЛ, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол Источники микроэлементов - Addamel, Pedel (Германия) – 1 мл/сут Источники витаминов – моновитамины, Поливитаминные смеси – Cernevid (США) Vitalipid N, Soluvit N (Германия)

Осложнения Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера. Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера. Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей. тракта или внутривенных питательных смесей. Метаболические осложнения, как правило, Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови. возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови. Органопатологические осложнения: дыхательные – гиперкапния при введении избытка моносахаридов, особенно в виде концентрированных растворов; синдром реабилитации – при форсированном использовании моносахаридов, на фоне анаболизма калий, магний и фосфат перемещаются во внутриклеточное пространство. Органопатологические осложнения: дыхательные – гиперкапния при введении избытка моносахаридов, особенно в виде концентрированных растворов; синдром реабилитации – при форсированном использовании моносахаридов, на фоне анаболизма калий, магний и фосфат перемещаются во внутриклеточное пространство.

Благодарю за внимание