МНИИ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РОСЗДРАВА, ДГКБ 9 им. Сперанского Г.Н. Москва Лекманов А.У., Пилютик С.Ф., Абрамова В.М. Место продолженной вено- венозной гемофильтрации у детей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточностью

Структура Ожогового Цетра Отделение термической травмы для детей старшего возраста - 30 коек Отделение термической травмы для детей старшего возраста - 30 коек Отделение термической травмы для детей младшего возраста – 30 коек Отделение термической травмы для детей младшего возраста – 30 коек Палата интенсивной терапии для детей с тяжёлой термической травмой – 5 коек ( в структуре отделения хирургической реанимации всего-15 коек) Палата интенсивной терапии для детей с тяжёлой термической травмой – 5 коек ( в структуре отделения хирургической реанимации всего-15 коек) Отделение пластической хирургии – 30 коек Отделение пластической хирургии – 30 коек

Ожоговая травма в 2004 году: 799 детей с обширными ожогами 167 /20,9%/ с локальными ожогами 632 /79,1%/ в 2005 году: 798 детей с обширными ожогами 115 /14,4%/ с локальными ожогами 683 /85,6%/

Ожоговая травма

Распределение по возрасту

Распределение больных по нозологии (ОРИТ 2007г. ) n = 756

Ожоговая травма Термическое поражение (пламенем, горячей жидкостью, контактные ожоги) Термическое поражение (пламенем, горячей жидкостью, контактные ожоги) Поражение электрическим током Поражение электрическим током Химические ожоги /кислоты, щелочи, органические растворители/ Химические ожоги /кислоты, щелочи, органические растворители/ Другие виды пореждений (фотосенсибилизация, солнечные ожоги и др.) Другие виды пореждений (фотосенсибилизация, солнечные ожоги и др.)

патофизиология Пути нарушения перфузии Сердечно- сосудистые Коагуляция Дисфункция эндотелия

Ожоговая травма Разрушение естественного барьера между внешней и внутренней средой организма. Разрушение естественного барьера между внешней и внутренней средой организма. Некротические ткани являются субстратом для инвазии и размножения микроорганизмов. Некротические ткани являются субстратом для инвазии и размножения микроорганизмов. Возникновение ряда системных патологических процессов, обуславливающих клиническую картину ожоговой болезни и создающие предпосылки для развития инфекционного процесса и его генерализации. Возникновение ряда системных патологических процессов, обуславливающих клиническую картину ожоговой болезни и создающие предпосылки для развития инфекционного процесса и его генерализации.

Факторы влияющие на исход возраст, возраст, площадь поражения и глубина площадь поражения и глубина наличие термо-ингаляционного повреждения наличие термо-ингаляционного повреждения исходный фон исходный фон

Тяжелая термическая травма Площадь > 30% IIIB-IV + другой фактор Тяжелая термическая травма Площадь > 30% IIIB-IV + другой фактор Грубые нарушения гомеостаза и развитие СПОН Грубые нарушения гомеостаза и развитие СПОН

Тактика лечения Интенсивная терапия: Комплексная инфузионно- трансфузионная терапия Комплексная инфузионно- трансфузионная терапия Респираторная терапия Респираторная терапия Атибиотикотерапия Атибиотикотерапия Профилактика стрессовых язв Профилактика стрессовых язв Ранняя нутритивная поддержка Ранняя нутритивная поддержка Заместительная иммунотерапия Заместительная иммунотерапия Эфферентная терапия Эфферентная терапия Хиругическое лечение: Некрэктомия Некрэктомия Аутодермопластика Аутодермопластика Ведение раневого процесса с использованием современных синтетических или биологических покрытий Ведение раневого процесса с использованием современных синтетических или биологических покрытий Применение клеточных технологий Применение клеточных технологий

Тангенциальное очищение на S=20% Тангенциальная некрэктомия на S=10%, аутодермопластика на S=10% Активная хирургическая тактика

Использование сетчатых покрытий «Bactigras» Использование плёнок DDB

Трансплантация аллокожи

Вид ран после аутодермопластики и тангенциального очищения

Цель работы: оценить клиническую эффективность и определить показания к началу применения метода CVVH/CVVHDF у детей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточностью

14 пациентов 100% ИВЛ и инотропная поддержка 8 диагностирован тяжелый сепсис 100% СПОН ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV) средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет) Сердечно-сосудистая недостаточность ОРДС Церебральная недостаточность (отек мозга, кома 8 баллов по ШКГ) Гастроинтестинальная недостаточность(парез кишечника, гастростаз) Ренальная дисфункция(олигурия, диурез

14 пациентов 100% ИВЛ и инотропная поддержка 8 диагностирован тяжелый сепсис 100% СПОН ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV) средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет) расстройства КОС, водно-электролитные, метаболические нарушения, отечный синдром, геморрагический синдром, гипотермия.

Интерпретация уровня прокальцитонина ПКТ< 0,5 нг/мл – нет инфекционных осложнений ПКТ< 0,5 нг/мл – нет инфекционных осложнений ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл – «серая зона» ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл – «серая зона» ПКТ> 2 нг/мл – сепсис ПКТ> 2 нг/мл – сепсис ПКТ> 10нг/мл – тяжёлый сепсис – 8 больных ПКТ> 10нг/мл – тяжёлый сепсис – 8 больных

РСТ (ng\ml) до начала ПВВГФ у выживших больных

РСТ до начала ПВВГФ у умерших больных

КЩС, электролиты Прокальциотонин Общий анализ крови Осмоляльность Лабораторный мониторинг биохимический анализ крови: общий белок альбумин, преальбумин мочевина, креатинин, «белки острой фазы»- СРБ) коагулограмма: АЧТВ, коалиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген, тромботест, время свертывания крови по Ли-Уайту)

Показатели мочевины и креатинина до ПВВГФ - Больные

Темп диуреза у выживших больных до ПВВГФ

Темп диуреза у умерших больных до ПВВГФ

RIFLE RIFLE-R (риск) RIFLE-I (дисфункция) RIFLE-I (дисфункция) RIFLE-F (недостаточность) RIFLE-F (недостаточность) RIFLE-L (несостоятельность) RIFLE-L (несостоятельность) ESRDа (тХПН) ESRDа (тХПН)

Инотропная поддержка до начала процедуры у выживших больных (мкг\кг\мин)

Инотропная поддержка до начала процедуры у умерших больных (мкг\кг\мин)

Доступ: бедренная вена Гипокоагуляция: гепарин (5-10ед/кг/час) Замещающий буфер: лактат, бикарбонат Мембрана: полиакрилонитрил, 0.03 – 0.9м 2 Средняя продолжительность процедуры: 163ч Максимальная продолжительность - 14 сут

Скорость потока замещающего раствора мл/кг/час

Особенности нутритивной поддержки у детей термической травмой

Факторы, влияющие на развитие гиперкатаболизма после ожоговой травмы Размер площади ожога Системный сепсис Окружающая t° Перевязки Время закрытия ран Ингаляционные повреждения Т ° тела Уровень активности Эффект питания Хирургические операции M.A.Marano et cjll. In Critical care of burned patient, 1992, p

Зависимость энергетических расходов при ожогах, травме и сепсисе Гиперметаболизм увеличивается линейно при ожогах до 40% площади Сопутствующая политравма увеличивает энергетические расходы Наличие сепсиса значимо увеличивает гиперметаболизм Энергетические потери вследствие политравмы и сепсиса превышают потери только от ожогов DW Hart et coll., Crit.Care.Med., 2002 Гиперметаболизм увеличивается линейно при ожогах до 40% площади Сопутствующая политравма увеличивает энергетические расходы Наличие сепсиса значимо увеличивает гиперметаболизм Энергетические потери вследствие политравмы и сепсиса превышают потери только от ожогов DW Hart et coll., Crit.Care.Med., 2002

РАСЧЕТ КАЛОРАЖА У ДЕТЕЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ Формула Curreri: < 12 мес.: 80 ккал/кг + (30 ккал х % площади) 1-12 лет: 60 ккал/кг + (30-35 ккал х % площади)

Принципы проведения нутритивной поддержки Парентеральное питание Поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием: 1. электролитных растворов (начальные этапы проведения энтерального питания), 2. гидролизованных (полуэлементных) питательных смесей, 3. смесей на основе цельного белка (последние 2-3 месяца)

Цели нутритивной поддержки Дать необходимое количество калорий(формула Карерри), микронутриентов: ккал/день 2,0-2,5 г белка/кг день МикроэлементыВитамины Защитить функцию кишки и предупредить атрофию слизистой кишки: Ранее энтеральное питание

7 (50%) умерли 7 (50%) выжили 2 умерших с преморбидной патологией и паротрофией У части больных не было улучшения после 1 сеанса ПВВГФ У части больных возможно, позднее начало заместительной терапии восстановление сознания стабилизация гемодинамики уменьшение кровоточивости В лабораторных анализах уменьшение лейкоцитоза, СОЭ, ПКТ, повышение гемоглобина, снижение уровня мочевины, уменьшение «острофазных белков», снижение трансаминаз В ранние сроки наблюдалось восстановление выделительной функции почек, стабилизация КОС. уменьшение признаков отечного синдрома

Безопасный интервал между ПВВГФ и некрэктомией: 6 часов Анестезиологическое пособие и оперативное вмешательство без изменений Не отмечено повышенной интраоперационной кровоточивости ПВВГФ и ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой Отсутствие вторичных некрозов Лучшее «прилипание» лоскута к ране «Живые» грануляции Раневое ложе готово к аутодермопластике в более ранние сроки Лучшее «расположение» лоскута Реже вторичные дегенеративные изменения лоскута Реже воспалительные изменения лоскута

Выводы 1. ПВВГФ/ПВВГДФ является эффективным методом лечения в комплексной терапии у детей с тяжелой термической травмой, сопровождающейся развитием СПОН 2. В качестве показаний к проведению метода ПВВГФ/ПВВГДФ на сегодняшний день у детей с тяжелой термической травмой могут быть такие клинические и лабораторные симптомы, как выраженная гипергидратация и олигурия в коплексе с водно-электролитными нарушениями, умеренной азотемией на фоне проявлений СПОН

Выводы 3. Своевременно начатая ПВВГФ/ПВВГДФ позволяет у части крайне тяжелых больных с термической травмой, СПОН, гипергидратацией и нестабильной гемодинамикой в относительно короткий период времени корригировать основные параметры гомеостаза, обеспечить выживание на период восстановления нарушенных функции органов и систем. Процедура обеспечивает возможность постоянного проведения интенсивной терапии; полноценной нутритивной поддержки.