Грипп и вирусная пневмония, клинические особенности В.А. Шестовицкий Красноярский Государственный Медицинский Университет. Городская клиническая больница 20 им. И.С. Берзона

Вирус гриппа А Крупные эпидемии 1 раз в 3 года, захватывающие целые страны; наиболее частая причина клинически выраженного гриппа; тяжелое течение заболевания и высокая смертность во время эпидемий Преодоление межвидового барьера (птичий, свиной грипп)

Вирус гриппа В Эпидемия 1 раз в 5 лет, пандемии реже и менее тяжелое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А Парагрипп (типы 1-3); Аденовирусы Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой

Терминология Термины первичной вирусной, гриппозной, вирус - ассоциированной, вирусно-бактериальной, вторичной бактериальной пневмонии на фоне респираторно-вирусной инфекции, а также термин вирусиндуцированной пневмонии не являются общепринятыми, однако они используется в клинической практике и в современных публикациях чаще всего рассматриваются как синонимы.

Терминология Некоторые отечественные эксперты (А.И. Синопальников и др.) рассматривают вирусные респираторные инфекции как ведущий фактор риска воспаления легких, которые являются своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Вызываемые вирусами патологические изменения в легких эти авторы называть пневмонией не рекомендуют, ориентируясь на существующие различия в морфологии и лечении (2010 г.)

Клинические особенности респираторно-вирусной инфекции Острое начало заболевания (общая слабость, выраженная лихорадка с повышением температуры до 38-40º, сухой непродуктивный кашель, одышка, головная боль, миалгия). Быстрое прогрессирование тяжести состояния (нередко катаральные явления в случаях гриппа А (H1N1) со стороны верхних дыхательных путей мало выражены или могут отсутствовать вовсе). В особо тяжелых случаях возможно развитие жизнеугрожающих осложнений (острое повреждение легких, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность рефрактерная к кислородотерапии).

Клинические особенности вирусной пневмонии Сухой кашель Боль в грудной клетке Прогрессирующая одышка Фоновые симптомы ОРВИ, гриппа Часто отсутствие лейкоцитоза (лейкопения) В особо тяжелых случаях возможно осложнение пневмонией с диффузным альвеолярным поражением в виде тотального геморрагического пропитывания легочной ткани, развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и синдрома полиорганной недостаточности (ПОН)

Клинические особенности вирусно-бактериальной пневмонии Продуктивный кашель Отделение гнойной мокроты Прогрессирующая одышка с акроцианозом Фоновые симптомы вирусной пневмонии В особо тяжелых случаях возможно развитие бактериальной пневмонии, пневмонического сепсиса и септического шока

Тяжёлые формы гриппозной пневмонии А (H1N1) чаще встречаются у лиц «контингента высокого риска» Беременные в третьем-четвертом триместре Женщины в первые две недели послеродового периода Дети моложе пяти лет Лица с сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, болезни сердца, болезни почек, иммунной системы, нервно- мышечные заболевания, ожирение)

Клинические критерии тяжелого течения пневмонии Острая дыхательная недостаточность: Острая дыхательная недостаточность: - ЧДД > 30 в мин - SaO2 < 90% Гипотензия: Гипотензия: - Систолическое АД < 90 мм рт.ст. - Диастолическое АД < 60 мм рт.ст. Двух- или многодолевое поражение Двух- или многодолевое поражение Нарушение сознания Нарушение сознания Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

Лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии Лейкопения (< 4 × 10*9/л) Лейкопения (< 4 × 10*9/л) Гипоксемия (PO2 < 60 мм рт.ст.) Гипоксемия (PO2 < 60 мм рт.ст.) Гемоглобин < 100 г/л Гемоглобин < 100 г/л Гематокрит < 30% Гематокрит < 30% Острая почечная недостаточность: Острая почечная недостаточность: (анурия, креатинин крови > 176,7ммоль/л, (анурия, креатинин крови > 176,7ммоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л, или мочевина крови > 15 ммоль/л) азот мочевины > 7,0 ммоль/л, или мочевина крови > 15 ммоль/л)

Лекарственное лечение респираторно-вирусной инфекции Противовирусные препараты (арбидол, ингаверин, анаферон и др.) Симптоматические комбинированные препараты, включающие парацетамол Рекомендации по лекарственному лечению гриппа А (H1N1) включают раннее назначение ингибиторов нейраминидаз (осельтамивир, занамивир), которые снижают риск развития осложнений и повышают шансы на выживание при тяжелых осложнениях.

Респираторная поддержка Оксигенация через назальный катетер круглосуточно, при недостаточной эффективности – перевод на ИВЛ. Быстрое развитие тяжёлой гипоксемии, рефрактерной к кислородотерапии, наличие пневмонии с угрозой осложнений в виде ОРДС, сепсиса и септического шока диктуют необходимость ранней госпитализации таких пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с обеспечением готовности подключения ИВЛ Основополагающим при принятии решении о переводе больного на ИВЛ является анализ газов артериальной и смешанной крови.

Респираторная поддержка Основным критерием перевода на АИВЛ признано снижение индекса оксигенации крови (респираторный индекс – PaO2/Fio2 < 100) при дыхании 100% кислородом. Оценка повреждения легких до перевода на ИВЛ и эффективность респираторной терапии в динамике проводится по индексу Мюрея. Индекс Мюрея определяется в баллах по параметрам (число пораженных легочных полей, парциальное давление газов крови, респираторный комплаенс)

Патогенетическая терапия вирусиндуцированной пневмонии Гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки под кожу живота (4 раза в сутки по 5 тыс. ЕД) либо инфузаматом, капельно или ежечасовыми внутривенными инъекциями. При такой дозе необходим контроль показателей свертывания (АЧТВ, времени свертывания, если нет АЧТВ) – оно не должно увеличиваться более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, в терапевтических дозировках. При выраженном геморрагическом синдроме, дистресс- синдроме, полиорганной недостаточности переливается свежезамороженная плазма не менее 500 мл в и сутки (при наличии кровотечения в объемах, останавливающих кровотечение). При появлении полиорганной недостаточности проводится плазмаферез (эксфузия до 1 литра в сутки, замещение свежезамороженной плазмой). При сосудистой недостаточности – прессорные амины, стероиды. Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

Инотропная поддержка Алгоритм выбора адренергических средств Сердечный индекс 3,5-4 л/мин/м2 SaO2 > 70% Добутамин (если САД < 70 мм рт.ст. в комбинации с норадреналином или допамином) Допамин или норадреналин Сердечный индекс < 3,5 л/ мин/м2 SaO2 < 70%

Принципы антимикробной химиотерапии Установленный диагноз бактериальной инфекции дыхательных путей является абсолютным показанием к назначению антибиотиков. Антибактериальная терапия должна быть начата сразу после установления диагноза Антибиотик назначается эмпирически. Задержка с введением первой дозы антибиотика при пневмонии на 4-8 часов сопровождается ростом летальности!

Антибиотикотерапия вирусно- бактериальной пневмонии β-лактамы: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), либо цефалоспорины III поколения( цефотаксим, цефтриаксон) + макролиды (азитромицин, кларитромицин) в/в Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в. При стафилококковой инфекции – ванкомицин, линезолид. При крайне тяжелом течении назначаются карбапенемы (тиенам, меронем) в сочетании с респираторными фторхинолонами

Возможности антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей Бета-лактамы Новые ФХ S.pneumoniae H.influenzae K.pneumoniae Атипичные Макролиды Ципро- флоксацин

ФАКТИВ (ГЕМИФЛОКСАЦИН) отечественный антибиотик из группы респираторных (новых) фторхинолонов, удобен для амбулаторной практики

Фактив – альтернативный препарат. Нетяжелая пневмония и осложнение Хронического бронхита у пациентов моложе 65 лет без сопутствующих заболеваний. Фактив - препарат выбора. Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями. … что значит альтернативный препарат…?...

: Фактив – современный антибиотик для современных людей! « » Альтернативный препарат подразумевает под собой право выбора пациента в пользу более безопасного, эффективного и современного препарата, в пользу более короткого курса лечения и более быстрого возвращения к привычному ритму жизни.* * Цитата X Международный конгресс по антимикробной терапии, май 2008, Москва Синопальников Александр Игоревич, заслуженный врач РФ, д.м.н., Главный пульмонолог МО РФ, Вице президент Межрегиональной ассоциации по клинический микробиологии и антимикроброй химиотерапии.

Фактив Безопасный современный фторхинолон Однократный прием один раз в сутки 320 mg Короткий курс терапии – 5-7 дней Резистентность к Фактиву на территории РФ отсутствует

Симптоматическая терапия вирусиндуцированной пневмонии Симптоматическая терапия: при продуктвивном кашле - муколитики (бромгексин, лазолван, флуимуцил), при приступах непродуктивного коклюшеподобного кашля – коделак; терапия сопутствующих заболеваний. Эффект от проводимой терапии наступает обычно не раньше 3-х суток, но в этот период происходит стабилизация состояния больных.

Летальные исходы Причиной летальных исходов при первичной вирусной пневмонии чаще всего является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. При вторичной бактериальной пневмонии, осложняющей грипп или уже возникшую вирусную пневмонию, частой причиной смерти является пневмобактериальный сепсис с развитием септического шока (СШ) и прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН)

Проведен анализ частоты развития, особенностей клинического течения и лечения тяжелых вирусиндуцированных пневмоний, включая эпидемический период (2009 – 2010 гг.) по гриппу А (H1N1) в г. Красноярске. По данным пульмонологического отделения ГКБ20, включая палату интенсивной терапии (ПИТ – 253) и отделение реанимации (ОРИТ - 55) пролечено 308 больных с тяжелой пневмонией, что составило 44,8% от всех госпитализированных больных с пневмонией (687 человек). Тяжелая пневмония на фоне вероятной вирусной инфекции диагностирована у 120 больных (17,5%).

Особенности клинического течения тяжелых пневмоний в эпидемический период по гриппу Пневмонии характеризовались острым началом, быстрым прогрессированием, тяжелым течением и развитием осложнений, преимущественно острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острого респираторного дистресс - синдрома (ОРДС)

Пример формулировки клинического диагноза Грипп А/Н1N1, тяжелое течение. Осложнение: двухсторонняя вирусно- бактериальная пневмония внебольничная, тяжелое течение, сепсис, септический шок (СШ). Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС-IIIст.), синдром полиорганной недостаточности (СПОН).

Пример формулировки развернутого клинического диагноза (из материалов интернет-2010 г.) Высокопатогенный грипп А H1N1/sw-09. Внегоспитальная двусторонняя вирусно- бактериальная пневмония, субтотальная слева, полисегментарная справа, тяжлое течение. Отк лгких. ТЭЛА, молниеносное течение. РДСВ 4 ст. ДН 3ст. Сепсис. Септический шок. Синдром полиорганной недостаточности. Гидроперикард. Гидропневмоторакс слева, Гидроторакс справа. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза: токсическая анемия беременных. Иммунодефецитное состояние. Замершая беременность в сроке 26 недель.

Осложнения и сопутствующая патология ОРДС – 11 (9,1%), умерло 2 (18,1%) СШ – 48 (40%), умерло 16 (33,3%) экссудативный плеврит – 42 (35,0%) абсцедирование – 15 (12,5%). ВИЧ-инфицированность имела место у 34 больных с тяжелой пневмонией (5,38%).

ИВЛ и летальность Общая летальность среди госпитализированных больных с тяжелой пневмонией составила 13,7% (в ОРИТ – 27,2%, в ПИТ – 3,6%). Респираторную поддержку с переводом на аппаратную искусственную вентиляцию легких (АИВЛ) в ОРИТ применили у 26 человек (47,2%). Умерло среди этих больных 15 человек, что составило 57,7%.

Иммуномодулятор с противовирусной активностью ПРОФИЛАКТИКА и ЛЕЧЕНИЕ гриппа и других ОРВИ

профилактика и лечение гриппа и ОРВИ профилактика осложнений и повторных заболеваний реабилитация ослабленных больных 1-3

Эффективен и безопасен для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ различной этиологии обладает иммуномодулирующими и противовирусными свойствами обладает иммуномодулирующими и противовирусными свойствами разрешен к применению без ограничения по заболеваниям и возрасту разрешен к применению без ограничения по заболеваниям и возрасту 1-10

Значительно снижает заболеваемость ОРВИ и гриппом Уменьшает тяжесть и продолжительность основных проявлений заболевания Снижает частоту развития осложнений Хорошо сочетается с отечественной гриппозной вакциной и усиливает эффективность специфической профилактики гриппа 1-11

Схемы приема Лечебная: 1-й день до 8 табл./сут. 2-5 дни 3 табл./сут. Профилактическая: 1 прием в день. Курс дней. Разовая доза и способ приема: 1 таблетка под язык. 1-13