Новые технологии и стандарты неотложной терапии бронхиальной астмы у больных на догоспитальном этапе

Актуальность проблемы Гиподиагностика БА в России Во многих случаях тяжесть БА недооценивается больными и врачами, а степень контроля переоценивается Утяжеление течения современной БА и увеличение числа госпитализаций вследствие неадекватного лечения и прежде всего обострения Отсутствует настороженность в отношении специально выделенных групп риска

Роль СМП Первая инстанция, куда обращаются больные Доля БА составляет 3-5% от общего количества вызовов 10-15% больных госпитализируются Догоспитальная летальность 0,04% от общего количества вызовов

Количество вызовов по поводу обострений БА

Традиционная терапия СМП (ННПОСМП, 2001)

Нормативные документы по лечению бронхиальной астмы Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (2003 г.) Глобальная стратегия по профилактике и лечению БА, ВОЗ (2002 г.) Российская национальная программа по профилактике и лечению БА (1996 г.)

Цель исследования Разработать и внедрить отраслевой Стандарт и Протокол преемственного ведения больных с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

Задачи исследования 1. Оценить распространенность и медико-социальное значение бронхиальной астмы на догоспитальном этапе. 2. Предложить методику повышения образования врачей и фельдшеров СМП и обеспечить технические условия для современной помощи больным с обострением бронхиальной астмы. 3. Установить наиболее оптимальный препарат, дозу и способы введения при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой различной степени тяжести, возраста и сопутствующей патологии. 4. Выявить Ig-E-опосредуемый механизм аллергических реакций, вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам, для назначения соответствующей базисной противовоспалительной и специфической иммунотерапии.

Задачи исследования 5. Создать систему преемственного ведения больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе и оценить её эффективность. 6. Создать Протокол и Стандарт ведения больных с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе.

Научная новизна Создан реестр вызовов СМП по г. Москве и округам РФ по поводу обострения БА. Внедрены образовательные программы для врачей и фельдшеров СМП, а также больных с БА. Создана этапная система по внедрению небулайзерной терапии на СМП с последующей оценкой её эффективности. Впервые создан Стандарт и Протокол ведения больных с БА на догоспитальном этапе.

Общее количество, методы обследования и лечения больных БА Методы обследования и леченияКоличество больных >17 лет 17 лет Астма-школа2742- Анкетирование (по телефону) НБТ* (Iгруппа) в том числе: беродуал (IA группа)1622- вентолин (IБ группа)1175- оптимальная доза беродуала995- оптимальная доза вентолина730- эффективность у пожилых1600- эффективность с сопутствующими ССЗ1579- ТРТ* (II группа) в том числе: эффективность у пожилых1420- эффективность с сопутствующими ССЗ1207-

Этапы исследования Создание реестра вызовов СМП в РФ и выбор центров для исследования Оценка исходной информированности больных БА и сотрудников СМП. Обучение медицинского персонала СМП и больных, оснащение бригад СМП небулайзерами, пикфлуометрами и медицинскими препаратами, необходимыми для исследования I этап II этап

Проведение открытого, контролируемого, многоцентрового исследования и оценка его эффективности III этап Организация, внедрение и оценка эффективности преемственного ведения больных с обострением БА на догоспитальном этапе IV этап Создание отраслевого стандарта и Протокола ведения больных с БА на догоспитальном этапе V этап

Методика НБТ Лечение осуществлялось в зависимости от степени бронхиальной обструкции Ингаляция бронхолитика через небулайзер 5-10 мин. Оценка клинического состояния через 20 мин. Беродуал – 4 мл, вентолин – 5 мг, сальгим – 5 мг препарат разводился на физ. растворе

Методика ТРТ Эуфиллин 2,4% - 10,0 мл в\в Преднизолон 60 – 90 мг или гидрокортизон 125 мг в\в (при наличии гормонозависимости) Оксигенотерапия увлажненным кислородом

Эффективной считалась терапия: При уменьшении одышки, ЧСС, АД При уменьшении возбуждения, нормализации речи Уменьшении количества сухих хрипов в легких Увеличении ПСВ на 60 л\мин (>15%)или до 70% и более от должной (наилучшей) величины для данного больного

Результаты исследования: обучение в астма-школе

Прирост ПСВ, л/мин Частота вызовов СМП * * * Госпитализация *различия достоверны, р

Внедрение современных образовательных программ для больных и врачей повышает эффективность и безопасность лечения, качество жизни больных, снижает количество обращений на СМП и частоту госпитализаций.

Эффективность лечения больных БА старше 17 лет * * * * * р

Клинические показатели у больных старше 17 лет Различия достоверны во всех случаях мм рт ст л\мин

Результаты лечения больных старше 17 лет %

результатНБТТРТ Эффективность93,2%88,4% Побочные эффекты3,4%33,5% Повторные вызовы3,1%6,0% Госпитализация11,5%15,0%

Эффективность и переносимость НБТ беродуалом и вентолином беродуалвентолин эффективность Всего больных93,5%93,1% Легкая степень96,7%95,2% Средняя93,8%92,0% Тяжелая92,4%90,2% ПСВ (л\мин) до лечения123,7±3,1130,1±8,5 ПСВ (л\мин) после лечения228,8±4,5*216,0±6,3* Прирост ПСВ (%)85,066,0

Эффективность НБТ и ТРТ у больных пожилого возраста %

Результаты лечения больных пожилого возраста %

РезультатНБТТРТ Эффективность93,2%88,2% Побочные эффекты4,2%42,8% Повторные вызовы3,6%6,5% Госпитализация12,7%15,6%

Эффективность и переносимость НБТ и ТРТ у больных БА с сопутствующими ССЗ 74,3% больных БА имеют АГ или ИБС 23,2% бесконтрольно (до 20 раз) применяли ДАИ, прежде, чем вызвать СМП 22,2% больных с сопутствующей патологией до вызова СМП самостоятельно применяли 4-5 препаратов одновременно

Результаты лечения больных БА с сопутствующими ССЗ %

Эффективность и переносимость НБТ и ТРТ у больных младше 17 лет %

Результаты лечения больных младше 17 лет %

Результаты анкетирования детей и родителей: Хорошая Плохая 100 % 0% Действие небулайзерной терапии по сравнению с дозированным ингалятором «более быстрое»- 45,9% «более длительное» -39,6% «более эффективное»-60,4%

Результаты внедрения небулайзерной терапии на СМП при лечении БА у детей

Эффективность преемственного ведения больных детей БА 18 пациентов направлены врачами СМП в ОСЗТ для обследования и базисного лечения Наследственность по аллергическим заболеваниям выявлена у 15 пациентов Высокий уровень Ig-E отмечен у 17 пациентов После назначения базисной терапии СМП за 6 мес. вызывали лишь 1 раз к одному ребенку

Оказание медицинской помощи при БА Пациент с БА Скорая помощь Стационар СМП Поликлиника Аллергологическое отделение Аллерголог КДЦ ОСЗТ

Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии Стоимость лечения одного больного *

Выводы 1. Бронхиальная астма является наиболее частым поводом для вызова скорой медицинской помощи в РФ. Её частота составляет примерно 3-4% от всех вызовов СМП и половину от вызовов, обусловленных бронхолегочными заболеваниями и синдромами, требующих экстренной медицинской помощи. 2. Пациенты с обострением БА ориентированные на лечение по СМП (частота вызовов более 5 раз в год) имеют средне тяжелое и тяжелое обострение и сопутствующую сердечно- сосудистую патологию, длительный стаж заболевания, отягощенный аллергоанамнез, неадекватную амбулаторную терапию и низкий семейный доход.

3. Образовательные программы для врачей, фельдшеров СМП и больных БА повышает эффективность и безопасность лечения, улучшает качество жизни пациентов, способствуют снижению в 2-3 раза частоту вызовов СМП и госпитализацию больных. 4. Традиционная терапия обострения БА характеризуется высокой эффективностью только при легкой степени обострения. При средней и тяжелой степени обострения эта терапия, как правило, включающая три и более препаратов вводимых парентерально сопровождается побочными эффектами, малоэффективна, требует частой госпитализации и повторных вызовов СМП, и экономически невыгодна.

5. Новые технологии лечения с использованием неинвазивной небулайзерной терапии, в отличие от традиционной, являются высокоэффективными, безопасными и экономически оправданными способами догоспитальной помощи больным БА. Небулайзерная терапия эффективна у 93,2% больных, способствует уменьшению частоту побочных эффектов по сравнению с традиционной терапией на 30,1%, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов на 3,5% и 2,9% соответственно. При этом расходы на одного больного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении.

6. У детей небулайзерная терапия также обладает большими преимуществами по сравнению с традиционной, за счет высокой эффективности и безопасности, удобства, неинвазивности и безусловного предпочтения детей и их родителей. Небулайзерная терапия в сравнении с традиционной позволяет уменьшить количество повторных вызовов на 22,2%, госпитализаций на 16,3% и обеспечивает значительный фармакоэкономический эффект. 7. При сравнительно одинаковой и высокой эффективности беродуала и вентолина (93,5% и 93,1% соответственно), применение беродуала реже сопровождается побочными эффектами и в большей степени сокращает число госпитализаций и повторных вызовов.

8. Эффективность небулайзерной терапии у больных с сопутствующими сердечно- сосудистыми заболеваниями была выше традиционной (93,0% и 89,0% соответственно) и сопровождалась значительно меньшим количеством побочных эффектов (на 39,5%) и госпитализаций. 9. Часто вызывающие СМП дети с БА должны направляться врачом СМП в специализированный аллергологический центр. Преемственное ведение больных БА детей и подростков сопровождается сокращением числа госпитализаций и повторных вызовов.

10.У детей с БА, часто вызывающих СМП, в результате обследования выявляется IgE- опосредуемый механизм аллергических реакций, вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам, высокий уровень IgE, атопическая форма БА, что требует соответствующей базисной противовоспалительной терапия и аллерген специфической иммунотерапии (АСИТ). Своевременно и правильно подобранная базисная противовоспалительная терапия снижает степень тяжести и частоту обострений БА у детей и подростков.