Трахеостомия или продленная интубация ? PRO Царенко С.В.

Протезирование дыхательных путей Ранняя экстубация Продленная интубация Трахеостомия Экстренная интубация трахеи

Продленная интубация трахеи Достоинства 1. Отсутствие дополнительной операционной травмы 2. Легкость экстубации - возможность быстрого перевода из ОРИТ Всего 2 !!!

Продленная интубация трахеи Общие недостатки 1. Недостаточная санация трахеи 2. Плохая оценка проходимости трубки и проблемы переинтубации (повреждение голосовых связок?) 3. Легкость экстубации (при поворотах в постели, при возбуждении, самоэкстубация) – вероятность гипоксии! В особых клинических ситуациях: 4. Плохой контроль бульбарных нарушений 5. Проблемы при сочетании с лицевой и торакальной травмой 5 !!!

Недостатки разных способов продленной интубация трахеи Назотрахеальная интубация 1. Синуситы 2. Носовые кровотечения 3. Затруднения при ФБС (малый диаметр) 4. Легко смещается (непреднамеренна экстубация!) 5. Нельзя при травме верхней челюсти и «грубых» переломах основания черепа Оротрахеальная интубация 1. Плохой уход за полостью рта 2. Мешает больному в сознании 3. Затрудняет глотание 4. Легко смещается (непреднамеренная однолегочная вентиляция)!) 5. Нельзя при травме нижней челюсти По 5 !!!

Трахеостомия Общие лостоинства Общие: 1. Хорошая санация трахеи 2. Хорошая оценка проходимости трубки и легкость ее замены 3. Редко – вывих трубки 4. Комфортнее для больного 5. Снижение работы дыхания 6. Легче «вернуть» на ИВЛ В особых клинических ситуациях: 7. Хороший контроль бульбарных нарушений (особенно при длительных расстройствах) 8. Удобно при сочетании с лицевой и торакальной травмой 9. Единственная возможность протезирования трахеи при наличии инородного тела 9 !!!

Трахеостомия Недостатки Лишняя операция (повреждение пищевода?) Деканюляция сложнее экстубации Всего 2 !!!

Окочательный счет: трахеостомия или продленная интубация ? КОНЕЧНО - ТРАХЕОСТОМИЯ! Достоинства 9 к 2 Недостатки 2 к 10

Общие проблемы!!! Трахеомаляции Стенозы Повреждения трахеи, пищевода и крупных сосудов Разрешимы ли они?

Наши данные (700 больных в год) 1997 год – отсутствие специального алгоритма профилактики осложнений 2005 год – опыт применения алгоритма в течение 8 лет

Алгоритм профилактики осложнений Строгий контроль давления в манжетах Трахеоскопический контроль состояния трахеи перед деканюляцией Отсроченная деканюляция при наличии трахеомаляции и «козырьков»

Наши данные (700 больных в год) 1997 год – 11 стенозов трахеи (5 постинтубационных, 7 посттрахеостомических), 3 экстренные ретрахеостомии, 3 трахеопищеводных свища, 1 пролежень a. amonima 2005 год – 4 постинтубационных стеноза трахеи

Причина постинтубационных стенозов Высокое давление в манжетах большого объема!!! интубационных трубок во время операции (всего 4-8 часов!)

Это касается только… Нейрореанимации? Экстренной медицины? Травмы? НЕ ТОЛЬКО !!!

Сравним: Ранняя трахеостомия vs Поздняя трахеостомия

ДанныеRodriges, 1990Brook, 2000 Контингент больныхВзрослые (n = 106) Взрослые (n = 90) Дизайн исследованияПросп Рандом Характер заболеванийСочетанная травма Травма Ранняя трахеостомия 7 дней 10 дней Поздняя трахеостомия 8 дней> 10 дней Длительность вентиляции (РT)12 ± 128,3 ± 28,2 (ПT)32 ± 334,4 ± 17,8 Осложнения (РТ)4 (ПТ)4 Проспек тива

ДанныеRodriges, 1990Brook, 2000 Частота пневмоний (РТ)78 (ПТ)96 Частота стенозов трахеи, % (РТ)2 (ПТ)2 Стоимость лечения, тыс. долл. (РТ)87 ± 53 (ПТ)124 ± 54 Проспек тива

Автор, год N ПатологияСроки трахеосто м Результаты в группе ранней трахеостомии Lesnik, Сочетанная травма Ранняя 4 дней Отсроченная > 4 дней Снижение длительности ИВЛ, снижение частоты нозокомиальной пневмонии DAmelio, Черепно- мозговая травма Ранняя 7 дней Отсроченная > 7 дней Снижение длительности ИВЛ, продолжительности госпитализации в ОРИТ и в целом в больнице Ретро спектива

Автор, год N ПатологияСроки трахеосто м Результаты в группе ранней трахеостомии Kluger, Сочетанна я травма Ранняя 3 дней Отсрочен ная > 3 дней Снижение частоты пневмоний Armstrong, Сочетанна я травма Ранняя 6 дней Отсрочен ная > 6 дней Снижение длительности ИВЛ, продолжительности госпитализации в ОРИТ и в целом в больнице, снижение затрат на лечение Teoh, Патология головн ого мозга Ранняя 7 дней Отсрочен ная > 7 дней Снижение длительности ИВЛ, продолжительности эпизодов пневмонии Ретро спектива

Ранняя трахеостомия или продленная интубация трахеи? Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: Меньше дней на ИВЛ и в реанимации Меньше пневмоний Меньше повреждений рта и глотки Ниже частота случайных экстубаций Ниже летальность (30% vs 70%!!!)

Неужели еще есть сомнения? Или какие еще нужны аргументы в пользу трахеостомии….

Какая трахеостомия лучше? Классическая Перкутанная дилатационная (с дилататорами или со специальным зажимом) Коникотомия

Классическая или перкутанная дилатационная трахеостомия ? B.D. Freeman, K. Isabella, N.Lin, T. G. Buchman A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing Percutaneous and Surgical Tracheostomy in Critically Ill Patients Chest 2000;118; p ПДТ выполняется быстрее, при ней меньше кровотечений и местных инфекционных осложнений.

Трахеостомия или коникотомия? B.Francois, M.Clavel, A.Desachy et al. Complications of Tracheostomy Performed in the ICU Subthyroid Tracheostomy vs Surgical Cricothyroidotomy CHEST 2003; 123:151– трахеостомий и 32 коникотомий (при анатомических сложностях и ожирении) !!! При коникотомии не больше осложнений, включая стенозы!???