Дисфункция почек и её профилактика у больных после операций с искусственным кровообращением Дисфункция почек и её профилактика у больных после операций с искусственным кровообращением Левицкая Е. В., Осадчий А. И. Александровская клиническая больница г. Киева, Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, кафедра хирургии 4

Актуальность Частота формирования ОПН после операций с ИК составляет около 30% Частота формирования ОПН после операций с ИК составляет около 30% Летальность среди пациентов с развившейся ОПН достигает 14,5% Летальность среди пациентов с развившейся ОПН достигает 14,5% У 1-5% пациентов с ОПН возникает необходимость в пожизненном проведении гемодиализа У 1-5% пациентов с ОПН возникает необходимость в пожизненном проведении гемодиализа Летальность при ОПН, потребовавшей гемодиализа – 60-83% Летальность при ОПН, потребовавшей гемодиализа – 60-83%

Острое повреждение почек – это внезапное (в течение 48 часов) повышение уровня креатинина сыворотки крови на 26,4 мкмоль/л (0,3 мг/дл) и выше или на 50% и выше от исходного уровня и/или снижение темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов и более. (AKI Network group, 2007 г.)

Классификация острого повреждения почек (acute kidney injury network, 2007 г.) Повышение креатинина Темп диуреза 1-я стадия На 26,4 мкмоль/л и выше или % от исходного Менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч и более 2-я стадия % от исходного Менее 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч и более 3-я стадия Более, чем 300 % от исходного Менее 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч

Факторы, определяющие риск развития ОПП у оперированных с ИК Дооперационное состояние пациента Дооперационное состояние пациента Наличие сопутствующей патологии почек Наличие сопутствующей патологии почек Характер предстоящего оперативного вмешательства Характер предстоящего оперативного вмешательства Длительность и особенность ИК Длительность и особенность ИК Особенность послеоперационного периода Особенность послеоперационного периода

Предоперационные факторы риска развития ОПН Фактор риска % ОПН Исходный уровень креатинина выше 150 мкмоль/л 13,4 Застойная сердечная недостаточность 10,6 Экстренное оперативное вмешательство 9,9 Инсулин-зависимый сахарный диабет 7,9 IV функциональный класс по NYHA 6,9 Возраст старше 75 лет 6,7 Фракция выброса ЛЖ < 30% 5,8 Приём диуретиков 5,2 Хронические обструктивные заболевания лёгких 4,5

Интраоперационные факторы, отрицательно влияющие на функцию почек: Гипоперфузия Гипоперфузия Гипотензия Гипотензия Гемодилюция (Ht

Интраоперационные факторы риска развития ОПН: Фактор риска % ОПН Продолжительность ИК > 180 мин 11,2 Время пережатия аорты > 120 мин 9,2 Операция по поводу клапанной патологии + АКШ 7,5 Гематокрит < 21% 3,5

Факторы, приводящие к ухудшению функции почек в послеоперационном периоде: Синдром малого сердечного выброса Синдром малого сердечного выброса Гиповолемия Гиповолемия Применение нефротоксических средств (антибиотики, ингибиторы АПФ, НПВС) Применение нефротоксических средств (антибиотики, ингибиторы АПФ, НПВС) ССВО ССВО ДВС-синдром ДВС-синдром Септические осложнения Септические осложнения

Лечение ОПН 1. Медикаментозная терапия 2. Эфферентные методы

Точки приложения диуретиков Фуросемид Манит Угнетает реабсорбцию Na и Cl в восходящем колене петли Генле и дистальном извитом канальце. Стимулирует диурез и натрийурез Увеличивает почечный кровоток. Вызывает перераспределение кровотока в пользу коры почек. Осмотический диуретик, действующий на проксимальный извитой каналец и нисходящее колено петли Генле, ограничивает реабсорбцию воды в почках. Увеличивает почечный кровоток, повышая осмотическое давление плазмы. Является ингибитором свободных радикалов.

Цель работы: Сравнить эффективность различных схем назначения препаратов, стимулирующих диурез, для лечения и профилактики почечной дисфункции у пациентов, оперированных с ИК. Сравнить эффективность различных схем назначения препаратов, стимулирующих диурез, для лечения и профилактики почечной дисфункции у пациентов, оперированных с ИК.

47 пациентов, оперированных по поводу пороков сердца и имеющих почечную дисфункцию в послеоперационном периоде. Группа А (n=20) фуросемид 2 мг/кг болюсно каждые 3-4 часа Группа В (n=27) маннит 0,5 г/кг + фуросемид 1 мг/кг болюсно с последующей инфузией фуросемида 0,5 мг/кг/ч

Периоперационные данные о пациентах Группа А (n=20) Группа В (n=27) Средний возраст (годы) 59,2±4,7 60,4±5,5 Женский пол 60%38,5% Исходный уровень креатинина, мкмоль/л 129±34 135±26 Наличие ХОЗЛ 40%34,6% Продолжительность ИК, мин 167±34 154±25 Время пережатия аорты, мин 84±12 79 ±8 Гематокрит во время перфузии, % 25,923,3

Результаты лечения почечной дисфункции у пациентов обеих групп Данные по группам статистически достоверны p

Темп диуреза в группах

Продолжительность лечения диуретиками до увеличения темпа диуреза свыше 1 мл/кг/ч

Динамика уровня креатинина

Выводы: Раннее назначение комбинации маннита и фуросемида оказалось эффективным при почечной дисфункции после операций с ИК у всех пациентов группы В. Раннее назначение комбинации маннита и фуросемида оказалось эффективным при почечной дисфункции после операций с ИК у всех пациентов группы В. Использование сочетанного применения диуретиков разных групп позволило снизить длительность терапии возникшей почечной дисфункции более, чем в 2,5 раза. Использование сочетанного применения диуретиков разных групп позволило снизить длительность терапии возникшей почечной дисфункции более, чем в 2,5 раза. Введение в схему лечения маннита и инфузии салуретиков способствовало более быстрому снижению уровня креатинина до нормы и препятствовало формированию тяжелой формы дисфункции почек в послеоперационном периоде. Введение в схему лечения маннита и инфузии салуретиков способствовало более быстрому снижению уровня креатинина до нормы и препятствовало формированию тяжелой формы дисфункции почек в послеоперационном периоде.