повышения эффективности терапии пациентов или как повысить комплаентность Петрова М.М.

ПОНИМАНИЯ ПОМОЩИ: А. НЕ БОЛЬНО Б. БЫСТРО В. НАДОЛГО Г. НЕ ОЧЕНЬ ДОРОГО

Степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача КОМПЛАЕНТНОСТЬ мои рекомендации Вы должны выполнять добровольно

Приверженность к лечению – важнейшая медико-социальная проблема Приверженность к приему препаратов и cмертность в исследовании CHARM Granger et al, Lancet, 2005; 366:2005 Кандесартан и приверженность 80% Плацебо и приверженность 80% Пропорция выживших (%) Хорошая приверженность Плохая приверженность Пл (+) Кан (-)

Когда больные менее всего привержены к приему лекарств? Когда «не болит» Когда не чувствуется быстрого (мгновенного) эффекта ….. Артериальная гипертония Гиперлипидемия

*Только пероральные сахароснижающие препараты Артериальная гипертензия Дислипидемия Сахарный диабет* 12-мес. удержание 1 61,8 65,6 62,3% 12-мес. приверженность % 1 Benedict et al. J Hypertens 2006;24 (Suppl 4):S140; 2 Cramer et al. Value Health Suppl 2006;9:A364 Приверженность и удержание на терапии существенно уменьшаются через 12 мес. лечения Поиск по литературе (2000–2005) исследований, в которых были представлены данные по приверженности и/или удержанию в измеримом виде (n=139 исследований) В 68% исследований, в которых были представлены данные по «жестким конечным точкам» показано улучшение клинических исходов при лучшей приверженности/удержании на терапии (n=41) 2

Улучшение приверженности приводит к снижению расходов на лечение стоимость ($, тысяч) * * * * * p

ЭПОХА – АГ: исследование в репрезентативной выборке (дома) % 76,5% - не привержены ЭПОХА-АГ. Кардиология 2004, 11, субъектов европейской части РФ респондентов 23,5%

Комплаенс это ПРОБЛЕМА 33% пациентов в США не выполняют предписания врача и не следуют его рекомендациям Source: Harris Interactive, 2005

Каковы причины некомплаенса? National Council on Patient Information and Education Source: PharmExecutive , % - забывают 36% - говорят, что симптомы заболевания сами проходят 35% - хотят сэкономить деньги 28% - боятся побочных эффектов 25% - говорят, что лекарства ограничивают их деятельность 33% - не верят, что лекарства эффективны 31% - говорят, что они не думали, что лекарства им так необходимы

60% пациентов не могут вспомнить и сказать, что конкретно им рекомендовал врач National Council on Patient Information and Education Source: PharmExecutive , Через 1 час после посещения врача КОМПЛАЕНС и КОММУНИКАЦИЯ

Приверженность и постоянство антигипертензивной терапии: роль пациента, врача и социально-экономических факторов Больной Врач Кто платит? Лекарство

Демографич еские причины Связанные с препаратом и схемой лечения Связанные с заболеванием Связанные с пациентом Связанные с взаимодействием пациент-врач Наличие и тяжесть симптомов Стабильность симптомов Обстоятельства при визите Диалог Время визита Отношение врача к больному и его болезни Адекватность информации Кратность визитов Факторы, определяющие приверженность к лечению Артериальная гипертензия, 2004, 3, Число таблеток Кратность приема Размер и вкус табл. Упаковка Длительность леч. СтоимостьСложность Побочные эффекты ПолВозрастОбразованиеДоходыРасаМентальность Понимание болезни и ее последствий Принятие угрозы здоровью Понимание выгоды лечения Мотивация больного и семьи Участие больного в решении

Демографич еские причины Связанные с препаратом и схемой лечения Связанные с заболеванием Связанные с пациентом Связанные с взаимодействием пациент-врач ПолВозрастОбразованиеДоходыРаса Наличие и тяжесть симптомов Стабильность симптомов Понимание болезни и ее последствий Принятие угрозы здоровью Понимание выгоды лечения Мотивация больного и семьи Участие больного в решении Обстоятельства при визите Диалог Время визита Отношение врача к больному и его болезни Адекватность информации Кратность визитов Факторы, определяющие приверженность к лечению Артериальная гипертензия, 2004, 3, Таблетки эффективностьэффективность числочисло Кратность приемаКратность приема Размер и вкус табл.Размер и вкус табл. УпаковкаУпаковка Длительность леч.Длительность леч. стоимостьстоимость СложностьСложность Побочные эффектыПобочные эффекты

Формула высокой приверженности: min таблеток max эффекта Высокаяприверженность =

Демографические причины Причины, связанные со схемой лечения и препаратом Причины, связанные с болезнью Причины, связанные с пациентом Причины, связанные с взаимодействием врач-пациент

Болезнь: Многообразие этиологии и сложность патогенеза многих заболеваний

Болезнь: Индивидуальные особенности саморегуляции. Частично необратимые изменения в органах -мишенях

Демографические причины Причины, связанные со схемой лечения и препаратом Причины, связанные с болезнью Причины, связанные с пациентом Причины, связанные с взаимодействием врач-пациент

Время суток Дата (день/мес) /324/37/421/45/519/526/5 Waeber B. et al, J Hypertens 1994 Больной с АГ в Германии

/ /326/3 22/3 18/3 14/3 10/3 6/3 Waeber B. et al, J Hypertens 1994 Больной с АГ во Франции Время суток Дата (день/мес)

2/530/526/5 22/5 18/5 14/5 10/5 6/ Waeber B. et al, J Hypertens 1994 Больной с АГ в Италии Время суток Дата (день/мес)

2/530/526/5 22/5 18/5 14/5 10/5 6/ Больной с АГ в России Время суток Дата (день/мес) ?!!

Больной: Попытки самолечения, переоценка «народных» средств Слепая вера в знахарей и шарлатанов Неверие во врача и возможности научной медицины

…Лекарства дорогих мы не употребляем, потому что человек простой ежели помрет, то и так помрет, ежели выздоровеет, то и так выздоровеет… Н.В.Гоголь. Мертвые души. из-во Литература, Москва г. Виноват сам больной! «И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять» М. Сервантес

Доверие больного к врачу – основа успеха лечения

Недостаток времени, диагностических и лечебных ресурсов при оказании помощи больным Слабость экономических и моральных стимулов к работе и саморазвитию Слепая вера в утверждения авторитетов Врач:

Демографические причины Причины, связанные со схемой лечения и препаратом Причины, связанные с болезнью Причины, связанные с пациентом Причины, связанные с взаимодействием врач-пациент

…Врачи виноваты! Назначают чёрт и что… Химия одна… и что подороже… …Больные сами виноваты! Не пьют моих лекарств…

Профессиональные качества Умение проявлять эмпатию

Как улучшить приверженность к лечению? 1. Информируйте пациента о риске АГ и о пользе эффективного лечения 2. Обеспечьте пациента понятными письменными и устными инструкциями о процессе лечения 3. Адаптируйте режим лечения к образу жизни пациента и его потребностям 4. По возможности упростите схему лечения пациента, уменьшив количество ежедневно принимаемых препаратов 5. Ознакомьте семью пациентов с информацией относительно заболевания и планов дальнейшего лечения 6. Научите пациента самостоятельно измерять АД в домашних условиях 7. Обратите внимание на побочные эффекты 8. Обеспечьте надежную систему поддержки и выбор доступных по цене препаратов

Снижение АД на 5 мм.рт.ст. снижает риск ОНМК на 32% Снижение АД на 7,5 мм.рт.ст. снижает риск ОНМК на 46% Снижение АД на 10 мм.рт.ст. снижает риск ОНМК на 56% АД мм.рт.ст. Риск ОНМК Высокий риск ОНМКСредний риск ОНМК Уровень АД и Профилактика Инсульта

Как улучшить приверженность к лечению? 1. Информируйте пациента о риске АГ и о пользе эффективного лечения 2. Обеспечьте пациента понятными письменными и устными инструкциями о процессе лечения 3. Адаптируйте режим лечения к образу жизни пациента и его потребностям 4. По возможности упростите схему лечения пациента, уменьшив количество ежедневно принимаемых препаратов 5. Ознакомьте семью пациентов с информацией относительно заболевания и планов дальнейшего лечения 6. Научите пациента самостоятельно измерять АД в домашних условиях 7. Обратите внимание на побочные эффекты 8. Обеспечьте надежную систему поддержки и выбор доступных по цене препаратов

Как улучшить приверженность к лечению? 1. Информируйте пациента о риске АГ и о пользе эффективного лечения 2. Обеспечьте пациента понятными письменными и устными инструкциями о процессе лечения 3. Адаптируйте режим лечения к образу жизни пациента и его потребностям 4. По возможности упростите схему лечения пациента, уменьшив количество ежедневно принимаемых препаратов 5. Ознакомьте семью пациентов с информацией относительно заболевания и планов дальнейшего лечения 6. Научите пациента самостоятельно измерять АД в домашних условиях 7. Обратите внимание на побочные эффекты 8. Обеспечьте надежную систему поддержки и выбор доступных по цене препаратов

Метод СКАД – существенно повышает приверженность к длительному лечению больных АГ в амбулаторных условиях, что в конечном итоге способствует повышению эффективности лечения и предупреждению грозных осложнений гипертонии! Европейские рекомендации по мониторированию АД на дому (2008) Рекомендации экспертов США по мониторированию АД на дому (2008)

«…домашнее измерение АД помогает улучшить контроль АГ и избежать необоснованного назначения лекарственной терапии. Учитывая низкую стоимость и высокую информативность СКАД при лечении больных АГ, измерение АД в домашних условиях способно значительно снизить затраты на лечение при повышении его эффективности.» Л.Г. Ратова, И.Е. Чазова Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова

Всемирная Лига Гипертонии рекомендует регулярно контролировать АД клинически апробированными приборами. Компания OMRON много лет является официальным партнером Всемирной Лиги Гипертонии. Алгоритмы измерения во всех тонометрах OMRON клинически апробированы по международным протоколам 1 IP – International Protocol – модифицированный протокол, сменивший в 2001г протокол BHS 3 BHS – British Hypertension Society- Британское общество Гипертонии (утвержден в 1990г), является одним из подразделений EHS (Европейского общества гипертонии) 2 AAMI - Association for the Advanced of Medical Instrumentation-Американская ассоциация прогрессивного использования медицинского оборудования (утвержден 1987г) Prufsiegel – протокол Германской лиги Гипертонии

Некоторые врачи скептически относятся к домашним электронным тонометрам Но при этом в отделениях реанимации и БИТ стоят прикроватные мониторы, которые также используют осциллометрический метод измерения ?!

Уникальные системы борьбы с субъективными результатами измерения в тонометрах OMRON Технология интеллектуального измерения Intellisense (Интеллисенс) Веерообразная манжета (равномерно распределяющая давление) Индикатор правильной фиксации манжеты Индикатор движения пациента во время измерения Индикатор правильного расположения руки относительно сердца Индикатор нарушения ритма

Эффективная коммуникация врач-пациент – основа КОМПЛАЕНСА Основной постулат… НЕКОМПЛАЕНС- Проблема коммуникации

ДОБРОСОВЕСТНЫЙ Точность, склонность к анализу, критичность, наблюдательность, замкнутость ДОМИНИРУЮЩИЙ Авторитарность, предприимчивость, целенаправленность, деловитость СТОЙКИЙ Твердость, убежденность, уверенность, восприимчивость, надежность ИНИЦИАТИВНЫЙ Общительность, открытость, интеллигентность, способность очаровывать, креативность СинийАналитикКрасныйДирективный ЗеленыйДружелюбный ЖелтыйЭкспрессивный Основные поведенческие типы

Характеристика поведения Директивный «Босс» Поведение: убедительное, мужественное Дружелюбный «Застенчивый, ориентированный на людей» Поведение базируется на демонстрации тепла, чувств, сердечности Аналитик «Судья» Поведение: сохраняет дистанцию, нейтральное Экспрессивный «Новатор, непредсказуемый» Поведение: хаотичное, любит новшества и инновации

Основные ценности Аналитик Принципы Обдумывание Директивный Решения Действия Дружелюбный Чувства Отношения Озабочен стабильным отношением к себе Экспрессивный Интуиция Мечты Хочет вызвать положительные эмоции

Типы голосов разных социальных типов Тип голоса % в популяцииКоличество контактов, необходимых для принятия решения __ __ _ 15%1-2 15%2-3 35%4-5 _ _ _ _ 35%5-7 Директивный Экспрессивный Дружелюбный Аналитик

Алгоритм коммуникации врача с ДРУЖЕЛЮБНЫМ пациентом Избегайте «малоэмоциональной » и авторитарной манеры назначения терапии При разговоре старайтесь ссылаться на большой положительный Ваш личный опыт, опыт Ваших коллег и тех пациентов, которые уже применяют тот или иной препарат Во время приема пациента убедить его не только в положительном конечном результате лечения, но и демонстрировать теплые межличностные отношения Дайте понять, что Вы его слышите, понимаете Обсудите опасения относительно предстоящей терапии

Алгоритм коммуникации врача с ЭКСПРЕССИВНЫМ пациентом Избегайте «малоэмоциональной » и авторитарной манеры назначения терапии Ваши предложения должны быть ярко, эмоционально окрашены(Восходящая звезда,новая технология) Старайтесь избегать длинных логических объяснений Данная категория пациентов особо ценит во враче новаторский и творческий подход в терапии Обсудите опасения относительно предстоящей терапии В разговоре целесообразно использовать различные шутки или некоторые смешные ситуации

Я Вам назначаю новейшее гипотензивное средство ПРЕСТАНС Принимая ПРЕСТАНС по 1 таблетке в день Вы : Забудете о своих жалобах на головную боль, слабость, утомляемость, забывчивость. Ваше настроение улучшится, утраченные силы восстановятся, вернется Ваш интерес к жизни, повысится Ваша работоспособность, вернется Ваша профессиональная результативность. В командировках Вы будете чувствовать себя уверенно, т.к. Вы будете защищены от мозговых и сердечно- сосудистых катастроф. Как можно донести ценность лечения до ЭКСПРЕССИВНОГО пациента…

Алгоритм коммуникации врача с ДИРЕКТИВНЫМ пациентом 1.Постарайтесь представить схему приема препарата персональным и эксклюзивным образом (Только для Вас…, Исключительно в данном Вашем случае… и.т.д.) 2.Будь кратки и лаконичны. Избегайте излишних эмоций и пустых разговоров ни о чем. Аргументы должны быть убедительными и короткими 3.Ваши рекомендации должны содержать конкретные выгоды для пациента и конкретный результат и эффект лечения 4.Рекомендуется неэмоциональная (авторитарная) манера назначения

Уважаемый Иван Иванович, учитывая Ваше заболевание, Вам жизненно необходим препарат, который не только улучшит Ваше самочувствие, но и благоприятно повлияет на цифры артериального давления. Принимая однократно КОРДИНОРМ дозе 5-10 мг в день, Вы не только быстро справитесь с приступами стенокардии, но и повысите эффективность лечения Вашей гипертонической болезни. Как можно донести ценность лечения до ДИРЕКТИВНОГО пациента…

Кординорм качественный бисопролол из Германии увеличивает выживаемость больных с ИБС эффективен у пациентов с АГ независимо от возраста лучшая переносимость - сбалансированный двойной путь выведения - не влияет на углеводный и липидный обмен - не оказывает ангиоспастического влияния на артерии - не изменяет сопротивление дыхательных путей даже в максимальной дозе улучшает сексуальную функцию у мужчин таблетки в форме бабочки, удобные для деления и подбора дозы

Кординорм – качественный бисопролол Время, часы n= Концентрация, пг/мл Кординорм Оригинальный бисопролол

Кординорм: сбалансированный двойной путь выведения

Бисопролол не ухудшает бронхиальную проходимость даже в максимальной дозе – 0.4 – 0.8 Сопротивление дыхательных путей (см H 2 O л/сек) Плацебо Бисопролол 10 мг20 мг100 мг Атенолол n = 12 ± SEMx Chatterjee SS. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 74–77 через 2 часа после приема

Кординорм улучшает некоторые параметры сексуальной функции у мужчин мужчины лет мужчины с впервые выявленной АГ мужчины уже принимающие АГ-препараты нет существенного влияния на сексуальную активность статистически значимой разницы в -стойкости эрекции - продолжительности эрекции - сексуальном желании - удовлетворенности сексуальной функцией - удовлетворенности собственной сексуальностью не обнаружено достоверное увеличение частоты утренних эрекций и частоты половых актов с оргазмом зарегистрированы более высокие достоверные значения -стойкости и продолжительности эрекции во время полового акта -удовлетворенности сексуальной функцией - удовлетворенности собственной половой жизнью

Бисопролол не ухудшает периферическое кровообращение van de Ven L et al. VASA 1994; 23,4: 357– Лизиноприл 20мг сосудистое сопротивление (мм Hg/мл/100 мл) Бисопролол 10мг исходно после упражненияпосле окклюзиив покое n = 11; 17 ног 1 месяц терапии метод венозной окклюзионной плетизмографии пациенты с АГ и сопутствующей перемежающейся хромотой

Бисопролол не влияет на углеводный обмен при сопутствующем СД II типа A: исходный уровеньB: бисопролол C: плацебо ABCABC (p C–B >0.05) глюкоза (мг/дл) HbA 1 (%) (p C–B >0.05) n = 20 ± SEM x Janka HU et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 96–99 через 2 недели

Кординорм бисопролол Показания начальная доза, мг/сут поддерживающая доза, мг/сут максимальная доза, мг/сут АГ ИБС 2,5– высокоселективный бета1-адреноблокатор для лечения АГ и ИБС германского производства по доступной цене Инструкция по медицинскому применению препарата

Алгоритм коммуникации врача с пациентом АНАЛИТИКОМ Во время разговора обязательно нужны факты с точными данными (по схеме приема, дозировки, длительности терапии и т.д.) Необходима «логическая» цепочка, подробные объяснения, почему нужен именно этот препарат. Без нее пациент никогда не будет точно следовать Вашим назначениям При непосредственном контакте старайтесь открыто не демонстрировать свои эмоции. Излишнее «давление» на такого пациента не рекомендуется Будьте точны и сдержанны Можно использовать технику «загибания» пальцев

Уважаемый Олег Николаевич, учитывая Ваше постинсультное состояние, Вам необходим высокоэффективный вазоактивный препарат с широким профилем безопасности. Поэтому, именно АКТОВЕГИН по две таблетки 3 раза в день (принимая независимо от приема пищи) в течение месяца, восстановит кровоснабжение в головном мозге, снизит риски образования тромбов и значительно улучшит Ваше самочувствие: исчезнут головокружения, головные боли, улучшится память, внимание, способность к запоминанию, нормализуется сон. Ваш привычный образ жизни изменится в лучшую сторону. АКТОВЕГИН прекрасно переносится, не влияет на уровень АД и не требует коррекции Вашей антигипертензивной терапии. Как можно донести ценность лечения до пациента АНАЛИТИКА…

Простые истины Люди предпочитают иметь дело с теми, кто им нравится Уметь взглянуть на ситуацию глазами пациента Уметь взглянуть на ситуацию глазами пациента Уметь переключать собственное восприятие на нужный психологический канал Уметь переключать собственное восприятие на нужный психологический канал Если мы сможем предчувствовать поведение пациента, мы сможем изменить свое поведение, чтобы стать более совместимым с ним Обращайтесь с людьми так, как вы бы хотели, чтобы обращались с вами Поступайте так, как хотелось бы им

«Заработная плата – мерило уважения, с которым общество относится к данной профессии» Джонни Тиллмон

Если каждый делает добро в пределах своих возможностей, возможности добра становятся беспредельными Фазиль Искандер