Нейрофармакологические и психотропные свойства АЭП при лечении эпилепсии \ В.В. Калинин Московский НИИ психиатрии Росздрава

Психические расстройства у больных эпилепсией (%) Esquirol - (psychiatrist, 1838) – 80% Morel - (psychiatrist, 1857) – 100% Herpin - (neurologist, 1852) – 2,5% Reynolds - (neurologist, 1861) – 18% Gowers - (neurologist, 1881) – 7% Kraepelin- (psychiatrist, 1923) - 90%

Психические расстройства у больных эпилепсией 1. Аффективные расстройства (депрессия, тревожные расстройства) 2. Психические расстройства в рамках припадков при височной эпилепсии 3. Мнестико-интеллектуальный дефект (когнитивные нарушения) 4. Особое изменение личности 5. Эпилептические психозы

Аффективные расстройства при эпилепсии и в общей популяции Эпилепсия Общая популяция Большая депрессия 30-50% 6 – 7% Мания 20% 4% Паническое расстройство 21% 1- 2%

Депрессия и эпилепсия У больных эпилепсией депрессия в анамнезе встречается в 3,7 - 6 раз чаще, чем у контрольных лиц (Forsgren & Nystrom, 1990; Hesdorffer, 2000 )

Эпилепсия: когнитивные нарушения и депрессия 1. У 50% больных эпилепсией установлена несостоятельность исполнительские функции, что связывают с нарушением лобных долей 2. Подобная несостоятельность исполнительских функций отмечена и при депрессиях, что также связывается с нарушением функций лобных доле 3. Очевидно, что депрессия и когнитивные нарушения при эпилепсии имеют общие нейропсихологические механизмы Kalinin, 2007

Интеллектуальное снижение и депрессия при эпилепсии 1. Между ними имеются статистически верифицированные связи 2. У женщин: R= 0,50 (p=0,00001) 3. У мужчин: R=0,28 (p=0,025 ) 4. Существует тенденция к значимому различию между коэффициентами корреляции (p=0,08) Вывод : примерно в ¼ случаев у женщин возможна ошибочная диагностика депрессии при интеллектуальном снижении и наоборот

Серотонин и эпилепсия 1. Подавление содержания серотонина в эксперименте на животных приводит к нарушению нейрогенеза в гиппокампе. 2. Применение СИОЗС способствует росту концентрации серотонина и нейрогенезу в гиппокампе 3. Улучшение нейрогенеза у больных эпилепсией нормализует объем гиппокампа 4. Серотонинергические механизмы являются общим звеном между эпилепсией, депрессией и суицидальностью Chugani H. T., Chugani D.C, 2005

Нейробиологические факторы риска депрессии при эпилепсии 1.Депрессия чаще возникает при наличии левостороннего эпилептического фокуса в височной доле (Blumer, Altschuler,1998). 2.Больные эпилепсией со сложными парциальными припадками и депрессией характеризуются вовлечением в патологический процесс фронтальных отделов мозга (Hermann et al., 1988). 3.Сочетание левостороннего височного фокуса и одновременного нарушения функций фронтальных отделов при СПП является необходимым условием для возникновения депрессии ( Schmitz et al., 1997).

Латерализация фокуса и интериктальное расстройство Расстройство Левый висок Правый висок Аффективное расстройство 6 9 Тревожное расстройство Χ2=4,04 р=0,045 Т.М.Ф. р=0,045; О.R.= 3,3

Латерализация фокуса и характер расстройства (II) 1) При левостороннем фокусе преимущественно возникает органическое тревожное расстройство (ОТР) 2) При правостороннем фокусе – органическое аффективное расстройство (ОАР) 3) Вероятность развития ОТР при левостороннем фокусе в 3 раза выше вероятности развития ОАР

Латерализация фокуса и характер расстройства (III) 1) При правостороннем фокусе возникает более монолитный депрессивный синдром 2) При левостороннем фокусе возникает более сложный и гетерогенный тревожно-депрессивный синдром Altshuler L. et al.,1990; Devinsky O. & DEsposito M., 2004

Корреляты депрессии при левом и правом фокусе Левосторонний фокус: Соматизация r= 0,39 σ 2 = 0,15 Тревога r= 0,61 σ 2 = 0,37 Правосторонний фокус: Соматизация r= 0,77 σ 2 = 0,59 p= 0,03 Тревога r= 0,84 σ 2 = 0,71 p= 0,058

Зависимость депрессии от других признаков SCL-90 (выводы) 1. Депрессия встречается как при левосторонних, так и правосторонних фокусах 2. При правосторонних фокусах депрессия положительно связана с обсессиями, социальной изоляцией, тревогой и отрицательно с психотицизмом 3. При левосторонних фокусах депрессия положительно связана с обсессиями и социальной изоляцией, но не связана с тревогой. Имеется отрицательная связь с параноидными переживаниями.

Корреляты психопатологической симптоматики и сторона фокуса 1. Депрессия с тревогой имеют более тесные связи при правостороннем фокусе 2. Аффективная и тревожная симптоматика при правостороннем фокусе образуют более монолитный синдром, чем при левостороннем фокусе 3. Данная симптоматика более разобщена при левостороннем фокусе

Суициды при эпилепсии в аспекте полового диморфизма Риск суицидов при эпилепсии повышается при наличии мнестико-интеллектуального дефекта и органического аффективного расстройства. Сопутствующее органическое аффективное расстройство в большей мере повышает риск суицидов у женщин (31:1), чем у мужчин (15:1). Мнестико-интеллектуальный дефект в большей мере повышает риск суицидов у мужчин (7:1), чем у женщин (4,5:1). Суициды в будущем будут преимущественно предопределяться мнестико- интеллектуальным дефектом.

АЭП, не эффективные при аффективных расстройствах 1. Фенобарбитал – экзацербация депрессии 2. Баклофен – экзацербация депрессии 3. Вигабатрин – экзацербация депрессии 4. Габапентин – не устраняет манию 5. Тиагабин – не устраняет манию и не стабилизирует настроение 6. Этосуксимид – форсированная нормализация (психоз)

Спектр психотропных эффектов антиконвульсантов (1) Препарат Мания ДепрессияПрофилак- тика ВЛП ГБП - (+) ? ТГБ - ? ? ПРМ ( ) ФНТ (+) КБЗ +++ +

Спектр психотропных эффектов антиконвульсантов (2) Препарат Мания ДепрессияПрофилак- тика ОКБ +++ (+) (+++) ЛМТ +? +++ ЗНЗ (+) ? ? ТПМ (++) (-) (++) ФБМ ? ? ? ЛВТ ? ? ?

Механизм действия некоторых АЭП АЭПNa+ГАМКГлютаматСеротонин КБЗ ОКБ ВЛП ЛМТ ТПМ ЛВТ ФНБ

Два типа психотропных эффектов АЭП ГАМК-ергический Седативный, антиманиакальный Успокаивает возбужденных больных, Ухудшает состояние заторможенных больных Барбитураты, Бензодиазепины, Вальпроаты, Габапентин, Тиагабин, Вигабатрин Антиглютаматергический Активирующий, анксиогенный, антидепрессивный Улучшает состояние заторможенных больных, ухудшает состояние возбуждения Фельбамат Ламотриджин Топирамат Ketter et al.,1999

АЭП: влияние на когнитивные функции, настроение и суицидальность АЭПКогнитивные функции НастроениеСуицидально сть ФНБ ФНТ КБЗ ОКБ ВЛП ЛМТ ТПМ ? ? ? ЛВТ ? ? ?

Влияние ТПМ на симптоматику SCL-90

Влияние ТПМ на симптоматику SCL-90 (2) За 6 недель терапии ТПМ произошло снижение всей психопатологической симптоматики Статистически значимое снижение было установлено для Обсессий Тенденций к изоляции Агрессивности N.B.: можно говорить о своеобразном антиагрессивном, антифобическом и антидепрессивном эффекте ТПМ

Влияние АЭП на когнитивные процессы

–Длительная терапия ТПМ сопровождается более высокими показателями интеллекта, укорочением латентностей ответов в WCST и улучшением исполнительских функций по сравнению с ФНБ. –Показатели речевой беглости при терапии ТПМ снижаются.

ЛМТ, ФНБ и WCST (1) P=0,022 P=0,014

ЛМТ, ФНБ и WCST (2) P=0,006 P=0,005

ЛМТ, ФНБ и вербальная беглость P=0,014

Впервые назначенные АЭП и MMSE P=0,025 P=0,039