МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Учебное пособие. Лекция Зав.каф., проф., д.м.н. Голуб И.Е. Доц., к.м.н. Сорокина Л.В. Асс., к.м.н. Нетесин Е.С. Иркутск, 2011 г.. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Впервые спинальная анестезия описана Впервые спинальная анестезия описана в 1899 году Августом Биром Бир Август один из основоположников немецкой хирургии. Изучал медицину в Берлине, Лейпциге, Киле. В Киле работал у известного хирурга Ф. Эсмарха. Основные работы по проблеме костного туберкулёза, гиперемии как лечебному методу при инфекционных процессах; исследования по регенерации тканей. Бир ввёл оригинальную методику костнопластических ампутаций с созданием опорной культи; впервые опубликовал (1901) метод спинномозговой анестезии, развил учение о венозной анестезии (1909) и о воспалении.

Определение: Спинномозговая анестезия – метод центральной нейроаксиальной анестезии, заключающейся во введении местного анестетика в субарахноидальное пространство. Спинномозговая анестезия – метод центральной нейроаксиальной анестезии, заключающейся во введении местного анестетика в субарахноидальное пространство.

История метода: Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена А. Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена А. Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения.

Анатомия… Позвоночный канал проходит от большого затылочного отверстия до крестцовой щели, но при этом субарахноидальное пространство обычно заканчивается на уровне второго крестцового позвонка! Позвоночный канал проходит от большого затылочного отверстия до крестцовой щели, но при этом субарахноидальное пространство обычно заканчивается на уровне второго крестцового позвонка!

Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков с прилегающими к ним крестцом и копчиком. Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков с прилегающими к ним крестцом и копчиком. Он имеет несколько клинически значимых изгибов. Наибольшие изгибы кпереди (лордоз) расположены на уровнях С5 и L4-5, кзади – на уровнях Th5 и S5. Эти анатомические особенности в совокупности с баричностью местных анестетиков играют важную роль в сегментарном распределении уровня спинального блока. Он имеет несколько клинически значимых изгибов. Наибольшие изгибы кпереди (лордоз) расположены на уровнях С5 и L4-5, кзади – на уровнях Th5 и S5. Эти анатомические особенности в совокупности с баричностью местных анестетиков играют важную роль в сегментарном распределении уровня спинального блока. Прилегающие друг к другу тела позвонков разделены межпозвонковыми дисками. Прилегающие друг к другу тела позвонков разделены межпозвонковыми дисками. По передней поверхности тел позвонков от черепа до крестца проходит передняя продольная связка, которая жестко фиксирована к межпозвонковым дискам и краям тел позвонков. Задняя продольная связка соединяет задние поверхности тел позвонков и образует переднюю стенку позвоночного канала. Пластины позвонков соединяются желтой связкой, а задние остистые отростки – межостистыми связками. По наружной поверхности остистых отростков С7 – S1 проходит надостистая связка. По передней поверхности тел позвонков от черепа до крестца проходит передняя продольная связка, которая жестко фиксирована к межпозвонковым дискам и краям тел позвонков. Задняя продольная связка соединяет задние поверхности тел позвонков и образует переднюю стенку позвоночного канала. Пластины позвонков соединяются желтой связкой, а задние остистые отростки – межостистыми связками. По наружной поверхности остистых отростков С7 – S1 проходит надостистая связка. Ножки позвонков не соединены связками, в результате образуются межпозвонковые отверстия, через которые выходят спинно-мозговые нервы. Ножки позвонков не соединены связками, в результате образуются межпозвонковые отверстия, через которые выходят спинно-мозговые нервы.

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку паутинную (арахноидальную) оболочку мягкую мозговую оболочку. мягкую мозговую оболочку. Эти оболочки участвуют в формировании трех пространств: эпидурального, субдурального и субарахноидального. Непосредственно СМ и корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой. Эти оболочки участвуют в формировании трех пространств: эпидурального, субдурального и субарахноидального. Непосредственно СМ и корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой.

Показания к проведению СМА: 1. Операции ниже уровня пупка 2. Гинекологические и урологические операции 3. Кесарево сечение 4. Операции на нижних конечностях 5. Операции на промежности.

Противопоказания к проведению СМА: а) абсолютные 1. Коагулопатия 2. Клинически значимая гиповолемия 3. Выраженные признаки ваготонии 4. АВ-блокада, синдром слабости синусового узла 5. Инфекции кожи места пункции, сепсис, менингит 6. Обострение герпетической инфекции 7. Внутричерепная гипертензия 8. Аллергические реакции на местные анестетики амидной группы б) относительные 1. Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции 2. Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта у последнего 3. Аортальный стеноз, выраженная хроническая сердечная недостаточность 4. Реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства 5. Периферическая нейропатия 6. Демиелинизирующие заболевания ЦНС 7. Психические заболевания 8. Лечение аспирином или другими дезагрегантами 9. Значительная деформация позвоночника 10. Перенесенные ранее травмы позвоночника.

Оборудование и материалы для СМА: Основное оборудование для проведения спинальной анестезии представлено иглами различных типов и размеров. Основное оборудование для проведения спинальной анестезии представлено иглами различных типов и размеров. Основные типы игл. Основные типы игл. Первый тип – игла Квинке, стандарт для проведения спинальной анестезии. Игла отличается хорошей заточкой, что создает иногда сложности при тактильном определении проходимых ею структур, в то же время пункция такими иглами технически проще пункции иглами с карандашной заточкой. Форма отверстия в твердой мозговой оболочке при применении игл Квинке напоминает вскрытую консервную банку и совершенно не зависит от положения среза иглы относительно оси позвоночника. Первый тип – игла Квинке, стандарт для проведения спинальной анестезии. Игла отличается хорошей заточкой, что создает иногда сложности при тактильном определении проходимых ею структур, в то же время пункция такими иглами технически проще пункции иглами с карандашной заточкой. Форма отверстия в твердой мозговой оболочке при применении игл Квинке напоминает вскрытую консервную банку и совершенно не зависит от положения среза иглы относительно оси позвоночника.

Иглы Шпротте и Уайтакра. Объединены в одну группу, так как являются иглами карандашного типа, и принципиальной разницы между ними нет. Основная цель такой формы конца этих игл – снижение частоты постпункционных болей, так как считается, что эти иглы меньше травмируют твердую мозговую оболочку, раздвигая ее. Однако данные электронно- микроскопических исследований ставят под сомнение этот факт, так как на микрофотограммах хорошо видно, что отверстие в твердой мозговой оболочке после применения таких игл имеет рваные края и не спадается. Иглы Шпротте и Уайтакра. Объединены в одну группу, так как являются иглами карандашного типа, и принципиальной разницы между ними нет. Основная цель такой формы конца этих игл – снижение частоты постпункционных болей, так как считается, что эти иглы меньше травмируют твердую мозговую оболочку, раздвигая ее. Однако данные электронно- микроскопических исследований ставят под сомнение этот факт, так как на микрофотограммах хорошо видно, что отверстие в твердой мозговой оболочке после применения таких игл имеет рваные края и не спадается.

Препараты для проведения СМА: Для проведения спинальной анестезии используются местные анестетики и ряд препаратов, используемых в качестве добавок к местным анестетикам и носящих название адъювантов. Для проведения спинальной анестезии используются местные анестетики и ряд препаратов, используемых в качестве добавок к местным анестетикам и носящих название адъювантов.

Местные анестетики: Для проведения СА теоретически могут использоваться практически все местные анестетики, однако использование препаратов эфирного ряда может представлять только исторический интерес. Следует помнить, что препараты, предназначенные для интратекального введения должны иметь соответствующие надписи на упаковке или в инструкции, что юридически защищает врача. Для проведения СА теоретически могут использоваться практически все местные анестетики, однако использование препаратов эфирного ряда может представлять только исторический интерес. Следует помнить, что препараты, предназначенные для интратекального введения должны иметь соответствующие надписи на упаковке или в инструкции, что юридически защищает врача.

Лидокаин. «Золотой стандарт» среди местных анестетиков средней продолжительности действия. Препарат группы амидов. Для СА используется в виде 2% изобарического раствора и в виде 5% гипербарического раствора. Основным недостатком лидокаина считается короткая и непредсказуемая (от 45 до 90 минут) продолжительность действия, что, впрочем, легко решается использованием адъювантов. Вторым темным пятном в репутации лидокаина стали сообщения о его нейротоксичности, что, впрочем, как было установлено позже, касается только концентрированных (5%) его растворов. Препарат отличается быстрым началом действия – как правило, операционная анестезии при интратекальном введении развивается за 5 минут. Лидокаин. «Золотой стандарт» среди местных анестетиков средней продолжительности действия. Препарат группы амидов. Для СА используется в виде 2% изобарического раствора и в виде 5% гипербарического раствора. Основным недостатком лидокаина считается короткая и непредсказуемая (от 45 до 90 минут) продолжительность действия, что, впрочем, легко решается использованием адъювантов. Вторым темным пятном в репутации лидокаина стали сообщения о его нейротоксичности, что, впрочем, как было установлено позже, касается только концентрированных (5%) его растворов. Препарат отличается быстрым началом действия – как правило, операционная анестезии при интратекальном введении развивается за 5 минут.

Бупивакаин. Самый распространенный препарат для СА в мире. Отличается большой продолжительностью действия ( минут). Также относится к группе амидных местных анестетиков. Используются изобарические и гипербарические ) 0,5% растворы, в США – только гипербарические. Бупивакаин. Самый распространенный препарат для СА в мире. Отличается большой продолжительностью действия ( минут). Также относится к группе амидных местных анестетиков. Используются изобарические и гипербарические ) 0,5% растворы, в США – только гипербарические.

Наиболее часто используемые адъюванты при проведении СА – опиоиды (морфин, фентанил), клофелин. Наиболее часто используемые адъюванты при проведении СА – опиоиды (морфин, фентанил), клофелин.

Местные анестетики, используемые для СА

Уровень пункции. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Следует учитывать то обстоятельство, что спинной мозг заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка. Но, примерно у 5% из общей популяции людей, имеют место варианты – спинной мозг может оканчиваться на уровне двенадцатого грудного или третьего поясничного позвонка. В литературе также были описаны редчайшие случаи, когда спинной мозг оканчивался на уровне крестца. Следует учитывать то обстоятельство, что спинной мозг заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка. Но, примерно у 5% из общей популяции людей, имеют место варианты – спинной мозг может оканчиваться на уровне двенадцатого грудного или третьего поясничного позвонка. В литературе также были описаны редчайшие случаи, когда спинной мозг оканчивался на уровне крестца. Ещё один момент, который следует учитывать при выборе места пункции – это тот факт, что наибольшая выпуклость поясничного лордоза приходится на L3-L4. Ещё один момент, который следует учитывать при выборе места пункции – это тот факт, что наибольшая выпуклость поясничного лордоза приходится на L3-L4.

Анатомические ориентиры для пункции: Линия Тюффье – прямая линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей и проходящая на уровне 4-го поясничного позвонка. Расстояние от кожи до субарахноидального пространства сугубо индивидуально, и может составлять от 2,5 до 8 см, в среднем – 4-5 см. Диаметр субарахноидального пространства в поясничной области – около 1,5 см. Линия Тюффье – прямая линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей и проходящая на уровне 4-го поясничного позвонка. Расстояние от кожи до субарахноидального пространства сугубо индивидуально, и может составлять от 2,5 до 8 см, в среднем – 4-5 см. Диаметр субарахноидального пространства в поясничной области – около 1,5 см.

Пункция срединным доступом: Выбирают промежуток для пункции – фиксируют свободной рукой кожу в месте пункции – выполняют местную анестезию кожи места пункции. Выбирают промежуток для пункции – фиксируют свободной рукой кожу в месте пункции – выполняют местную анестезию кожи места пункции. Точка пункции находится строго посередине расстояния между остистыми отростками; необходимо следить за тем, чтобы игла не отклонялась от линии позвоночника – при использовании иглы Квинке ее срез должен быть ориентирован вдоль линии позвоночника, что приводит к значительному снижению частоты постпункционного синдрома Точка пункции находится строго посередине расстояния между остистыми отростками; необходимо следить за тем, чтобы игла не отклонялась от линии позвоночника – при использовании иглы Квинке ее срез должен быть ориентирован вдоль линии позвоночника, что приводит к значительному снижению частоты постпункционного синдрома - иглу проводят до ощущения потери сопротивления, что свидетельствует о прохождении иглы через желтую связку, а затем еще на 0,5-1 см, что приводит к прохождению ее через твердую мозговую оболочку, пункция которой может сопровождаться характерным «щелчком» - иглу проводят до ощущения потери сопротивления, что свидетельствует о прохождении иглы через желтую связку, а затем еще на 0,5-1 см, что приводит к прохождению ее через твердую мозговую оболочку, пункция которой может сопровождаться характерным «щелчком» - извлекают мандрен и дожидаются появления в павильоне игла ликвора - извлекают мандрен и дожидаются появления в павильоне игла ликвора - при отсутствии ликвора возможно продвинуть ее еще на 0,5 см, попробовать повернуть иглу вокруг своей оси, подтянуть иглу на себя (если она ушла слишком далеко) - при отсутствии ликвора возможно продвинуть ее еще на 0,5 см, попробовать повернуть иглу вокруг своей оси, подтянуть иглу на себя (если она ушла слишком далеко) - если игла упирается в кость на небольшой глубине, это свидетельствует о попадании ее в дужку нижнего позвонка. В таком случае игла извлекается до подкожной клетчатки и перенаправляется более краниально. - если игла упирается в кость на небольшой глубине, это свидетельствует о попадании ее в дужку нижнего позвонка. В таком случае игла извлекается до подкожной клетчатки и перенаправляется более краниально.

Люмбосакральный доступ (доступ Тейлора).

Осложнения при проведении СМА: Расстройства кровообращения Нарушения гемодинамики при СА могут развиваться постепенно, а могут носить обвальный характер, но все они, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции, при своевременном ее начале. Различают три гемодинамических осложнения СА: гипотония, брадикардия и остановка сердца. Расстройства кровообращения Нарушения гемодинамики при СА могут развиваться постепенно, а могут носить обвальный характер, но все они, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции, при своевременном ее начале. Различают три гемодинамических осложнения СА: гипотония, брадикардия и остановка сердца. Расстройства дыхания включают в себя вентиляционную ДН (угнетение дыхательного центра или слабость дыхательной мускулатуры) и разобщение вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотонии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения. Расстройства дыхания включают в себя вентиляционную ДН (угнетение дыхательного центра или слабость дыхательной мускулатуры) и разобщение вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотонии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения.

Отсроченные и поздние осложнения СМА: К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром (С.С.Юдин писал: «Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. Надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем». ) К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром (С.С.Юдин писал: «Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. Надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем». )

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!