Доказательная медицина – альтернатива медицине мнений Алексей Евгеньевич Шабашов Тверская государственная медицинская академия Колонтаево 2004

Успехи в понимании биологии болезней … впечатляют. … Основы медицины остаются неизменными. Врачи сталкиваются с вопросами диагностики, прогноза, лечения и ставят прежние цели: облегчить страдания, восстановить утраченные функции и предупредить преждевременную смерть. Р.Флетчер и др., «Клиническая эпидемиология», 1998

ПРИ ДОСТИЖЕНИИ ЭТИХ ЦЕЛЕЙ У ВРАЧЕЙ ВОЗНИКАЮТ ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО НАЙТИ ОТВЕТЫ ?

В России до сих пор существует медицина школ, медицина мнений

В приемное отделение поступил больной, 63-х лет, с острым инфарктом миокарда, в течении первого часа от момента начала заболевания. Врач приемного отделения помнит, что основной причиной смерти больных инфарктом миокарда в ранние сроки являются нарушения ритма желудочков. Вопросы, возникающие у врача: не станет ли фибриляция желудочков в первые часы причиной смерти этого пациента? надо ли проводить профилактические мероприятия? какой препарат выбрать? лидокаин?

ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Справочники и монографии

ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Русскоязычные медицинские журналы

ДИЗАЙН ТИПИЧНОГО ОТЕЧЕСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ наблюдение вмешательство ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Конспекты с курсов повышения квалификации

ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Мнение «старших» и «опытных» коллег

Технологии здравоохранения, не имеющие надежных доказательств эффективности акупунктура гипербарическая оксигенация облучение низкоинтенсивным лазером иридодиагностика методика Фоля болюсы Хуато, … аппарат Витязь,... и т.д.

Технологии здравоохранения, показавшие свою неэффективность, или вред после того, как были широко внедрены Диэтилстильбэстрол для улучшения исходов беременности Экстракраниальное-интракраниальное шунтирование для снижения риска развития инсульта Желудочный пузырь для клинически выраженного ожирения Лечение кровотечения из язвы желудка замораживанием (холодом) Перевязка внутренней грудной артерии для лечения ИБС Талидамид в седативной терапии у беременных

Технологии, недостаточно внедренные, несмотря на доказанную эффективность Ингибиторы АПФ для лечения сердечной недостаточности Ингибиторы АПФ для профилактики почечной недостаточности у больных инсулинзависимым сахарным диабетом Антибиотики при язвенной болезни 12-перстной кишки ß-блокаторы у больных, перенесших инфаркт миокарда Препараты, снижающие уровень холестерина в плазме крови пациентов с высоким риском ИБС Скрининг на рак прямой кишки Ингаляторы кортикостероидов при бронхиальной астме Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте Варфарин при фибрилляции

Доказательная медицина систематический поиск и использование наилучших из имеющихся данных для принятия решения в отношении конкретного пациента

Количество статей, содержащих ключевые слова в по годам Количество статей, содержащих ключевые слова « EVIDENCE-BASED MEDICINE» в Internet по годам

Предпосылки доказательной медицины ежедневная потребность в новой достоверной информации изменение структуры заболеваемости неадекватность традиционных источников информации обширность информации рост затрат на здравоохранение образованность пациентов интенсификация работы врача и сложность принятия клинических решений общая гуманизация общества с акцентом на самостоятельность и самодостаточность личности развитие системы информатизации и компьютеризации

Дизайн оригинальных исследований Рандомизированные контролируемые исследованияРандомизированные контролируемые исследования (РКИ) обычно рассматриваются как «золотой стандарт» Случайное распределение гарантирует, что группа наблюдаемых, получающих вмешательство и контрольная группа идентичны

Иерархия научных данных I 1. Систематизированный обзор нескольких испытаний, проводившихся с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. 2. Одно или несколько крупных испытаний, с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. II 1. Одно или несколько хорошо проведенных когортных исследований. 2. Одно или несколько хорошо проведенных исследований по типу случай-контроль. 3. Эксперимент без контроля, но с очень четкими результатами III Обзор, которым занималась комиссия специалистов; учитывалось мнение ведущего специалиста IV Личный опыт

Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) наблюдение Вмеша тельство Группа вмешательства Контроль наблюдение

ЧТОБЫ ИДТИ В НОГУ СО ВРЕМЕНЕМ: «…врачу необходимо читать 10 журналов –200 статей – 70 редакционных статей в месяц.» Sackett D.L., Boston …мне необходимо читать по 15 статей 365 дней в году! Douglas Charles McCrory, 2002

Не делайте этого Никто этого не делает

Систематический обзор - это наилучший вид исследования, который соответствует нуждам клинициста

Систематический обзорСистематический обзор - это, по сути, научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок Мета-анализМета-анализ - разновидность систематического обзора, в котором для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяют статистические методы

Иерархия научных данных Систематизированный обзор I 1. Систематизированный обзор нескольких испытаний, проводившихся с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. 2. Одно или несколько крупных испытаний, с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. II 1. Одно или несколько хорошо проведенных когортных исследований. 2. Одно или несколько хорошо проведенных исследований по типуслучай-контроль. 3. Эксперимент без контроля, но с очень четкими результатами III Обзор, которым занималась комиссия специалистов; учитывалось мнение ведущего специалиста IV Личный опыт

Мета-анализ исследований, посвященных применению лидокаина при инфаркте миокарда Отношение шансов

СОМНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ «элитарность» доказательной медицины ?

Формы применения ДМ в клинической практике Формирование навыков поиска и оценки –Это эффективное внедрение ДМ –Дорого –Сложно

Формы применения ДМ в клинической практике Поиск среди НДМ-ресурсов

Формы применения ДМ в клинической практике Копирование практики экспертов