Насколько научно обоснованной будет наша медицина завтра? В. В. Власов, Первый московский медицинский университет, Высшая школа экономики

Потенциальный конфликт интересов Автор выполнял работы для коммерческих организаций, включая производителей лекарств, а также общественных, международных и правительственных организаций. Настоящее выступление никем не финансировано, и отражает точку зрения автора

ДМ – сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства Это понимание распространяется на общественное здоровье, управление медицинской помощью, сестринское дело и образование… …

Идея проста Ветхий замет – история Даниила – пример использования клинически важного исхода без понимания подлежащих механизмов

Доверительный интервал – простая идея Jules Gavarret Principes Généraux de Statistique Médicale, Paris, 1840 : преимущество лечения для болезни над другим лечением не может быть просто выдумано, но должно основываться на прямом наблюдении достаточного числа пациентов, получающих лечение. … Ввел концепцию доверительных интервалов и статистической значимости. …, например, летальность или частота выздоровления не точны абсолютно никогда, а должны всегда выражаться интервалом. «Интервал сужается, когда число наблюдений увеличивается, и ширина его определяется числом, на котором базируются статистические вычисления… Чтобы предпочесть один метод лечения перед другим, результаты не просто должны быть лучше, но разница должна превышать определенный предел, который зависит от числа случаев. Если различие не превышает этот порог…, его можно игнорировать и полагать несуществующим".

Блестящие открытия и волшебные лекарства только истощают ограниченные ресурсы без строгого применение простого рационального мышления FDA – Avastin – > русский стандарт…

Провал

Между лучшими доказательствами и практикой Между доказательствами и ресурсами

Что нового? Об аргументах – ДМ понималась как простое упражнение с данными РКИ – Теперь это система градации доказательств, базирующаяся на оценке неопределенности О решениях – Теперь на основе баланса предотвращаемых неблагоприятных исходов и вредных побочных эффектов – Личные предпочтения встраиваем в клинические решения

Oxford Centre of Evidence Based Medicine; 10 Пример Уровень доказательств I II III IV V Терапия RCTs Cohort studies Case-control-studies Case-series Expert opinion A Рекомендаци я B C D МЗ СР

Инструмент GRADEpro Исходит из кокрановской практики строить суммарные таблицы доказательств Объединяет оценку дизайна исследований, качества их реализации, противоречивость результатов, баланс пользы и вреда Заменяет «considered judgement» в практике SIGN

Что уровни доказательств значат и предложения для практики. USPSTF применяет с УровеньОпределениеПредложения для практики AВмешательство рекомендуется. Высокая определенность, что итоговая польза будет заметной. Предлагать или предоставлять вмешательство (услугу) BВмешательство рекомендуется. Есть высокая определенность в том, что итоговая польза умеренна или умеренная определенность, что итоговая польза умеренная или существенная. Предлагать или предоставлять вмешательство (услугу) CUSPSTF рекомендует против обычного предоставления услуги. Могут быть соображения в пользу отдельного пациента. Есть не менее, чем умеренная уверенность том, что польза мала.. Предлагать или предоставлять эту услугу, если есть другие соображения в ее пользу у отдельного пациента. DUSPSTF рекомендует против обычного предоставления услуги. Средняя или умеренная определенность в том, что вмешательство вредит или вред превышает пользу. Противодействовать предоставлению данной услуги (Discourage). I Statement USPSTF заключает, что оценки баланса пользы и вреда невозможна из-за ограниченных доказательств. Доказательств недостаточно, они низкого качества или противоречивы, и баланс пользы и вреда неясен. Если услуга предлагается, ято надо информировать пациентов о пользе и вреде.

Уровни определенности в отношении конечной пользы Высокая Доказательства обычно включают совпадающие результаты хорошо спланированных и исполненных исследований в целевой популяции. Такие исследования изучают влияние вмешательства на исход по здоровью. Такое заключение не может быть существенно изменено результатами будущих исследований. Средняя Доказательств достаточно для определения итогового влияния вмешательства на исходы по состоянию здоровья, но уверенность невелика из-за числа, качества или размера исследований. С появлением новых исследований размер или направление эффекта может измениться. Низкая Доказательств недостаточно для определения итогового влияния вмешательства на исходы по состоянию здоровья. Доказательства недостаточны из-за числа исследований, дефектов их реализации, провалов в цепи доказательств, ограниченной генерализуемости, неизученности важных исходов.

Что нового? Об аргументах – ДМ понималась как простое упражнение с данными РКИ – Теперь это система градации доказательств, базирующаяся на оценке неопределенности О решениях – Теперь на основе баланса предотвращаемых неблагоприятных исходов и вредных побочных эффектов – Личные предпочтения встраиваем в клинические решения

Баланс исходов Кокрановские обзоры изменились От PIO к множеству исходов, балансу исходов в таблицах исходов

Главные проблемы? Люди: -В индустрии -Жадны до денег -Привычно врут -В правительстве -Популисты -Привычно врут

9 Голикова 2011

Надежда? Люди Образованные Рациональные Идеалистичные

За здоровую и образованную Россию Пироговское движение врачей RMASS.RU