Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение Новые подходы к интенсивной терапии преэклампсии/эклампсии и комплексной оценке функциональных систем при гестозе Новые подходы к интенсивной терапии преэклампсии/эклампсии и комплексной оценке функциональных систем при гестозе В.И.Черний, В.В.Колесникова,А.Н.Колесников, В.В.Свиридова, Е.А.Кузнецова, А.В.Сидоренко В.И.Черний, В.В.Колесникова,А.Н.Колесников, В.В.Свиридова, Е.А.Кузнецова, А.В.Сидоренко

Актуальность Актуальность Частота гестоза беременных в нашей стране колеблется от 1,5% до 23% случаев. Доля гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10% до 20%, составляя среди причин материнской летальности 21,3%. Частота гестоза беременных в нашей стране колеблется от 1,5% до 23% случаев. Доля гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10% до 20%, составляя среди причин материнской летальности 21,3%. По современным тенденциям, исходя из патогенеза выявляемых при гестозе нарушений, п атогенетический механизм можно рассматривать как «болезнь адаптации», с прогрессирующей полиорганной недостаточностью. Одним из тяжелейших проявлением полиорганной при гестозе является развитие церебральной недостаточности. По современным тенденциям, исходя из патогенеза выявляемых при гестозе нарушений, п атогенетический механизм можно рассматривать как «болезнь адаптации», с прогрессирующей полиорганной недостаточностью. Одним из тяжелейших проявлением полиорганной недостатности при гестозе является развитие церебральной недостаточности.

Ранняя диагностика симптомов дезадаптации открывает возможности для превентивных терапевтических шагов. С этой целью в комплексную систему оценки состояния функциональных систем пациенток с гестозом была включена омегаметрия, позволяющая проводить экспресс-диагностику адаптационно-компенсаторных возможностей основных регуляторных систем и приспособительных резервов организма, важность чего трудно переоценить у пациенток с тяжелым гестозом. Ранняя диагностика симптомов дезадаптации открывает возможности для превентивных терапевтических шагов. С этой целью в комплексную систему оценки состояния функциональных систем пациенток с гестозом была включена омегаметрия, позволяющая проводить экспресс-диагностику адаптационно-компенсаторных возможностей основных регуляторных систем и приспособительных резервов организма, важность чего трудно переоценить у пациенток с тяжелым гестозом. Актуальность Актуальность

Оценка степени тяжести гестоза по критериям неврологических нарушений Степень тяжести гестоза Степ ень ТДЭСтепень Нарушения сознания (шкала GPCS) Неврологические синдромы Рефлексы Легкая длительно текущая ПЭ I-II Ясное 35 баллов ВСД, сегментарный локальный вегетоальгический синдром, симпатикотония (ВИ 20%), психоэмоциональные нарушения Умеренная гиперрефлексия конечностей без асимметрии ПЭ средней Степени Тяжести I-II Ясное баллов То же+ генерализований вегетоальгический синдром, симпатикотония с тенденцией к ейтонии (ВИ от 0 до + 20%). Возможен невыраженный менингеальный синдром То же+ синдромы пирамидной недостаточности (патологические кистевые пирамидные рефлексы), возможно выявление симптомов орального автоматизма; отек головного мозга

Оценка степени тяжести гестоза по критериям неврологических нарушений ПЭ тяжелой степени II- III Умеренное оглушение балла Избирательно выраженные полушарные синдромы, общемозговые симптомы, выражен менингоэнцефальний отек, ейтония или ваготония (ВИ от 0 до – 20%) Выраженная гиперрефлексия, преимущество кистевых пирамидных знаков над стопными, постоянные аксиальные рефлексы эклампс ия III Глубокое оглушение или сопор баллов Умеренные стволовые и четко выраженные полушарные симптомы, общемозговые синдромы, судорожный синдром, не исключено развитие ОНМК, выражен менинго-энцефальний отек с «мозаичной» картиной, декомпенсированый тип вегетативной реакции, ваготония Трансформация гиперрефлексии в синдром «диссоциации сухожильных рефлексов», застой на глазном дне, менингеальный синдром, преимущество пирамидных знаков стопных над кистевыми исходIV Кома умеренная или глубокая баллов Стволовые и выраженные полушарные синдромы, выраженный отек головного мозга, риск кровоизлияния, ОНМК Неблагоприятный результат: возможна трансформация синдрома «диссоциации сухожильных рефлексов» в арефлексию.Декомпенсированный тип вегетативной реакции

Глютамат - Кальциевый каскад, формирующий очаговый некроз на фоне ишемии мозга, в приложении действия церебропротекторов 1 этап – индукция (запуск) ВАЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА, АНТАГОНИСТЫ ГЛЮТАМАТА; 2 этап - амплификация (усиление повреждающего потенциала) АНТАГОНИСТЫ Са 2+ ; 3 этап – экспрессия (конечная реакция каскада непосредственно приводящая к гибели клетки) – АНТИОКСИДАНТЫ, АНТИГИПОКСАНТЫ и др.

Так как одним из тяжелейших проявлением полиорганной недостатности (ПОН) при гестозе является развитие церебральной недостаточности, то терапия должна включать в себя: Так как одним из тяжелейших проявлением полиорганной недостатности (ПОН) при гестозе является развитие церебральной недостаточности, то терапия должна включать в себя: - Антагонисты Са (фенигидин, нимодипин); - Антагонисты NMDA-рецепторов (Магния сульфат); - Эндотелиотропные препараты (L-лизина эсцинат); - Антигипоксанты (актовегин); - Антиоксиданты (тиотриазолин, мексидол); - улучшение гемодинамики головного мозга, улучшение кровоснабжения и метаболизма головного мозга. Поэтому нейропротекция остается основным подходом в лечении энцефалопатии беременных.

Препараты,используемые для нейропротекции с точки зрения беременности (категория FDA) Препарат Препарат Механизм действия Механизм действия Дозировка Дозировка Категори я FDA Магния сульфат Неконкурентный антагонист AMPA- рецепторов, регулирующий Са2+ ток ч/з агонистзависимые каналы. 65 ммоль/сут 65 ммоль/сут А Нимодипин (Nimotop) Избирательно блокирует потенциалзависимые Са++-каналы L- типа. суточная доза 30 мг С Пирацетам Возобновляет плотность и стимулирует нейропластичноть постсинаптических М–холинорецепторов и NMDA- рецепторов. По 1–2 таблетки 3 раза в сутки А L-лизинаэсцинат Нормализует повышенную сосудисто- тканевую проницаемость и оказывает противоотечное действие- эндотелиотропное действие мг/кг мг/кг Нет Нет данных данных

Препараты,используемые для нейропротекции Актовегин Повышается обмен высокоэнергетических фосфатов, активируют ферменты окислительного фосфорилирования мг/кг, неотложные состояния мг/сут мг/кг, неотложные состояния мг/сут. А А Тиотриазолин Усиливает компенсаторную активность анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. в виде инфузии по 20 мл в мл физ. раствора В Тиоцетам Сочетает в своём действии ноотропное, мнемотропное, антигипоксическое действие пирацетама с антиоксидантным, противоишемическим, адаптогенным эффектом тоитриазолина. 5 мл препарата, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Нет Нетданных

- разработать протокол нейропротективной - разработать протокол нейропротективной терапии у беременных и родильниц с терапии у беременных и родильниц с тяжелым гестозом; тяжелым гестозом; - изучить возможность и эффективность применения нимодипина в комплексе нейропротекторной терапии у пациенток с тяжелой преэклампсией Цель: Цель:

ЭФФЕКТЫ НИМОДИПИНА (блокатор кальциевых каналов, тропный к мозговым сосудам) Восстановление концентрационного градиента ионов кальция в головном мозге и восстановление гомеостаза возбуждающих аминокислот Восстановление концентрационного градиента ионов кальция в головном мозге и восстановление гомеостаза возбуждающих аминокислот расширяет сосуды головного мозга и улучшает мозговое кровообращение, причем перфузия в пораженных участках мозга (ишемическая полутень), как правило, лучше, чем в здоровых; расширяет сосуды головного мозга и улучшает мозговое кровообращение, причем перфузия в пораженных участках мозга (ишемическая полутень), как правило, лучше, чем в здоровых; предотвращает или устраняет сосудистый спазм, вызываемый различными сосудосуживающими факторами. Препарат расширяет ранее спазмированные сосуды головного мозга, вызывая противоишемический эффект; предотвращает или устраняет сосудистый спазм, вызываемый различными сосудосуживающими факторами. Препарат расширяет ранее спазмированные сосуды головного мозга, вызывая противоишемический эффект; обладает церебропротекцией, повышая толерантность к ишемии и нейротоксинам; обладает церебропротекцией, повышая толерантность к ишемии и нейротоксинам; уменьшает расстройство памяти и способствует концентрации внимания; уменьшает расстройство памяти и способствует концентрации внимания; обладает выраженными антиоксидантными свойствами и позволяет управлять процессами ПОЛ. обладает выраженными антиоксидантными свойствами и позволяет управлять процессами ПОЛ.

Материалы и методы: Материалы и методы: исследование проведено у 115 пациенток с преэклампсией различной степени тяжести в отделении интенсивной терапии неотложных состояний в акушерстве (ОИТНСА) ДОКТМО: исследование проведено у 115 пациенток с преэклампсией различной степени тяжести в отделении интенсивной терапии неотложных состояний в акушерстве (ОИТНСА) ДОКТМО: -38 пациенток с преэклампсией легкой степени; -42 пациентки с преэклампсией средней степени; -35 пациенток с преэклампсией тяжелой степени.

Материалы и методы: Особого внимания заслуживают родильницы с диагнозом тяжелой преэклампсии, в возрасте от 18 до 35 лет, в сроке беременности от 28 до 32 недель (35пациенток). Особого внимания заслуживают родильницы с диагнозом тяжелой преэклампсии, в возрасте от 18 до 35 лет, в сроке беременности от 28 до 32 недель (35пациенток). Эти пациентки были разделены на две группы: первая группа-18 –лечение протокол + разработанный комплекс нейропротекции., вторая -17– лечение по протоколу

Материалы и методы терапия согласно приказа МОЗ Украины 676. терапия согласно приказа МОЗ Украины 676. Различие заключалось в применении: в 1 группе в качестве основного средства улучшающего мозговой кровоток препарата нимотоп сразу после родоразрешения в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе от 0,5 до 1 мг/час. Оптимальной считали дозу, обеспечивающую плавное снижение АД не более чем на 5-10 мм.рт.ст. в час. в 1 группе в качестве основного средства улучшающего мозговой кровоток препарата нимотоп сразу после родоразрешения в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе от 0,5 до 1 мг/час. Оптимальной считали дозу, обеспечивающую плавное снижение АД не более чем на 5-10 мм.рт.ст. в час. Во 2группе проводилась стандартная терапия с применением фенигидина Во 2группе проводилась стандартная терапия с применением фенигидина

Материалы и методы : До родоразрешения на фоне базисной терапии (по приказу 676) беременные 1 группы и беременные с преэклампсией легкой и средней степени тяжести получают разработанный нами протокол нейропротективной терапии: До родоразрешения на фоне базисной терапии (по приказу 676) беременные 1 группы и беременные с преэклампсией легкой и средней степени тяжести получают разработанный нами протокол нейропротективной терапии: - L-лизина эсцинат 0,1% 5-10 мл на 200мл 0,9% растворе NaCl в/в капельно; - актовегин мг/сут на 200 мл 0,9% растворе NaCl в/в капельно; - тиотриазолин 25мг/кг.

До родоразрешения на фоне базисной терапии (по приказу 676) беременные 2группы получают: До родоразрешения на фоне базисной терапии (по приказу 676) беременные 2группы получают: Магния сульфат до 24 г/сут Магния сульфат до 24 г/сут Допегит до 3 г/сут / фенигидин 0,5 мг/кг/сут/ клофелин 0,00045/сут (в зависимости от типа гемодинамики) Допегит до 3 г/сут / фенигидин 0,5 мг/кг/сут/ клофелин 0,00045/сут (в зависимости от типа гемодинамики) Сибазон Сибазон валериана валериана Материалы и методы :

Учитывая, что тиоцетам на данный момент не имеет разрешения для использования при беременности, мы добавили его в комплекс терапии у пациенток 1 группы после родоразрешения в дозировке 25 мг/кг. Учитывая, что тиоцетам на данный момент не имеет разрешения для использования при беременности, мы добавили его в комплекс терапии у пациенток 1 группы после родоразрешения в дозировке 25 мг/кг. Курс лечения 5-7 дней. Максимальный эффект мы получили на 2-3 сутки. Курс лечения 5-7 дней. Максимальный эффект мы получили на 2-3 сутки.

Материалы и методы: Материалы и методы: в отделении ОИТНСА ДОКТМО применяется комплексная система оценки состояния функциональных систем пациенток с использованием: в отделении ОИТНСА ДОКТМО применяется комплексная система оценки состояния функциональных систем пациенток с использованием: 1.Оценки неврологических нарушений с выявлением степени ТДЭ ( шкала ком Глазго-Питсбурга). 1.Оценки неврологических нарушений с выявлением степени ТДЭ ( шкала ком Глазго-Питсбурга). 2. Омегаметрия аппаратом оценки функционального состояния человека Омега-4 НПК РИТМ. 2. Омегаметрия аппаратом оценки функционального состояния человека Омега-4 НПК РИТМ. Технические характеристики прибора: диапазон измеряемых напряжений от –50 до +100 мВ в полосе частот от 0 до 0,5 Гц с основной и дополнительной погрешностью измерений в интервале от ±1,0 до ±4,0 мВ не более 13%; в интервале от ±4,1 до 10 мВ не более 3%; в интервале ±10,1 до 100 мВ 2%. Мощность, потребляемая аппаратом, не превышает 4 ВА. Технические характеристики прибора: диапазон измеряемых напряжений от –50 до +100 мВ в полосе частот от 0 до 0,5 Гц с основной и дополнительной погрешностью измерений в интервале от ±1,0 до ±4,0 мВ не более 13%; в интервале от ±4,1 до 10 мВ не более 3%; в интервале ±10,1 до 100 мВ 2%. Мощность, потребляемая аппаратом, не превышает 4 ВА.

Материалы и методы: Омегаграмма (норма) Омегаграмма (норма)

Материалы и методы: Фазы омегаграммы: Фазы омегаграммы: 1 фаза омегаграммы (в первые 30 секунд функциональной нагрузки) отражает состояние нейрорефлекторных и вегетативных механизмов регуляции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обеспечивающих доставку кислорода к тканям. 1 фаза омегаграммы (в первые 30 секунд функциональной нагрузки) отражает состояние нейрорефлекторных и вегетативных механизмов регуляции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обеспечивающих доставку кислорода к тканям. 2 фаза омегаграммы (в последующие 30секунд – 1,5 минуты) отражает состояние механизмов, обеспечивающих процессы потребления и утилизации кислорода в тканях и, прежде всего, в тканях мозга (процессы тканевого дыхания). 2 фаза омегаграммы (в последующие 30секунд – 1,5 минуты) отражает состояние механизмов, обеспечивающих процессы потребления и утилизации кислорода в тканях и, прежде всего, в тканях мозга (процессы тканевого дыхания). 3 фаза (последующие 1,5-3,5 минуты) после функциональной нагрузки характеризует состояние нейрогуморальных механизмов, обеспечивающих координированность взаимодействия висцеральных систем, выполняющих функции детоксикации (желудочно- кишечный тракт, печень, почки). 3 фаза (последующие 1,5-3,5 минуты) после функциональной нагрузки характеризует состояние нейрогуморальных механизмов, обеспечивающих координированность взаимодействия висцеральных систем, выполняющих функции детоксикации (желудочно- кишечный тракт, печень, почки). 4 фаза (последующие 3,5-7 минут после функциональной нагрузки) характеризует состояние механизмов нейрогуморальной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обеспечивающих координированное взаимодействие внутренних органов при любых стресс - воздействиях на организм. 4 фаза (последующие 3,5-7 минут после функциональной нагрузки) характеризует состояние механизмов нейрогуморальной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обеспечивающих координированное взаимодействие внутренних органов при любых стресс - воздействиях на организм.

Сравнительная оценка эффективности терапии у пациенток с преэклампсией тяжелой степени (M ± m) Показател и 1-я группа (нимотоп) 2-я группа (контроль) Исходн о 1-е 6 часов 1-е сутки 2-е сутки Исходн о 1-е 6 часов 1-е сутки 2-е сутк и АДс200±5.3160±3140±4*130±3190 ± 5150±6170±3.4140±5 * АДд130± ±4*90± ±4.2100±4*110±4.790±3. 9 САД150 ± 3120±3*110±3*100±3150±3.3115±3*130±3.7110±4 * Степень энцефалопа тии ТДЭ ІІ­ ІІІ ст. ТДЭ ІІ­ІІІст. ТДЭ І­ ІІ ст. ТДЭ І ст. ТДЭ ІІ­ ІІІ ст. ТДЭ ІІ­ ІІІст. ТДЭ ІІ­ ІІІст. Продленна я ИВЛ (в часах) 3-8 ч6-12 ч ДиурезОт анурии до 0,5 мл/кг/ч 0,5 мл/кг/ч До 1 мл/кг/ч 1 мл/кг/ч От анурии до 0,5 мл/кг/ч 0,5 мл/кг/ч 0,5 мл/кг/ч До 1 мл/кг/ ч

Основным результатом разработанного комплекса терапии явилось: Основным результатом разработанного комплекса терапии явилось: - У 60% пациенток преэклампсию средней степени тяжести удалось перевести в преэклампсию легкой степени, что позволило пролонгировать беременность и провести роды в сроке от 35 до 38 недель; - у пациенток с преэклампсией тяжелой степени, позволило провести достаточную предоперационную подготовку и значительно улучшить состояние новорожденных, после ургентного родоразрешения ( оценка по шкале Апгар увеличилась с 4-6 баллов до 5-7 баллов); - На фоне проведения продленной ИВЛ после родоразрешения, у пациенток 1-й группы время пробуждения и выхода на уровень сознания достоверно отличалось от пациенток 2 группы, невзирая на тождественную оценку степени ТДЭ. Результаты исследования:

на примере одной пациентки, находившейся на лечении в ОИТНСА ДОКТМО, представлен опыт применения нимодипина в комплексе нейропротекторной терапии пациентки эклампсией и оценки общего состояния новым диагностическим комплексом. Пациентка Г., 21 года, истории 232, с диагнозом: Беременность 1, недель. Эклампсия. Роды 1, патологические. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Отек мозга. Токсико- дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени с двусторонней рефлекторной пирамидной недостаточностью на примере одной пациентки, находившейся на лечении в ОИТНСА ДОКТМО, представлен опыт применения нимодипина в комплексе нейропротекторной терапии пациентки эклампсией и оценки общего состояния новым диагностическим комплексом. Пациентка Г., 21 года, истории 232, с диагнозом: Беременность 1, недель. Эклампсия. Роды 1, патологические. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Отек мозга. Токсико- дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени с двусторонней рефлекторной пирамидной недостаточностью Результаты исследования:

Оценка по шкале ком Глазго. Оценка по шкале ком Глазго.

Результаты исследования: На первом этапе, до выхода пациентки на уровень сознания (оценка по ШКГ не менее 8-9 баллов), терапия включала в себя: нимодипин в дозировке 0,5 мг/ч постоянной инфузией перфузором, L- лизина эсцинат 10,0 на 100,0 мл физ. раствора в/в капельно, Латрен (пентоксифиллин) 100,0 в/в кап, актовегин 200,0 мг 2 раза в сутки, аналгоседацию ( сибазон 0.5%-2,0 мл в/в через 8 часов, промедол 2%-1,0 мл в/м через 6 часов) на фоне терапии согласно приказу МОЗ Украины 676. На первом этапе, до выхода пациентки на уровень сознания (оценка по ШКГ не менее 8-9 баллов), терапия включала в себя: нимодипин в дозировке 0,5 мг/ч постоянной инфузией перфузором, L- лизина эсцинат 10,0 на 100,0 мл физ. раствора в/в капельно, Латрен (пентоксифиллин) 100,0 в/в кап, актовегин 200,0 мг 2 раза в сутки, аналгоседацию ( сибазон 0.5%-2,0 мл в/в через 8 часов, промедол 2%-1,0 мл в/м через 6 часов) на фоне терапии согласно приказу МОЗ Украины 676.

Результаты исследования

а) б) а) б) в) г) в) г) д) д) Данные омегаметрии: а) норма; б) 1-е сутки; в) 2-е сутки; г) 3-е сутки; д) 6-е сутки.

Выводы: Выводы: терапия ТДЭ у пациенток с гестозом должна начинаться уже при преэклампсии легкой степени. терапия ТДЭ у пациенток с гестозом должна начинаться уже при преэклампсии легкой степени. Степень тяжести ТДЭ, зачастую адекватно отображает степень тяжести гестоза и указывает направления проводимой интенсивной терапии. Степень тяжести ТДЭ, зачастую адекватно отображает степень тяжести гестоза и указывает направления проводимой интенсивной терапии. данные проведенных исследований позволили убедиться в недостаточной эффективности работы по протоколу 676, и необходимости усовершенствования его путем включения в комплекс нейропротекторной терапии пациенток с гестозом следующих препаратов - L-лизина эсцината, актовегина, тиотриазолина/тиоцетама, либо их аналогов, прошедших клинические испытания данные проведенных исследований позволили убедиться в недостаточной эффективности работы по протоколу 676, и необходимости усовершенствования его путем включения в комплекс нейропротекторной терапии пациенток с гестозом следующих препаратов - L-лизина эсцината, актовегина, тиотриазолина/тиоцетама, либо их аналогов, прошедших клинические испытания

Наш первый опыт использования нимодипина (нимотопа) у родильниц с преэклампсией тяжелой степени позволяет рекомендовать его для применения в общем протоколе интенсивной терапии беременных с гестозами, что является эффективным, актуальным и весьма перспективным на фоне ежегодно увеличевающейся частоты гестозов, обусловливающих высокую материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность Наш первый опыт использования нимодипина (нимотопа) у родильниц с преэклампсией тяжелой степени позволяет рекомендовать его для применения в общем протоколе интенсивной терапии беременных с гестозами, что является эффективным, актуальным и весьма перспективным на фоне ежегодно увеличевающейся частоты гестозов, обусловливающих высокую материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность

Выводы: применение нимодипина в комплексе с актовегином при интенсивной терапии эклампсии позволяет максимально быстро достичь положительной динамики неврологических расстройств в период приступа ( ШКГ с 4 баллов до 6 баллов в течении 4 часов). применение нимодипина в комплексе с актовегином при интенсивной терапии эклампсии позволяет максимально быстро достичь положительной динамики неврологических расстройств в период приступа ( ШКГ с 4 баллов до 6 баллов в течении 4 часов). применение тиоцетама обосновано в интенсивной терапии тяжелой преэклампсии и эклампсии только при выходе на уровень сознания не менее баллов по ШКГ и позволяет ускорить регрессию неврологического дефицита. применение тиоцетама обосновано в интенсивной терапии тяжелой преэклампсии и эклампсии только при выходе на уровень сознания не менее баллов по ШКГ и позволяет ускорить регрессию неврологического дефицита.

Выводы: Выводы: использование омегаметрии позволяет оценивать в динамике состояние функциональных систем организма и качество проводимой терапии. использование омегаметрии позволяет оценивать в динамике состояние функциональных систем организма и качество проводимой терапии. применение стандартно используемых параметров оценки состояния пациенток с гестозом не позволяет адекватно оценивать состояние функциональных систем организма, что возможно только при использовании комплексной оценки при помощи клинической интернет-телеметрии. применение стандартно используемых параметров оценки состояния пациенток с гестозом не позволяет адекватно оценивать состояние функциональных систем организма, что возможно только при использовании комплексной оценки при помощи клинической интернет-телеметрии.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ! БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !