ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА клиника, диагностика, лечение. д.м.н. Ю.Ю. Горблянский

Установлено, что около 15 % случаев астмы у взрослых имеют профессиональное происхождение. 2

Каждый шестой случай астмы у взрослых трудоспособного возраста, включая и вновь возникшие случаи ПБА и рецидивы БА, обусловлен действием профессиональных факторов (уровень доказательности A). (Balmes 2003, Blanc 1999, Toren 2009). 3

Международное согласованное определение профессиональной бронхиальной астмы в настоящее время отсутствует. Международное согласованное определение профессиональной бронхиальной астмы в настоящее время отсутствует. 4

ПА заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией и /или гипер- реактивностью дыхательных путей, обусловленными воздействием факторов, в большей степени связанных с рабочим местом, чем с другими условиями окружающей среды 5

Согласно наиболее цитируемому, возможно, в связи с его краткостью, определению Американского торакального общества (2004), профессиональная астма (occupational asthma) - это астма, обусловленная воздействием веществ, встречающихся в производственной среде. Наиболее удачным, на наш взгляд, является определение О. Vandenplas (2003): профессиональная астма - это хроническое заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей, обратимым ограничением воздушного потока и гиперреактивностью бронхов, вызванное причинами и условиями, связанными исключительно с факторами производственной среды. 6

Понятие «астмы, связанной с работой» включает в себя также «производственно аггравированную астму» (work-aggravated asthma) – астму взрослых, уже существовавшую до начала работы во вредных условиях труда, течение которых усугубилось вследствие неспецифического воздействия факторов производственной среды. 7

Аллергическая (атопическая) форма Провоцируется АЛЛЕРГЕНАМИ производственной среды Неаллергическая (неатопическая) форма Провоцируется ИРРИТАНТАМИ производственной среды Клинические формы профессиональной астмы 8

В целом различают 4 фактора риска профессиональной бронхиальной астмы: 1. Наличие атопии (предрасполагающий фактор риска) 2. Наличие генетической предрасположенности (предрасполагающий фактор риска) 3. Контакт с профессиональным астмогеном на рабочем месте (этиологический фактор риска) 4. Табакокурение (способствующий фактор риска) 9

Наиболее частыми причинами профессиональной астмы в мире являются: изоцианаты, изоцианаты, мучная и зерновая пыль, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, канифоль и флюсы, латекс, латекс, аллергены животных, аллергены животных, альдегиды, альдегиды, металлы, металлы, клеи, клеи, смолы и древесная пыль (уровень доказательности A) смолы и древесная пыль (уровень доказательности A) (Ameille 2003, Bakerly 2008, Brhel 2003,). 10

Этиологические факторы риска ПБА, в зависимости от того, какую клиническую форму астмы они могут вызвать, принято подразделять на сенсибилизирующие вещества, или индукторы астмы (вызывают аллергическую форму ПБА), и вещества раздражающего действия, или триггеры астмы (вызывают неаллергическую форму астмы). В свою очередь, среди индукторов профессиональной астмы различают высоко- и низкомолекулярные вещества. 11

КлассификацияКлассификация В соответствии с патогенезом выделяют следующие типы. 1. Иммунологическая ПА, или ПА, связанная с гиперчувствительностью. При этом необходим промежуток времени для развития сенсибилизации к этиологическому фактору, и, следовательно, должен быть латентный период между воздействием этого фактора и появлением симптомов заболевания. В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие подтипы иммунологической ПА: иммунологическая ПА, вызванная высокомолекулярными соединениям. При этом задействованы иммунологические механизмы, включая иммуноглобулин Е (IgE); иммунологическая ПА, вызванная низкомолекулярными соединениями. В этих случаях нет чет­кого подтверждения участия IgE. 2. Неиммунологическая ПА, или ПА, индуцированная ирритантами. Этот тип ПА является результатом раздражения или токсического поражения дыхательных путей. Выделяют 2 подтипа: синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП), который вызывается однократными или повторными воздействиями высоких доз ирритантов. Начало такой ПА, как правило, связано с конкретным воздействием. Также известно, что такая ПА не имеет латентного периода и симптомы развиваются в течение 24 ч от момента воздействия; ПА, вызванная низкими дозами ирритантов. Она развивается после повторных контактов с низкими дозами этиологического фактора. Это состояние широко обсуждается в мире. 3. Другие варианты ПА. Эта категория включает ПА с особыми характеристиками: астмаподобные нарушения обусловлены растительной пылью (зерно, хлопок и другие текстильные волокна) и пылью животного происхождения (животные, содержащиеся в неволе); "алюминиевая" астма у рабочих, занятых в производстве алюминия. 12

ВидВещество Продукт, профессия, производство Злаки Пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, семена подсолнечника, соя и т. д. Хлебные магазины, пекарни, кондитерские, мельницы, транспорт, сельское хозяйство ЦветыПодсолнухи, декоративные цветы и т. д.Флористы, работники теплиц, садовники Семена, зерна Кофе, касторовое растение, горох, рожковое дерево, соя, кунжут, фенхель и т. д. Производство масел, обработка пищевых продуктов, пекарни, мясоперерабатывающее производство и т. д., Резина Акации, трагакант, гуар, гуттаперча, гуммиарабик и т. д. Печатное производство, резиновая промышленность, стоматологи-гигиенисты и т. д. Ферменты Bacillus subtilis, трипсин, папаин, пепсин, амилаза Пекарни, фармацевтическая, пластмассовая промышленность, производство моющих средств и т. д. ГрибыAspergillus, Cladosporium, Trichoderma и т. д. Пекарни, сельское хозяйство, домашнее хозяйство, уборщики, работники лесопилок и т. д. ЖивотныеКрысы, морские свинки, кролики и т. д.Лабораторные работники Коровы, свиньи, куры, яйца, лактальбумин, казеин и т. д. Фермеры, молочная промышленность, мясники, кондитерские, дубление кож и т. д. Жуки, саранча, тараканы, сверчки, мухи, бабочки, шелкопряд и т. д. Музеи, лаборатории, рыбоводство, сельское хозяйство, косметика, энтомология, шелководческие фермы и т. д. Ракообразные, моллюски, рыба, кораллы и т. д. Рыбаки, рыбные фермы, производство кормов, кораллов, выращивание жемчуга ДругиеЛатекс, клещи домашней пыли, хнаРаботники здравоохранения, производство перчаток, презервативов и т. д., контакт с зерном, парикмахеры 13 Высокомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПА

ВидВещество Продукт, профессия, производство ДиизоцианатыТолуол, метилен, гексаметилена изоцианатПолиуретан, лаки для пластика, изоляционные материалы, краски-спреи Кислые ангидриды Фталевая кислота, тримеллитовый ангидрид, тетра-хлорофталевая кислота, пиромеллитовый диангидрид Пластмассы и резина, клей, химическая промышленность, огнетушители МеталлыСоли платины, сульфат кобальта, сульфат и другие соли хрома, дихромат калия, карбид вольфрама Очистка платины, полировщики, краски, содержащие серебро и хром, дубильные вещества, наждак АнтибиотикиПенициллин, спирамицин, тетрациклинФармацевтическая промышленность АминыПиперазин, этаноламин, диметилпроноламин, этилендиамин, алифатические амины, аминоэтаноламин, гексаметилентетрамицин Химическая промышленность, краски-спреи, лыжная промышленность, полировки, фотография, резина, кабели, пайка ДеревоКрасный кедр, канифольДеревообделочники, электронщики, занимающиеся пайкой Смешанные факторы Глютаральдегид, персульфаты, цианоакрилаты, метилметакрилаты, полиэтилен, хлорамин, полипропилен Уход за больными, эндоскопия, парикмахеры, ортопедия, клеи, бумажная упаковка, пластиковые пакеты, стерилизаторы в пищевой и фармацевтической промышленности 14 Низкомолекулярные соединения, вызывающие иммунологическую ПА

Факторы, вызывающие неиммунологическую ПА ВидВещество Продукт, профессия, производство ОтбеливателиХлор Уборочные работы, производство бумаги, очистные сооружения, производство отбеливателей и т. д. ДымПродукты горенияЭкстренные службы Газы Продукты, образующиеся при гальванизации металлов Работы с металлами Другие продуктыРезина, хлористоводородная кислота, гидрохлорид натрия,уксусная кислота Химическая промышленность, уборочные работы, медицинская промышленность 15

Классификация этиологических факторов ПБА Сенсибилизирующие вещества (индукторы) Вещества раздражающего действия (триггеры) А) ВысокомолекулярныеБ) НизкомолекулярныеПромышленные поллютанты (газы, пары, дым, аэрозоли токсических веществ) Провоцируют бронхоконструкцию у лиц с гиперчувствительностью дыхательных путей. Протеины или гликопротеины Синтетические или природные органические вещества, металлы-аллергены Продукты животного растительного и микробного происхождения, индуцирующие IgE – опосредованную аллергическую реакцию. Низкомолекулярные вещества, после связывания с белками- конъюгатами индуцирующие аллергическую реакцию. Точный механизм процесса не изучен. В частности, участие IgE удается установить не всегда. 16

Классификация индукторов ПБА Сенсибилизирующие вещества Высокомолекулярные Низкомолекулярные Животного происхождения Растительного происхождения Микробного происхождения продукты жизнедеятельности млекопитающих (сельские, домашние и лабораторные животные), птиц (экскреты, яйца), членистоногих (насекомые, клещи), рыб, рептилий зерно (пшеница, рожь, ячмень) мука, бобовые (соя, кофе, перечница), цветы, специи, травы, овощи, фрукты, натуральный каучуковый латекс, красный кедр, акация споры и мицелий грибов, бактерии (содержащиеся в контаминированных ими продуктах питания и т.п.) и продукты их жизнедеятельности - антибиотики, ферменты Синтетические соединения изоцианаты, фталевый и триметиловый ангидрид, персульфаты и др.) Металлы (соли платины, хром и никель) Природные агенты (пликатиковая кислота, канифоль и др.) 17

Перечень производств, в которых имеется контакт с наиболее распространенными факторами риска ПБА ЖивотноводствоШерсть, перхоть и эпидермис животных, мочевые белки, аммиак, индол, скатол, комбикорм РастениеводствоПочвенно-зерновая пыль, удобрения, ядохимикаты ПтицеводствоПух, перо, помет, корма Хлебопекарное производство Растительные белки, мучная пыль, кондитерские добавки, - амилаза Кондитерское производствокакао-бобы, кондитерские добавки Пищевая промышленностьКофейная и чайная пыль, какао-бобы, кондитерские добавки, специи, рыбная крошка, костная мука Лесное хозяйствоДревесная пыль, древесные опилки, мхи и лишайники Деревообрабатывающее производствоДревесная пыль, древесные опилки, пликатиковая кислота, лак, клей Радиоэлектронная промышленностьКанифоль Металлургия и металлообработкаСоли платины, ванадия, никеля, хрома, кобальта, бериллия Текстильная промышленностьШерсть, хлопковая, льняная, пеньковая и другая волокнистая пыль, в т.ч. синтетические волокна 18

ПродолжениеПродолжение Электросварочные работыАэрозоли металлов и их оксиды (марганца, никеля, хрома и др.), фтористые соединения Малярные работы ПарикмахерскиеПерсульфат и другие химические вещества, входящие в состав парфюмерных и косметических средств Дезинфекционные и клининговые работы Хлорамин и другие хлорсодержащие органические вещества, формальдегид Производство синтетического каучукаЛатекс, формальдегид, этиленамид, фталевый ангидрид, каптакс Производство пластмассЭпоксидная смола, гексаметилтетрамин, дифениламин, фталевый ангидрид, триэтиленгликоль Производство синтетических моющих средств Ферменты, биологические добавки, детергенты Производство лаков, красок, клея, пластиков, фурнитуры мебели Изоцианаты, формальдегид, полиуретаны, акрилаты, бисфенолы, хлорацетамид Микробиологическая промышленность и научно-исследовательские лаборатории Ферменты, белково-витаминные концентраты, грибы рода Candida, Aspergillus Медицинская промышленностьЛатекс, синтетические каучуки, полимеры Здравоохранение и фармацевтическая промышленность Латекс, антибиотики, метилдопа, сальбутамол, циметидин, сульфатиазол 19

Среди производственных аллергенов ведущее место принадлежит химическим веществам до 60%, на долю органических веществ достается 40%. В группу промышленных химических аллергенов входят: а) простые химические соединения - металлы-сенсибилизаторы (хром, никель, кобальт, марганец, бериллий, платина и др.), формальдегид, малеиновый и фталевый ангидриды, изоцианаты, фурановые соединения, хлорированные нафталины и др., б) сложные соединения - полиэфирные латексы, эпоксидные смолы, хлоропреновые и дивинилстирольные полимеры на основе акриловой и метакриловой кислот, канифоль и др. В современной промышленности распространены биологические аллергены - пыль льна, хлопка, шерсти, некоторых пород древесины, коконов шелкопряда, табака, эпидермальные субстанции. 20

1. Астма мукомолов развивается у 10-20% работающих на данном производстве. 2. Астма рабочих шелкоперерабатывающих производств (19-24%), где в качестве сенсибилизирующего фактора выступает папильонажная пыль (чешуйки телец и крыльев бабочек). Впервые описана в 1967 г. В.В. Саакадзе. 3. Астма животноводов, рабочих зоопарков, вивариев, ветлечебниц. 4. Астма рабочих производства кофе (сенсибилизирующим веществом является пыль зеленых кофейных бобов). 5. Астма работающих в контакте с солями кобальта, хрома, никеля, платины в металлообрабатывающей, химической промышленности. 6. Лекарственная астма у фармацевтов и медицинских работников. 7. Астма работающих в контакте с пылью хлопка, льна, джута, конопли, которые являются либераторами гистамина из тучных клеток и способствуют высвобождению эндотоксинов граммотрицательных бактерий. Описана в 1713 г Kaniazzani. 8. Астма упаковщиков товаров при воздействии вещества, выделяющегося во время расплавления или прижигания поливинилхлораминовой пленки. 9. Астма, вызываемая воздействием формальдегида, за счет его ирритативного эффекта в химической промышленности, в производстве пластмасс, каучука, у медработников. 10. Синдром респираторной дисфункции дыхательных путей - газы, содержащие серу, хлор, уксусную кислоту, слезоточивый газ, пары сварочного материала. 11. Изоцианатовая астма при производстве полиуретановой пленки, пластмасс, полимерных волокон, клеев, краски. 12. Астма рабочих на деревообрабатывающем производстве (одним из самых агрессивных факторов является пликатиковая кислота при обработке сухой древесины красного кедра). Примеры профессиональной бронхиальной астмы у работающих на производстве: 21

Иммунологическая ПА, вызванная высокомолекулярными веществами, является наиболее частой формой. 22

К высокомолекулярным соединениям, способным вызывать сенсибилизацию, относятся белки, которые являются полными антигенами. Кроме того, некоторые белки облагают ферментной активностью, облегчающей пенетрацию антигена. В противоположность аллергенным белкам низкомолекулярные соединения, провоцирующие ПА, обычно являются неполными антигенами (гаптенами) и для запуска иммунного ответа должны соединяться с другими молекулами. Эти вещества характеризуются высокой реактогенностью и могут связываться с определенными участками белковых молекул в дыхательных путях. Вероятно, при СРДДП патогенез болезни зависит от степени ирритативной активности вещества. 23

Биссиноз. Биссиноз развивается у рабочих текстильной промышленности, подвергающихся воздействию хлопковой, льняной, конопляной, джутовой пыли и питы. Основным фактором, вызывающим биссиноз, является высокая концентрация эндотоксина грамотрицательных бактерий, присутствующих в воздухе, но не обязательно. В Европе и США распространенность этого заболевания у рабочих на производстве, связанном с наибольшим количеством пыли, снизилась с 50 до 3 %. В развивающихся странах она остается высокой и оставляет %. Классической форме биссиноза свойственен набор системных и респираторных симптомов, в основном возникающих через 10 лет и более после воздействия. Характерными признаками являются лихорадка, слабость, потеря аппетита, стеснение в груди, одышка и кашель в первый день рабочей недели (после отсутствия контакта с текстильными растениями в течение 48 ч). В последующие рабочие дни, несмотря на продолжение воздействия, симптомы уменьшаются. По мере прогрессирования болезни они сохраняются дольше в течение рабочей недели, хотя и менее интенсивны; в конце концов они становятся ежедневными, включая и выходные дни. В течение рабочего дня симптомы могут появляться либо в начале смены (60 %), либо во второй половине дня (40 %) и сопровождаются следующими изменениями легочной функции. 24

Астма, вызванная воздействием зерновой пыли. Данное заболевание развивается в основном у рабочих, занимающихся измельчением зерна, помолом муки или выпечкой, а также у сельскохозяйственных рабочих. Специфическая этиология неизвестна это могут быть компоненты злаков или паразитические грибы, такие как черная плесень, или сапрофиты, такие как Aspergillus, или такие организмы, как долгоносик, клещи или грамотрицательные бактерии. Астма, вызванная воздействием зерновой пыли. Данное заболевание развивается в основном у рабочих, занимающихся измельчением зерна, помолом муки или выпечкой, а также у сельскохозяйственных рабочих. Специфическая этиология неизвестна это могут быть компоненты злаков или паразитические грибы, такие как черная плесень, или сапрофиты, такие как Aspergillus, или такие организмы, как долгоносик, клещи или грамотрицательные бактерии. Поданным различных исследований, распространенность этого варианта ПА варьирует в широких пределах. Течение чаще легкое, и трудоспособность пациента не нарушается. Примерно в 50 % случаев симптомы уменьшаются или исчезают спонтанно, что позволяет иногда предположить десенситизацию. Астма у рабочих, контактирующих с сельскохозяйственными животными. У рабочих ферм, которые контактируют с сельскохозяйственными животными, особенно с птицами, крупным рогатым скотом и свиньями, отмечена более высокая распространенность неатопической астмы. Этот тип астмы связан с воздействием эндотоксинов, спор грибов и аммиака. Астма у рабочих, контактирующих с сельскохозяйственными животными. У рабочих ферм, которые контактируют с сельскохозяйственными животными, особенно с птицами, крупным рогатым скотом и свиньями, отмечена более высокая распространенность неатопической астмы. Этот тип астмы связан с воздействием эндотоксинов, спор грибов и аммиака. Астма у рабочих, занятых на алюминиевом производстве. Астма часто возникает у рабочих, занятых в производстве алюминия из оксида алюминия (корунда) путем электролиза. При этом варианте ПА бронхиальная гиперреактивность во время воздействия, как правило, не повышается и в патогенезе могут участвовать различные как иммунологические, так и неиммунологические механизмы. Причина заболевания остается невыясненной. Астма у рабочих, занятых на алюминиевом производстве. Астма часто возникает у рабочих, занятых в производстве алюминия из оксида алюминия (корунда) путем электролиза. При этом варианте ПА бронхиальная гиперреактивность во время воздействия, как правило, не повышается и в патогенезе могут участвовать различные как иммунологические, так и неиммунологические механизмы. Причина заболевания остается невыясненной. 25

В большинстве случаев иммунологической ПА обязательно рекомендовать прекращение воздействия предполагаемого этиологического вещества. Если это неосуществимо, решение проблемы заключается в изменении ситуации на рабочем месте. Если и это невозможно и рабочий продолжает подвергаться нежелательному воздействию, следует оценить технику безопасности и устранить воздействие, насколько это возможно, защитив органы дыхания. 26

Прекращение воздействия этиологического фактора связано с сокращением симптоматики и улучшением легочной функции, которое обычно наблюдается не более чем у 50 % пораженных лиц. 27

Фактически во избежание финансовых проблем треть рабочих после установления диагноза ПА не прекращает контакт с этиологическим фактором. 28

Ранее считалось, что при аллергических заболеваниях концентрация этиологического фактора в воздухе рабочей зоны не имеет значения - главное наличие контакта в принципе. Однако на сегодняшний день убедительно доказано наличие положительной зависимости «доза-эффект» между частотой развития ПБА и концентрацией сенсибилизирующих веществ на рабочем месте для большого количества астмогенов: ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины и пыли кедрового дерева. Таким образом, риск развития сенсибилизации и ПБА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте (уровень доказательности A). 29

Удельный вес ринита или риноконьюнктивита, сопутствующего профессиональной астме у работников, имеющих контакт с ангидридами кислот, аллергенами хлебопекарного производства, изоцианатами, бобами зеленого кофе и касторовыми бобами, аллергенами лабораторных животных, солями платины, персульфатами, красителями, колеблется от 45% до 100%. При этом выраженность назальных симптомов значительно более выражена при контакте с ВМ астмогенами. 30

Показатели профессионального риска наиболее высоки среди сельскохозяйственных рабочих и работников деревообрабатывающих производств, при этом риск развития астмы наиболее высок в течение года после развития ринита (уровень доказательности А). 31

Агенты, вызывающие БА и аллергию верхних дыхательных путей у медицинских работников ( М. Chan-Yeung, G-L. Malo) АгентПрофессия А. Вещества с высоким молекулярным весом ЛатексХирурги, анестезиологи, гинекологи, урологи, патологоанатомы, стоматологи, врачи-лаборанты, средний и младший медицинский персонал Лабораторные животныеРаботники вивария, научно- исследовательских лабораторий Альбумины бычьей кровиБиохимики, иммунологи Вакцины Ферменты: пепсин, рипсин, панкреатин, амилаза, пептидаза, лизоцим Работники вирусологических и клинико- биохимических лабораторий, физиотерапевты, фармакологи 32

продолжениепродолжение 33 АгентПрофессия Б. Вещества с низким молекулярным весом Антибиотики: пенициллин, амоксициллин, ампициллины, пенициламины, спирамицин, цефалоспорины, эритромицин, тетрациклин Медсестры процедурных кабинетов, врачи разных специальностей, фармакологи Другие лекарственные средства: витамины, сальбутамол, гидразид изоникатиновой кислоты, циметидин, опийные преператы, НПВС Медперсонал БИТ, врачи-пульмонологи, врачи функциональных кабинетов, медсестры, фармацевты Биологически активные вещества: гексахлорфенол, хлоргексидин, глутаралдегид, хлорамин, аммониум кватернариум (бензалконий) Санитары, лаборанты, медсестры Химические вещества: препараты для наркоза, этиленоксид, метиленовый синий, фиксатор для рентгеновских плёнок, формалин, формальдегид, терпены Анестезиологи, хирурги, младший и средний медперсонал операционных блоков, дерматологи, стоматологи. Врачи- рентгенологи, лаборанты, патологоанатомы Синтетические материалы: пыль зубных протезов, пломб, металлы-аллергены, ЭКГ- чернила (метиленовый синий) Стоматологи, медсестры и санитарки зубоврачебных и зубопротезных кабинетов, лаборанты и врачи ЭКГ-кабинетов

Медицинские предметы, содержащие латекс: 1. Предметы общемедицинского пользования: Лейкопластырь Стерильные и нестерильные резиновые перчатки Сумки для скорой помощи Эластические бандажи, ремни Клизмы, спринцовки Кало- и мочеприёмники Зубные протезы Электродные подушечки, резиновые присоски Грелки, резиновое судно, надувные матрасы, резиновые груши, резиновые пробки для пузырьков Системы для гемодиализа Системы для в/в вливаний Неонатальный инкубатор Система для проведения анестезии и подачи наркоза Система искусственного питания, мочевые катетеры, дренажи Защитные фартуки, рентгенологические листы Трубки стетоскопа, манжета и трубки манометра 2. Предметы, входящие в оснащение операционных блоков: Аппараты для измерения давления крови Желчеприёмник Система для торакального дренажа Занавеска для больного, заслонки для глаз, держатели для головы Шланги к лапараскопу Эндотрахеальные трубки, эпидуральные катетеры Манжеты к пластиковым трахеальным трубкам Адаптеры для для инъекционных игл Назо-фарингеальные трубки Система для сбора (подсчета) игл 34

Целым рядом исследований показаны основные пути сенсибилизации медперсонала латексным аллергеном (ЛАГ) - кожный и ингаляционный. Ингаляционный путь сенсибилизации происходит за счёт распространения в воздухе ЛАГ, адсорбированного на частицах протекторной пудры, которой обрабатывают перчатки и другие резиновые предметы. Чаще это имеет место, где неоднократно происходит встряхивание перчаток: пред- и послеоперационные комнаты, смотровые и манипуляционные кабинеты. Гиперчувствительность к ЛАГ проявляется в основном в виде аллергии немедленного типа: крапивницы, астмы, анафилаксии. Однако имеют место и замедленные реакции с развитием отсроченных по времени приступов удушья ( от 6 до часов) после работы с латексом. На протяжении первых 2-3 лет постоянной работы с ЛАГ у лиц с атопией нередко наблюдается развитие БА 35

Наиболее распространены в применении как дезинфицируют^ Средства вещества, содержащие хлор и фенол. Хлорамин при длительном контакте вызывать замедленные и двойные немедленно-замедленные гиперчувствительные реакции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся приступами затруднённого дыхания, переходящими в БА. Причем однократное вдыхание хлорамина в больших дозах вызывают, как правило, острую неаллергическую астму или синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, обозначаемый в зарубежной медицинской литературе сокращенно RADS (Reactive airway dysfunction syndrome). У лиц перенесших RADS, длительное время сохраняется неспецифическая гиперреактивность бронхов. После повторных ингаляций одного и того же агента даже в очень небольших концентрациях, возмодно развитие аллергической астмы. 36

Глютаралдегид и хлоргексидин постоянно применяются в поликлиниках и стационарах для дезинфекции медицинских инструментов, а также для уборки помещений. Для этих же целей используются гексахлорфенол и бензалконий. Известны случаи заболевания астмой не только лиц, непосредственно соприкасающихся с данными агентами (санитарок и медсестер), но и у врачей, присутствующих в помещениях, где происходит уборка. 37

Высокие концентрации формальдегида и фенола приводят к бронхоконстрикции и синдрому RADS. Описаны случаи ПБА у работников моргов, патологоанатомических лабораторий, кафедр анатомии медвузов. 38

Причинами развития аллергии дыхательных путей и ПБА могут быть газообразные вещества, используемые для наркоза, пары уксусной кислоты, фиксаторы для проявки рентгеновских плёнок. Издавна широко применяемый в дерматологии и стоматологии метиленовый синий, который также составляет основу чернил для графической записи ЭКГ, при длительном контакте способен вызывать сенсибилизацию. 39

Работа врачей-стоматологов предполагает помимо общемедицинских факторов риска ПБА, наличие специфических вредных воздействий на органы дыхания: мелкодисперсная пыль при сверлении зубов, изготовлении, обработки и подготовки синтетических зубных протезов, метало-керамических коронок, установлении пломб. 40

Диагностика ПБА Постановка диагноза астмы (респираторные симптомы, аллергологический анамнез, обратимая обструкция, гиперреактивность бронхов). Оценка профессионального маршрута (контакт с индукторами или триггерами на рабочем месте, длительность контакта с фактором, характер производства самочувствие в конце недели, в отпуске, в течение рабочей смены, рабочей недели). Наличие при ирритативной форме ПБА – указаний на появление астмоподобных симптомов в течении 24 часов после ингаляций раздражающих газов, аэрозолей с персистенцией симптомов в течение нескольких дней или до 3-х месяцев. Данные спирометрии до и после рабочей смены(имеют низкую чувствительность). Мониторирование пиковой скорости выдоха. Кожные прик-тесты и серологические исследования по определению специфического Ig E. Специфический бронхопровокационный тест. Определение оксида азота (NO) на рабочем месте или после ингаляции промышленных астмогенов в клинике. Определение эонозифилии индуцированной мокроты после ингаляции промышленных астмогенов. 41

Во всем документе подчеркивается важность понятия КОНТРОЛЯ над астмой (а не степени ее тяжести), а также то, что при адекватной терапии контроль ДОСТИЖИМ. Предшествующая классификация астмы по степеням тяжести (интермиттирующая, легкая, среднетяжелая и тяжелая персистирующие) теперь рекомендуется для использования только в научных целях. ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) – отражающая представление о том, что степень тяжести астмы зависит не только от выраженности ее проявлений, но и от ответа на терапию; подчеркивается, что с годами степень контроля над астмой МОЖЕТ МЕНЯТЬСЯ GINA 2006: основные изменения в диагностике и классификации БА GINA 2006: основные изменения в диагностике и классификации БА

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Диагноз профессиональной бронхиальной астмы формулируется на основании следующих критериев: 1)Этиология заболевания 2)Степень тяжести до лечения 3)Уровень контроля 4)Степень тяжести обострения и дыхательной недостаточности Например: Профессиональная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация к меху кролика, песца, чернобурки), легкое персистирующее течение, контролируемая, ремиссия, ДНО (заболевание профессиональное). Профессиональная бронхиальная астма, неаллергическая форма (контакт с органическими растворителями), персистирующее течение средней тяжести, частично контролируемая, тяжелое обострение, ДН2 (заболевание профессиональное). 43

Классификация БА. Степени тяжести Тяжесть бронхиальной астмы определяется: по степени тяжести клинических проявлений до начала лечения по степени тяжести клинических проявлений до начала лечения+ объему терапии, обеспечивающей оптимальный эффект. объему терапии, обеспечивающей оптимальный эффект. 44

Классификация тяжести БА Выраженность симптомов до начала лечения 45

Текущая ступень лечения Ступень 1: Интермиттирующая Ступень 2: Легкая персистирующая Ступень 3: Средней тяжести персистирующая Симптомы и функция легких на текущей терапии соответствуют: Степень тяжести Ступени 1: Ступени 1: Интермиттирующая Интермиттирующая Легкая персистирующая Средней тяжести персистирующая Ступени 1: Ступени 1: Интермиттирующая Легкая персистирующая Средней тяжести персистирующая Тяжелая персистирующая Ступени 3: Ступени 3: Средней тяжести персистирующая Средней тяжести персистирующая Тяжелая персистирующая Ступени 4: Ступени 4: Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая 46 Классификация тяжести БА С учетом объема (ступени) терапии и ответа на лечение

Контроль бронхиальной астмы – это: для пациентов минимум симптомов и отсутствие обострений для врачей удовлетворительные результаты клинико-инструментального обследования в клинических исследованиях достижение конечных точек для государства экономия денежных средств Rees J. Asthma control in adults // BMJ – p

БА – хроническое воспалительное заболевание с вариабельным течением; Выраженность симптомов зависит от активности воспаления дыхательных путей и меняется с течением времени, что требует постоянного мониторинга заболеван6ия; Изменение частоты симптомов и потребности в препаратах происходит примерно за 5 дней до полного развития обострения БА; Именно постоянно присутствующее воспаление, ассоциированное с обратной обструкцией бронхов и бронхиальной гиперреактивностью является ключевым патогенетическим механизмом БА; Длительное тяжелое, неконтролируемое течение БА приводит к ремоделированию бронхов и уменьшению обратимости бронхиальной обструкции. 48

Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной астмы Склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов 1 Недостаточный контроль заболевания 1 Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии 1 Недостаток клинических данных для доказательства пользы от удвоения дозы ИГКС при обострениях 2 Сложность существующих методов терапии 1 Недостаточность обучения пациентов и степени понимания ими своего заболевания 1 1 FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2 Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–

Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной астмы Стремление пациентов к самоведению Склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов 1 Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии 1 Сложность существующих методов терапии 1 Противоречие между информированностью врачей об эффективных препаратах и их рекомендациями 50 1 FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2 Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.

GINA 2006 Новая рекомендация GINA 2006 предлагает подход к пациентам с точки зрения уровня контроля над заболеванием, делается акцент на ступенчатой терапевтической стратегии, целью лечения является достижение и поддержание клинического контроля. 51

GINA 2007: Клиническими Клиническими Лабораторными маркерами воспаления Лабораторными маркерами воспаления Патофизиологическими признаками болезни Патофизиологическими признаками болезни 52 Контроль над бронхиальной астмой – это контроль над её проявлениями:

GINA 2009: Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА. Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. 53

Контроль над астмой определяется как: Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений Отсутствие обострений 54 GINA 2009: Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой.

GINA 2009: ступени терапии 55 Адаптировано из GINA 2009:

Уровни контроля астмы Характеристика Хорошо контролируемая БА Частично контролируемая БА Не контролируемая БА Дневные симптомыНет (2 и менее за 1 нед.) Чаще, чем 2 раза в нед. Три или более признака частично контролируемой БА еженедельно Ограничение активностиНетНезначительное Ночные симптомы/ пробуждения НетНезначительное Потребности в ситуационных препаратах Нет (2 и менее за 1 нед.) Чаще, ч ем 2 раза в нед. Функция дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальные< 80% от долж. или лучшего, если известно ОбостренияНетОдно или более в годЕженедельно 56

Достижение контроля астмы От 5% контролируемой астмы до 40-50% за менее чем 10 лет От 5% контролируемой астмы до 40-50% за менее чем 10 лет По-прежнему у половины пациентов отсутствует контроль над БА По-прежнему у половины пациентов отсутствует контроль над БА улучшение с момента AIRE улучшение с момента AIRE Многие пациенты с неконтролируемой астмой переоценивают свой уровень контроля Многие пациенты с неконтролируемой астмой переоценивают свой уровень контроля нет улучшения с момента AIRE нет улучшения с момента AIRE 57

AСT: достоверность оценки контроля астмы с помощью АСТ подтверждена данными исследований Результат AСT соответствует оценке контроля БА, данной специалистом Результат AСT соответствует оценке контроля БА, данной специалистом Результат AСT коррелирует с показателями функции легких Результат AСT коррелирует с показателями функции легких Результат AСT позволяет оценить потребность в изменении терапии Результат AСT позволяет оценить потребность в изменении терапии Nathan et al. J Allergy Clin Immunol

Динамика симптомов функциональных показателей, параметров воспаления и ремоделирования бронхов на фоне патогенетической фармтерапии не совпадают по времени; Динамика симптомов функциональных показателей, параметров воспаления и ремоделирования бронхов на фоне патогенетической фармтерапии не совпадают по времени; Вначале снижается число дневных и ночных симптомов, затем возрастает ОФВ 1, ПСВ, уменьшается потребность в ß 2 -агонистах короткого действия, БГР уменьшается в течение 2-3 летней фармтерапии ИГКС; Вначале снижается число дневных и ночных симптомов, затем возрастает ОФВ 1, ПСВ, уменьшается потребность в ß 2 -агонистах короткого действия, БГР уменьшается в течение 2-3 летней фармтерапии ИГКС; Толщина субэпителиальной базальной мембраны достоверно уменьшается у больных БА только через 12 месяцев лечения ИГКС (флютиказон). Толщина субэпителиальной базальной мембраны достоверно уменьшается у больных БА только через 12 месяцев лечения ИГКС (флютиказон). 59

Для достижения максимального терапевтического эффекта в отношении бронхиальной гиперреактивности и ремоделирования дыхательных путей обусловленных хроническим воспалением, необходима длительная комбинированная терапия с использованием ИГКС и ДД ß 2 - агонистов. 60

Препараты для базисной терапии: контроль заболевания (предупреждение симптомов) Препараты для симптоматической терапии: устранение симптомов GINA,

Препараты для облегчения симптомов БА Короткодействующие 2 -агонисты (КДБА) Короткодействующие 2 -агонисты (КДБА) Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в Антихолинергические препараты (М-холинолитики) Антихолинергические препараты (М-холинолитики) Метилксантины (короткого действия) Метилксантины (короткого действия) Комбинированные короткодействующие бронходилататоры ( 2 -агонисты + антихолинергические препараты) Комбинированные короткодействующие бронходилататоры ( 2 -агонисты + антихолинергические препараты) 62

Поддерживающая терапия БА: ИГКС БЕКЛОМЕТАЗОН, БУДЕСОНИД, ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ Механизм действия : угнетение воспаления в дыхательных путях Самые эффективные ингаляционные препараты, угнетающие воспаление в дыхательных путях. Роль в терапии БА: эффективно уменьшают выраженность симптомов БА 1, эффективно уменьшают выраженность симптомов БА 1, улучшают качество жизни и функцию легких 1, улучшают качество жизни и функцию легких 1, уменьшают бронхиальную гиперреактивность 2, уменьшают бронхиальную гиперреактивность 2, угнетают воспаление в дыхательных путях 3, угнетают воспаление в дыхательных путях 3, снижают частоту и тяжесть обострений 4 снижают частоту и тяжесть обострений 4 уменьшают частоту смертей при бронхиальной астме 5 уменьшают частоту смертей при бронхиальной астме 5 1. Juniper E.F. et al. Am Rev Respir Dis 1990;142(4):832-6; 2. Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343(15): ; 3. Jeffery P.K. et al. Am Rev Respir Dis 1992;145(4 Pt 1):890-9; 4. Pauwels R.A. et al. N Engl J Med 1997;337(20): ; 5. Suissa S. et al. N Engl J Med 2000;343(5):

Поддерживающая терапия БА: ИГКС Дозирование Основной эффект ИКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз (эквивалентных 400 мкг/сут по Буд) Ввиду выраженной вариабельности индивидуального ответа на ИКС и часто неудовлетворительного соблюдения режимов терапии, многие больные НУЖДАЮТСЯ в назначении БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ИКС Например, курение уменьшает выраженность ответа на ИКС, поэтому курящие больные БА могут нуждаться в более высоких дозах ИКС Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов Для того, чтобы достичь контроля над болезнью, добавление второго препарата для поддерживающей терапии следует предпочесть увеличению дозы ИКС 64

Лекарственное лечение бронхиальной астмы 2 -агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол) НЕ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ МОНОТЕРАПИИ АСТМЫ, так как они не оказывают существенного влияния на воспаление в дыхательных путях 2 -агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол) НЕ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ МОНОТЕРАПИИ АСТМЫ, так как они не оказывают существенного влияния на воспаление в дыхательных путях Эти препараты наиболее эффективны в комбинации с ИГКС Эти препараты наиболее эффективны в комбинации с ИГКС Комбинации ИГКС и 2 -агонистов длительного действия являются ТЕРАПИЕЙ ВЫБОРА у больных, у которых монотерапия средними дозами ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА Комбинации ИГКС и 2 -агонистов длительного действия являются ТЕРАПИЕЙ ВЫБОРА у больных, у которых монотерапия средними дозами ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА Фиксированные комбинации (ИГКС и 2 -агонисты длительного действия в одном ингаляторе) более удобны в применении, чем 2 разных ингалятора, способствуют лучшему выполнению больными врачебных рекомендаций, а также гарантируют применение 2 -агониста длительного действия ТОЛЬКО ВМЕСТЕ С ИГКС. Фиксированные комбинации (ИГКС и 2 -агонисты длительного действия в одном ингаляторе) более удобны в применении, чем 2 разных ингалятора, способствуют лучшему выполнению больными врачебных рекомендаций, а также гарантируют применение 2 -агониста длительного действия ТОЛЬКО ВМЕСТЕ С ИГКС GINA 2006: 2 -агонисты длительного действия

GINA 2006: Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца. Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца. При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 6-12 мес. При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 6-12 мес. Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев. Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев. Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения. Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения. Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org 66 Продолжительность и коррекция терапии

В 1999 году Bateman Е., член руководящего комитета программы Gaining Optimal Asthma Control (GOAL), впервые предложил количественные характеристики «хорошо контролируемой» астмы (Global asthma control: well controlled asthma): минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (средняя оценка по шкале симптомов

Стратегии терапии Концепция, направленная на достижение контроля с помощью регулярной поддерживающей терапии Концепция, ориентированная на использование одного ингалятора для поддерживающей терапии и облегчения симптомов 68

Пациенты с бронхиальной астмой, независимо от степени тяжести заболевания, чрезмерно полагаются на КДБА по сравнению с ИГКС Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802–807. Противовоспалительный препарат (ИГКС) Противовоспалительный препарат (ИГКС) Препарат для быстрого купирования симптомов (КДБА) Препарат для быстрого купирования симптомов (КДБА) Исследование AIRE, Asthma Insights and Reality in Europe («Степень понимания астмы и действительность в Европе») Использование КДБА и ИГКС в зависимости от степени тяжести симптомов % 63% 26% 76% 26% 81% 30% 75% 18% 44% AIRE: все пациенты Тяжелая персистирующая Персистирующая средней тяжести Легкая персистирующая Легкая интермиттирующая Пациенты, применяющие препарат (%)

SMART-терапия Симбикортом – новый подход к терапии бронхиальной астмы Оптимальная суточная доза поддерживающей терапии Купирование симптомов Традиционный подход SMART-терапия Симбикортом Купирование симптомов и своевременное увеличение объема противовоспалительной терапии Оптимальная суточная доза поддерживающей терапии

План действий при SMART терапии Симбикортом Принимайте Симбикорт каждый день Для поддерживающей терапии 1.Принимайте одну дозу каждое утро 1.Принимайте одну дозу каждый вечер Если требуется: Примите дополнительную дозу для купирования симптомов (повторите, если нужно)

SMART-терапия Симбикортом Пациенты регулярно принимают поддерживающую дозу Симбикорта, плюс дополнительные ингаляции Симбикорта по потребности для быстрого купирования симптомов и улучшения контроля астмы Пациентам не требуется отдельный ингалятор с КДБА SMART-терапия Симбикортом – это подход к лечению бронхиальной астмы с использованием только одного ингалятора, при котором лечение воспаления, лежащего в основе симптомов, осуществляется при каждой ингаляции, в том числе и по потребности

SMART-терапия Симбикортом в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), пересмотр 2006 г. Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Оба компонента будесонид-формотерол, применяемые по потребности, вносят свой вклад в формирование повышенной защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную поддерживающую терапию, и обеспечивают улучшение контроля астмы при относительно низких дозах препаратов. Положительный эффект, выражающийся в предотвращении обострений, по-видимому, является результатом раннего вмешательства на очень ранней стадии угрожающего обострения… (last accessed March 2007).

Другие утверждения о SMART- терапии Симбикортом В ситуации, когда в качестве препарата для купирования симптомов используется будесонид/формотерол, такая терапия способна предотвратить развитие обострения, подавляя усилившееся воспаление, и, таким образом, привести к значимому снижению числа легких и тяжелых обострений. Можно не сомневаться, что терапия единым ингалятором* революционизирует противоастматическую терапию, обеспечивая более эффективный контроль и при этом позволяя достичь контроля астмы при более низких дозах ингаляционных кортикостероидов. Barnes PJ, ERJ 2007;29: Терапия единым ингалятором=поддерживающая терапия и купирование симптомов. * Терапия единым ингалятором=поддерживающая терапия и купирование симптомов.

Подходит ли SMART для всех больных БА? 1. Нет данных об эффективности SMART-терапии у больных БА, принимающих ГКС внутрь; 2. Не следует применять SMART-терапию у больных БА в сочетании с ХОБЛ; 3. Не рекомендуется использование SMART-терапии у детей, пожилых, при легком течении БА; 4. Нельзя использовать SMART у пациентов БА, неадекватно оценивающих тяжесть состояния.

R 2 недели вводного периода ИКС мкг/сут +/- ДДБА БУД/ФОРМ 6/200 по 2 ингаляции дважды в день + тербуталин по потребности БУД/ФОРМ 6/200 по 2 ингаляции дважды в день + тербуталин по потребности Исследование OMPASS: Серетид стабильное дозирование vs БУД/ФОРМ стабильное дозирование vs БУД/ФОРМ в режиме терапии по принципу «одного» ингалятора Серетид 50/250 дважды в день + тербуталин по потребности Серетид 50/250 дважды в день + тербуталин по потребности БУД/ФОРМ 6/200 по 1 ингаляции дважды в день + Симбикорт 6/200 по потребности БУД/ФОРМ 6/200 по 1 ингаляции дважды в день + Симбикорт 6/200 по потребности P Kuna, J Peters, R Buhl. Eur Respir J 2006; 28 (suppl 50): P1228 Недели Стратегия использования одного ингалятора для поддерживающей терапии и облегчения симптомов: 76

Основано на данных всех респондентов (n=3,415) Пациенты (%) Число ингаляций/день Partridge MR, et al. BMC Pulm Med 2006;6: Нет Использование КДБА (ингаляций/день за последнюю неделю) Несмотря на терапию ИГКС или ИГКС/ДДБА, 74% пациентов ежедневно используют препараты для купирования симптомов 77

Поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Симбикортом Пациенты регулярно принимают поддерживающую дозу препарата Симбикорт, плюс дополнительные ингаляции по потребности для быстрого купирования симптомов и улучшения контроля астмы Пациентам не требуется отдельный ингалятор с КДБА Симбикорт в качестве поддерживающей и симптоматической терапии – это подход к лечению бронхиальной астмы с использованием только одного ингалятора, при котором лечение воспаления, лежащего в основе заболевания, осуществляется при каждой ингаляции, в том числе и по потребности 78

Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором СИМБИКОРТ СИМБИКОРТ в качестве поддерживающей и симптоматической терапии обеспечивает поддерживающую терапию и купирование симптомов с помощью ОДНОГО ингалятора – Ежедневная поддерживающая доза и – Применение для купирование симптомов по потребности Отдельный ингалятор для купирования симптомов не требуется Будесонид (противовоспалительное лечение, действие которого развивается в течение нескольких часов) Формотерол (быстрое купирование симптомов и длительная бронходилатация) 79

Вводный период AHEAD: Дизайн исследования 2 ингаляции Симбикорт 160/4.5 мкг 2 р/д + по потребности (n=1154) 2 ингаляции Симбикорт 160/4.5 мкг 2 р/д + по потребности (n=1154) 1 ингаляция Сальметерол/Флутиказон 50/500 мкг 2р/д + Бриканил Турбухалер 0.4 мг по потребности (n=1155) 1 ингаляция Сальметерол/Флутиказон 50/500 мкг 2р/д + Бриканил Турбухалер 0.4 мг по потребности (n=1155) Визит: Неделя: – месячное, двойное слепое, двойное маскированное Включено: 3346 Рандомизировано: 2309 Рандомизация *В том случае, если постоянно получали перед включением в исследование ИКС 500мкг + КДБА* R Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.

Симбикорт в качестве поддерживающей и симптоматической терапии снижает частоту обострений в сравнении с максимальной дозой флутиказона/сальметерола + КДБА Обострения/пациенты Симбикорт 2 x 160/4.5 мкг 2 р/д + по потребности Флутиказон/сальметерол 500/50 мкг 2 р/д + КДБА Дни с момента рандомизации P < 0.05 Симбикорт поддерж. и симптом. снижает частоту обострений на: 21% в сравнении с флутиказоном/сальметеролом 500/50 мкг 2 р/д + КДБА Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.

Симбикорт в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: Клиническая программа (6 двойных слепых исследований с участием >14,000 пациентов) 2001 Клинические исследования STEAM 1 6 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом vs 2 x будесонид + КДБА; n = 69 STEP 2 12 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом. vs 2 x будесонид + КДБА; n = 1890 STAY 3 12 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом. vs 4 x ИКС или Симбикорт + КДБА; n = 2760 vs 4 x ИКС или Симбикорт + КДБА; n = 2760 STAY 3 12 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом. vs 4 x ИКС или Симбикорт + КДБА; n = 2760 vs 4 x ИКС или Симбикорт + КДБА; n = 2760 COMPASS 5 6 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом. vs Симбикорт или Серетид + КДБА; n = 3335 COMPASS 5 6 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом. vs Симбикорт или Серетид + КДБА; n = 3335 SMILE 4 12 месяцев Симбикорт + (Симбикорт, Формотерол или КДБА); n = 3394 SMILE 4 12 месяцев Симбикорт + (Симбикорт, Формотерол или КДБА); n = Подтверждение концепции: Симбикорт для поддерживающей и симптоматической терапии Значение компонента для симптоматичес кой терапии Превосходство над высокими дозами ИКС/ДДБА AHEAD 6 6 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом. vs Серетид + КДБА; n = 2309 AHEAD 6 6 месяцев Симбикорт поддерж. + симптом. vs Серетид + КДБА; n = 2309 Программа клинических исследований 1 Rabe KF, et al. Chest 2006; 2 Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 3 OByrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4 Rabe KF et al Lancet, 5 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; 6 Bousquet J, et al. Respir Med 2007

Будесонид и формотерол по потребности способствуют предотвращению обострений на фоне поддерживающей терапии ИКС/ДДБА Дни с момента рандомизации Пациенты с обострениями (%) P < P < 0.01 P < потребности Поддерживающая терапия Симбикорт 160/4.5 мкг 2 р/д + по потребности : Симбикорт Формотерол КДБА Снижение риска обострений: 24% на фоне формотерола в сравнении с КДБА 24% на фоне формотерола в сравнении с КДБА 27% на фоне Симбикорта в сравнении с формотеролом 27% на фоне Симбикорта в сравнении с формотеролом 45% на фоне Симбикорта в сравнении с КДБА 45% на фоне Симбикорта в сравнении с КДБА Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753.

Поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Симбикорт снижает кортикостероидную нагрузку по сравнению с терапией комбинированными препаратами в фиксированных дозах + КДБА Уровень использования 1 Сальметерол/ Флутиказон 50/250 мкг 2р/д (n=1119)Симбикорт 320/9 мкг 2р/д (n=1099)Симбикорт 160/4.5 мкг 2р/д + по потребности (n=1103) Средняя доза ингаляционных кортикостероидов (мкг/день) Нескорректированная (ФП по сравнению с БУД) В БДП-эквивалентах* Применение пероральных кортикостероидов/группа Общее число случаев Общее число дней применения ФП = флутиказон пропионат; БУД = будесонид; *БДП-эквивалент (эквивалентные дозы беклометазона дипропионата) – адаптировано по GINA Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;In Press;. Данные наблюдений из исследования COMPASS

Поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Симбикорт по сравнению с терапией ИГКС или ИГКС/ДДБА + КДБА: Лечит воспаление, лежащее в основе симптомов, при каждой ингаляции при каждой ингаляции Снижает число обострений 1–6 Улучшает ежедневный контроль астмы 1–5 Снижает общую стероидную нагрузку 1–6 Проста в применении и использует только один ингалятор как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов 1 OByrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; 2 Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; 3 Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; 4 Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 5 Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 6 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;In Press. 85

86