ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России к.м.н. Е.И. Кильдюшева Екатеринбург,2011

2 Устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам (МЛУ) остается серьезной проблемой в лечении больных. Среди впервые выявленных больных за 2009 г. по РФ бактериовыделители составили 47,1 %. Отмечается рост МЛУ туберкулеза среди впервые выявленных бактериовыделителей до 13% в 2009 г. Низкая эффективность стандартного основного курса лечения (57,8% по данным когорты 2007 г.) определяет накопление т.н. «бациллярного» ядра. Распространенность МЛУ туберкулез среди всех случаев туберкулеза легких составил 26,5 на 100 тыс.нас. в 2009 г.(ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»). Доля туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) среди МЛУ ТБ составляет от 1% до 19% по странам мира (Залескис Р.).

Коллапсотерапия имеет большую историю в лечении туберкулеза легких. Уральская школа фтизиатров внесла достойный вклад в изучение и совершенствование её методов. И.А. Шаклеин детально разработал возможности использования пневмоперитонеума (ПП) в начальный период антибактериальной терапии. З.Д. Репницкая предложила использовать искусственный пневмоторакс (ИП) и ПП в комплексном лечении с химиопрепаратами у больных с прогрессирующим туберкулезом легких, а также в лечении и профилактики хронических форм деструктивного туберкулеза легких. В настоящее время отмечается высокая эффективность ИП при консервативном лечении и при подготовке к хирургическому лечению (В.И.Чуканов, В.Ю. Мишин, В.А.Краснов).

4 В широкой фтизиатрической практике коллапсотерапия применяется недостаточно Причины неприменения ИП : отсутствие ИП и ПП в стандарте лечебной помощи больным деструктивным туберкулезом легких; повышение уровня затрат (трудовых, финансовых) для реализации методики коллапсотерапии; отсутствие аппаратов для пневмоторакса и пневмоперитонеума в ряде ПТД.

5 Применение коллапсотерпии у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких по Орджоникидзевскому району г. Екатеринбурга за 2009 г. Коллапсотерапия использовалась у 79,2% больных, не применялась у 20,8% больных, в т.ч. отрыв от лечения – 3,2%; умерших до года – 5,3%; методика противопоказана – 12,3%.

6 Методики коллапсотерапии Пневмоперитонеум(ПП) Искусственный пневмоторакс (ИП). Технологии коллапсотерапии Односторонний ИП. Двусторонний ИП. Сочетание ПП и ИП.

7 Место коллапсотерапии на этапах лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ 1этап – интенсивная фаза химиотерапии (1-3 мес.). Наиболее важен для определения перспектив больного на излечение. 2 этап – продолжение интенсивной фазы химиотерапии (4 – 12 мес.). 3 этап – более 12 мес. от начала химиотерапии.

8 I этап – интенсивная фаза химиотерапии (1-3 мес.от начала лечения). Основные показания к коллапсотерапии: первичная МЛУ, неустранимые побочные действия ХТ, сопутствующие заболевания, препятствующие полноценному проведению ХТ. Сроки наложения ИП и ПП: после проведения обследования и подбора индивидуализированного режима ХТ. Коллапс легкого полный, возможно с единичными плевральными сращениями, не препятствующими спадению легкого. Сроки ведения ИП и ПП: 6 – 8 месяцев до стойкого прекращения бактериовыделения и рубцевания каверн, документированное КТ. Результаты: достигается излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов лечения. Уровень оказания медицинской помощи:: стационар межрайонного (городского) ПТД.

9 Показани я к ИП инфильтративный туберкулез легких в фазе распада; кавернозный туберкулез легких; ограниченный диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. Локализация: верхняя доля, 4, 5 сегменты, верхушечный сегмент нижней доли.

10 Показания к ПП распространенный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада; диссеминированный туберкулез легких (подострый) в фазе распада; казеозная пневмония; очаговая диссеминация в базальных сегментах легких

Последовательность действий врача Оценить размеры и характера деструкций, инфильтрации, наличие плевральных утолщений, распространенности очагового обсеменения (обзорная рентгенография, КТ). Оценить состояния бронхиального дерева: исключить специфическое, рубцовое поражение дренирующих бронхов, определить выраженность и распространенность эндобронхита (ФБС). Исключить недостаточность функции внешнего дыхания II-III степени

12 Подготовка больного к наложению ИП Подбор индивиадуализированной схемы ХТ с учетом ТЛЧ, переносимости. Эндобронхиальное лечение: β – 2 адреномиметик (беротек, беродуал), муколитики (амброксол), химиопрепараты с учетом ТЛЧ. Перибронхиальные блокады (введение амикацина, капреомицина) с учетом чувствительности культуры МБТ. Пневмоперитонеум при наличии очагов обсеменения в нижних долях легких.

13 Перибронхиальное введение ПТП в карину трахеи Неспецифический эндобронхит 3 степени воспаления устья правого ВДБ. Полная регрессия воспалительных изменений правого ВДБ после курса перибронхиальных блокад ( 7). методика к.м.н. Попова В.А.

Формирование ИП Введение воздуха в плевральную полость тремя последовательными инсуфляциями в течение недели. Оптимальность коллапса устанавливали на основании выраженного ослабления дыхания при аускультации, снижение отрицательного давления в плевральной полости до -4/-2 по показаниям манометра, спадения легкого на 1/3 объема при рентгенологическом исследовании. Как правило, инсуфляцию проводили 1 раз в 7 дней объемом 400 – 450 мл.

Эффективность ведения ИП Оптимальный коллапс, спадение каверны, наличие плевральных сращений оценивали при обзорной рентгенографии грудной клетки в фазу вдоха и выдоха 1 раз в месяц и компьютерной томографии (КТ) 1 раз в 2 месяца. Для выявления минимального количества жидкости в плевральной полости проводили УЗИ плевральных полостей.

Осложнения коллапсотерапии При наложении ИП: травматический пневмоторакс, как правило ограниченный. Частота по данным нашей клиники-3,5% случаев. При ведении ИП: пневмоплеврит возникает к 6 мес.ведения ИП в 12,9% случаев и ликвидируется плевральной пункцией. Ригидный пневмоторакс – в 6,5% случаев после 9 мес. ведения ИП, ликвидируется удлинением интервала между инсуфляциями или роспуск ИП.

Формирование и эффективность ведения ПП Введение воздуха в брюшную полость тремя последовательными инсуфляциями в течение недели. Объем ПП определяли как 17-19% для мужчин и 21-23% для женщин от должной ЖЕЛ. Инсуфляции проводили 1 раз в 7 дней. При постоянном подъеме диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер лечебный эффект ПП оптимальный (ЦРГ).

Осложнения коллапсотерапии При наложении ПП: подкожная эмфизема. Частота по данным нашей клиники- 4%. Медиастинальная эмфизема встречается крайне редко (0,6%), обязателен роспуск ПП. При ведении ПП: пневмоперитонит возникает при длительном ведении ПП (4%). Для ликвидации осложнения удлиняется интервал между инсуфляциями, уменьшается объем вводимого газа.

19 Формирование ИП и ПП на I этапе Равномерный коллапс легкого при единичных плевральных сращениях Равномерные газовые пузыри ПП

20 а б а. Обзорная рентгенограмма. Справа в нижней доле (шестой сегмент) определяется каверна округлой формы диаметром 5 см и очаговое обсеменение в нижних долях. Сформирован пневмоперитонеум. в б, в. Фрагмент обзорной рентгенограммы правого легкого и компьютерная томограмма через 1,5 месяца. Каверна в шестом сегменте уменьшилась до 2,5 см, очаговое обсеменение сохраняется. Сформирован ИП. Коллапс правого легкого на 1/3 объема без плевральных сращений. г г. Фрагмент обзорной рентгенограммы правого легкого через 3 мес. лечения в фазе выдоха и вдоха. Подвижность легочного края – 4 см. Инфильтративные изменения уменьшились. д. Компьютерная томограмма через четыре месяца лечения. На месте каверны определяется линейный рубец и локальное утолщение плевры. д Последовательное применение ПП и ИП на I этапе у больной инфильтративным туберкулезом S6 правого легкого, осложненным первичной МЛУ

21 На этом этапе сосредоточена основная масса больных с неэффективным или частично эффективным курсом, имеющие показания к ИП. Характеристика больных: впервые выявленные больные с распространенным (двусторонним) процессом, сопровождающимся большими анатомическими дефектами (каверны более 6 см), наложение ИП у которых в начале лечения было невозможно. В результате эффективной ХТ в сочетании с ПП к 4-6 мес.удается добиться уменьшения остроты воспаления и размеров каверн. Сроки наложения ПП: после начала химиотерапии. Сроки наложения ИП: месяца от начала терапии. Коллапс легкого с единичными или множественными линейными сращениями. Сроки ведения ИП: 8-12 месяцев до стойкого прекращения бактериовыделения и рубцевания каверн, документированное КТ. Результаты: удается добиться излечения больного или подготовить его к хирургическому лечению. Уровень оказания медицинской помощи: стационар межрайонного (городского) ПТД.

22 Последовательный двусторонний ИП у больного на II этапе у больного с двусторонним инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада. Случай МЛУ. а вг б а – после 6 мес.интенсивной фазы ХП: деструкции в S2 справа диаметром 28 мм и22 мм, каверна в S2 слева диаметром 58 мм, очаги обсеменения с обеих сторон; формирование ИП справа. б, в – 2 мес. ИП справа. Сформирован ИП слева. Двусторонний ИП с линейными сращениями в верхних отделах, не препятствующий коллапсу верхних зон. г – через 12 мес. в S2 справа рубец, в S2 слева зона цирроза.

23 III этап – неудача основного курса (более 12 месяцев от начала химиотерапии). Основной задачей применения ПП и ИП является подготовка к хирургическому лечению. Характеристика больных: имеют несколько неэффективных курсов химиотерапии, часты распространенные клинические формы, сформировавшиеся каверны и обострения на фоне лечения. Сроки наложения ПП: после начала химиотерапии. ИП применяется у больных, имеющих сформировавшиеся каверны без выраженного фиброза и размерами не более 6 см с давностью деструкций не более 2 лет с целью стабилизации процесса с последующей резекцией. Сроки наложение ИП: месяцев от начала терапии. Коллапс легкого селективно-положительный с множественными линейными сращениями или селективно -отрицательный, требующий коррекции пневмоторакса. Сроки ведения ИП: месяцев. Удается подготовить больного к хирургическому лечению или добиться его излечения. Уровень оказания медицинской помощи: стационар областного ПТД и клиника Федерального НИИ фтизиопульмонологии.

24 Неравномерный коллапс легкого с множественными линейными сращениями. Формирование ИП и ПП на III этапе Деформация правого купола диафрагмы за счет диафрагмальных сращений

25 Неэффективный (селективно-отрицательный) коллапс легкого с частичной облитерацией плевральных листков. Угрожающий пневмоторакс – каверна на спайке. Отсутствие газа под правым куполом диафрагмы. Подъем левого купола диафрагмы до V ребра. Формирование ИП и ПП на III этапе

26 Возможные результаты формирования ИП Вид ИПЧастота (%) Критерии и признакиДействия врача I этап Полный88,2Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 11,8Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП II этап Полный71,7Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 26,3Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП Селективно - отрицательный 2Коллапс здоровых участков легкого без достижения спадения пораженных Коррекция пневмоторакса III этап Полный16,9Достижение коллапса легкого на 1/3 объема Продолжение ведения ИП Селективно - положительный 51,1Коллапс пораженных участков легкого Продолжение ведения ИП Селективно - отрицательный 30,2Коллапс здоровых участков легкого без достижения спадения пораженных Коррекция пневмоторакса Угрожающий1,8Растяжение каверны на спайке с угрозой ее разрыва Коррекция пневмо- торакса или роспуск ИП

27 Показанием к видеоторакоскопии (ВТС) являются плевральные сращения, препятствующие оптимальному коллапсу зоны поражения. Противопоказанием к ВТС являются участки облитерации плевральной полости, превышающие (по данным КТ) площадь сегмента, либо множественные плоскостные сращения. Проведение торакокаустики (ТК) в срок от 3 до 6 недель после наложения ИП является оптимальным.

28 Выполнение ВТС и торакокаустики Пережигание лентовидного сращения Пережигание плоскостного сращения

29 ИП с коррекцией ТК у больной инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого с множественными линейными сращениями. Случай МЛУ,III этап КТ в динамике: а – перед наложением ИП. Справа в S 1, 2 каверна диаметром 24 мм, перикавитарная инфильтрация, очаги обсеменения; б – ИП с множественными линейными сращениями в области проекции верхней доли и купола; в – состояние после эффективной ТК; г – через 7 мес. ИП, в S 1, 2 рубец, зона сегментарного цирроза, единичные очаги. аб в г аб вг

Использование ПП в хирургическом лечении туберкулеза легких При ограниченном туберкулезе ПП накладывается за 1 неделю до операции для профилактики остаточной полости при долевых резекциях легкого и продолжается в послеоперационном периоде 1-2 мес. При распространенном деструктивном туберкулезе с очаговым обсеменением базальных сегментов сроки ПП варьируют от 3 до 4 мес. В раннем послеоперационном периоде ПП способствует быстрому расправлению легкого и сохраняется не менее 2-4 мес.

Использование ИП в хирургическом лечении туберкулеза ИП накладывается на стороне наименьшего поражения с целью подготовки к оперативному лечению и сохраняется в раннем послеоперационном периоде для профилактики обострения туберкулеза.

32 Правосторонний ИП при подготовке к хирургическому лечению у больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом левого легкого. Случай МЛУ,III этап а - перед наложением ИП справа: каверна в S2 справа диаметром 16 мм, каверна в S6 слева диаметром 35 мм. Очаги обсеменения. б - через 4 месяца ИП: в S2 справа очаг до 10 мм, в S6 слева каверна диаметром 16 мм с тяжами к плевре в - через 7 месяцев ИП: в S2 справа очаг до 5 мм, слева состояние после резекции S6, зона цирроза в нижней доле.

33 Структура лекарственной устойчивости МБТ у больных деструктивным туберкулезом легких на I,II этапах Число больных абс. абс. % Структура лекарственной устойчивости МБТ HRHRSHRSE HRSK/ HRSKE ,3 5342,11511,9118,7

34 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на I и II этапе n1=34 n2=27 N=126 n3=32 n4=33

Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на I и II этапах Применение ИП и ИП в сочетании с ПП позволило повысить эффективность ХТ у впервые выявленных больных по показателю прекращения бактериовыделения на 26,4% и 29,0% (p

Число больных абс. абс. % Структура лекарственной устойчивости МБТ HRSK/ HRSKE HRSKEPto HRSEKCs /PAS HRSEFq /KCm HRSEFqK/Cm , ,321,43525,43323,9

37 Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких на III этапе N=138 n3=36 n2=38 n1=29 n4=35

Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ на III этапе Применение ИП и ИП в сочетании с ПП у больных с хроническим течением заболевания (III этап) повысило эффективность ХТ по показателю бактериовыделения на 33,6% и 35,8% (p

Особенности коллапсотерапии при ШЛУ ТБ Группа наблюдении- 33 больных. Формирование XDR туберкулеза определяли тяжелый семейный контакт, отсутствие приверженности при первом курсе химиотерапии, сопутствующая патология, ограничивающая объем химиотерапии. Преимущественно были больные молодого возраста (60,6 %), с ограниченными формами туберкулеза при выявлении заболевания (54,5 %), отсутствием бактериовыделения или чувствительной культурой МБТ (57,6 %) до начала лечения. Формирование XDR туберкулеза происходило в первые 3 года заболевания. ШЛУ туберкулез характеризовался значительной распространенностью, распадом легочной ткани, наличием массивного бактериовыделения.

40 Особенности ведения ПП и ИП у больных с ШЛУ туберкулезом Сроки ведения ПП и ИП при ШЛУ максимальные 8 – 18 мес. и более.

Вид коллапсотерапии Технологии коллапсотерапии Осложнения абс,% Пневмоперитонеум2266,71 Односторинний искусственный пневмоторакс 1133,32 Двусторинний искусственный пневмоторакс 515,22 Всего больных 33 5 Операция Количество больных ОсложненияЛобэктомия31 Пневмонэктомия11 Комбинированная резекция 1- Торакопластика2- Всего72 Коллапсотерапия у больных с ШЛУ туберкулезом Операции у больных с ШЛУ туберкулезом

Количество больных Частота прекращения бактериовыделения через 3 мес. через 6 мес. через 12 мес. больше 12 мес. Всего абс, % ,224,215,212,172,7 Количество больных Частота закрытия полостей распада абс, %-15,625,012,553,1 Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у больных XDR туберкулезом

а – инфильтрат верхней доли справа с множественными мелкими распадами. б, г – в верхней доле справа множественные каверны диаметром от 1,5 до 4,5 см, в с3 слева множественные каверны диаметром от1,0 до 2,5 см, очаги обсеменения в нижних долях. б, в, д – сформирован ПП, через 2 мес.последовательный двусторонний ИП с линейными сращениями. е – рубцевание каверн с обеих сторон с исходом в цирроз с2 справа. абв г де Последовательный двусторонний ИП при XDR ТБ

44 ВЫВОДЫ Использование стандартизованной технологии коллапсотерапии (ИП и ПП) в комплексном лечении больных с МЛУ, ШЛУ позволяет существенно повысить эффективность лечения. Соблюдение техники наложения и мониторинга ведения ИП и ПП обеспечивает высокую безопасность метода. Коллапсотерапия в сочетании с другими лечебными мероприятиями обеспечивает оптимальные условия для выполнения хирургических операций при туберкулезе легких и позволяет избежать развитие послеоперационных осложнений. У больных с впервые выявленным МЛУ туберкулезом ИП и ПП является наиболее результативным. ИП, как правило, не требует коррекции коллапса, что делает возможным применение его в межрайонном (городском) стационаре. Использование ИП у больных с хроническим деструктивным туберкулезом позволяет существенно повысить эффективность консервативной терапии и подготовить их к хирургическому лечению. У 1/3 больных с ИП требуется торакокаустика при ВТС. При туберкулезе с ШЛУ, когда возможности ХТ существенно ограничены, коллапсотерапия становится единственной реальной возможностью излечить больного. Рост востребованности коллапсотерапевтических методов в современной эпидемической обстановке определяет необходимость разработки программ обучения фтизиатров методике применения ИП и ПП. Необходимо включение ИП и ПП в стандарт помощи больным деструктивным туберкулезом легких.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!