Актуальные вопросы применения иАПФ. Взгляд клинического фармаколога. Профессор Журавлева М.В. Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Ростов-на-Дону 30 сентября 2011г

Потребление лекарственных средств

Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121: Факторы риска СД, АГ Атеросклероз, ГЛЖ Инфаркт миокарда Ремоделирование Дилатация желудочков Сердечная недостаточность Терминальная стадия ХСН Смерть Сердечно-сосудистый континуум

Артериальная гипертония: велика ли проблема? Около 26% взрослого населения мира страдает артериальной гипертонией Kearney et al. Lancet 2005; 365:

В России 40 млн. больных АГ! Российская национальная выборка N=13305 Шальнова С.А. и соавт. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2001;2:3-7 мужчины женщины 100% 80% 60% 40% 20% 0% Распространенность Лечение Осведомленность Контроль Артериальная гипертония: велика ли проблема?

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289: Lewington S et al. Lancet. 2002;360: Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289: Lewington S et al. Lancet. 2002;360: Риск сердечно-сосудистой смерти удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм.рт.ст. САД/ДАД (мм.рт.ст) /75135/85155/95175/105 2 раза 8 раз 4 раза Риск смерти от ССЗ

Цель терапии больного с АГ Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений Снижение АД до целевого уровня

Чем лечатся россияне? В т.ч. АРА Шальнова С.А. и соавт. Росс. Кардиол. Журн. 2006;60:45-50

Randall S. Stafford et al. Hypertension. 2006;48:213-8 Чем лечатся в других странах? Антагонисты кальция иАПФ Диуретики Бета-блокаторы БРА Альфа-блокаторы Преп. центр. действия Процент Год

Алгоритм лечения АГ (ESH/ESC) Выбор между моно- и комбинированной терапией определяется уровнем АД, поражением органов-мишеней В зависимости от: уровня АД, наличия поражения органов-мишеней/факторов риска Комбинированная терапия в низких дозах Монотерапия в низкой дозе Увеличение дозыДругой препарат Комбинированная терапия 2-3 препаратами Увеличение дозы Увеличение доз препаратов + третий препарат 3-компонетная комбинация в высоких дозах

ТЕРАПИЯ- 5 классов антигипертензивных средств Основные классы антигипертензивных препаратов: β-блокаторы, β-блокаторы, Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Диуретики, Диуретики, Антагонисты кальция Антагонисты кальция Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Подходят для начальной и поддерживающей терапии гипертензии. Клинические рекомендации ВНОК 2009 год

Артериальная Гипертензия Когда необходимо несколько препаратов … Диуретик

Ренин-ангиотензин- альдостероновая система Ангиотензиноген Альтернативные пути Вазоконстрикция Клеточный рост Задержка Na/H 2 O Активация СНС Ангиотензин I Ангиотензин II Кашель, Отек Квинке Преимущества? Брадикинин Неактивные метаболиты Вазодилатация Антипролиферация Альдостерон AT 2 Ренин АПФ AT 1 рецептор Химазы CAGE Катепсин G Тонин

Рекомендации РМОАП/ВНОК 2011 (проект) Доказанность действия различных ИАПФ при различных заболеваниях ЗаболеванияПрепараты Антигипертензивная терапия (собственно антигипертензивный эффект) Все представители класса ХСН Эналаприл, каптоприл, лизиноприл Острая стадия ИМ ( менее 2 суток) Каптоприл, лизинопртил, зофеноприл Перенесенный ИМ Каптоприл, лизинопртил, зофеноприл, рамиприл, трандалаприл Хроническая ИБС Рамиприл, периндоприл

Ингибиторы АПФ Побочные эффекты Гипотония первой дозы Сухой кашель (самый частый побочный эффект) Азотемия, нарушение функции почек Гиперкалиемия Ангионевротический отек (0,1-0,5%)

П Е Р Е Ч Е Н Ь жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год C 09 A A C 09 A A ингибиторы АПФ ингибиторы АПФ каптоприл каптоприл лизиноприл лизиноприл периндоприл периндоприл эналаприл эналаприл

5. АГ после инсульта 1. Гипертензия высокого риска (3 ФР) 2. АГ у лиц старше 80 лет 3. АГ при СД 2 типа 4. АГ при ИБС 6. ХСН 1. Sever P, et al. Lancet. 2005;366: HYVET Study Group. N Engl J Med. 2008;358: ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370: EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362: PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358: PEP-CHF Investigators. Eur Heart J. 2006;27: амлодипин + индапамид Периндоприл – один из самых изученных иАПФ в мире

Периндоприл доказал отличную гипотензивную эффективность! Исследование гипотензивной эффективности периндоприла (4 и 8 мг) Speirs C, Wagniart F, Poggi L. Perindopril postmarketing surveillance: a 12 month study in hypertensive patients.Br J Clin Pharmacol Jul;46(1): мм рт ст -18 мм рт ст п ациентов mm/Hg

Периндоприл - надежный 24 – часовой контроль АД -2,9 -4,8 -9,2 -8,4 -15,9 -11, Снижение АД (мм рт.ст.) Плацебо (n=58) Периндоприл 4 мг (n=57) Периндоприл 8 мг (n=58) 0,7 -1,8 -4,7 -5,9 -11,2 -7, Снижение АД (мм рт.ст.) Myers MG. Can J Cardiol 1996;12: САД ДАД Через 6 часов Через 24 часа после приема Плацебо (n=58) Периндоприл 4 мг (n=57) Периндоприл 8 мг (n=58)

ИАПФ в лечении ИБС Вторичная профилактика Терапия у больных, перенесших ИМ Эффективность До ИМ EUROPA HOPE PEACE QUIET CONSENSUS 2 GISSI 3 ISIS 4 После ИМ AIRE SAVE TRACE CONSENSUS 1 SOLVD

Периндоприл Плацебо годы Гипотензивная терапия на основе периндоприла снижает риск опасных сердечно-сосудистых осложнений p = На 20% снижен риск СС-смертности, ИМ или остановки сердца

EUROPA – новая точка отсчета в кардиологии Терапия ПЕРИНДОПРИЛОМ (8 МГ) значимо уменьшает риск фатального и нефатального инфаркта миокарда – на 24% риск фатального и нефатального инфаркта миокарда – на 24% риск развития сердечной недостаточности – на 39% риск развития сердечной недостаточности – на 39% EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362: Remme WJ. Circulation. 2004;110(suppl):III-628. Рекомендации экспертов: терапия ПЕРИНДОПРИЛОМ рекомендована всем пациентам с ИБС, включая пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.

ПЕРИНДОПРИЛ предотвращает инсульт Основная цель исследования : Основная цель исследования : определить влияние гипотензивной терапии на основе иАПФ ПЕРИНДОПРИЛА на риск возникновения повторного инсульта у пациентов, перенесших церебро-васкулярное заболевание. определить влияние гипотензивной терапии на основе иАПФ ПЕРИНДОПРИЛА на риск возникновения повторного инсульта у пациентов, перенесших церебро-васкулярное заболевание. Reference: Neal B, MacMahon S. J Hypertens. 1995;13: пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку

ПЕРИНДОПРИЛ предотвращает повторный инсульт Гипотензивная терапия на основе ПЕРИНДОПРИЛА достоверно Гипотензивная терапия на основе ПЕРИНДОПРИЛА достоверно уменьшает риск: уменьшает риск: фатального/инвалидизирующего инсульта на 38%! фатального/инвалидизирующего инсульта на 38%! геморрагического инсульта – на 50% ! геморрагического инсульта – на 50% ! ишемического инсульта - на 24% ! ишемического инсульта - на 24% ! церебральной ишемии - на 25% ! церебральной ишемии - на 25% ! Назначая длительную терапию ПЕРИНДОПРИЛОМ Назначая длительную терапию ПЕРИНДОПРИЛОМ врач предотвращает врач предотвращает 1 инсульт среди 14 пациентов! 1 инсульт среди 14 пациентов! 1 любое сердечно– сосудистое осложнение среди 1 любое сердечно– сосудистое осложнение среди 11 пациентов! 11 пациентов!

Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ). МОСКВА, 1 ноября 2010 г. В структуре продаж рецептурных лекарств на долю отечественных приходится лишь 17%.

Состав: периндоприла эрбумин 4 мг Форма выпуска: таблетки 4 мг 30 Фармакотерапевтическая группа: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Производство: ОЗОН, Самарская обл-ть, г. Жигулевск Показания к применению и дозы: артериальная гипертензия – доза 4 – 8 мг в сутки, хроническая сердечная недостаточность – начальная доза 2 мг в сутки

Фазы биотрансформации периндоприла

Парнавел полностью биоэквивалентен оригинальному периндоприлу (Престариум ®, Лаборатории Сервье, Франция) Усредненные значения концентраций периндоприлата (нг/мл) в плазме крови 18 добровольцев после приема внутрь препаратов Парнавел 8мг (ООО «Озон», Россия) и Престариум ® 8 мг («Лаборатории Сервье», Франция) Исследование на биоэквивалентность препаратов перидоприла: Парнавел и Престариум. Исследование проводили: ГУЗ ГКБ 23 Медсантруд, Москва (отбор и госпитализация добровольцев); Научно-производственный центр Пробиотек, Москва (аналитическая часть исследования, статистический анализ)

Механизм действия иАПФ и диуретиков Ингибиторы АПФ и диуретики оказывают синергичный антигипертензивный эффект Ингибиторы АПФ и диуретики оказывают синергичный антигипертензивный эффект Разные механизмы действия снижают частоту побочных реакций Разные механизмы действия снижают частоту побочных реакций Диуретик ПССАД ренин АНГ II иАПФ ПСС АД ПСС– периферическое сосудистое сопротивление; АД– артериальное давление АНГ II

Комбинация ингибитора АПФ и диуретика является одной из наиболее обоснованных иАПФ + диуретик = лучшая клиническая эффективность! иАПФ + диуретик = лучшая клиническая эффективность! иАПФ и диуретик действуют синергично (эффект комбинации выше, чем у каждого из препаратов в отдельности). иАПФ и диуретик действуют синергично (эффект комбинации выше, чем у каждого из препаратов в отдельности). добавление диуретика к иАПФ способствует уменьшению дозы иАПФ добавление диуретика к иАПФ способствует уменьшению дозы иАПФ Низкорениновая АГ плохо отвечает на прием иАПФ, добавление диуретика позволяет добиться клинического эффекта Низкорениновая АГ плохо отвечает на прием иАПФ, добавление диуретика позволяет добиться клинического эффекта Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. J Am Soc Hypertens. 2010; 4(1): 42–50

PICXEL : назначение периндоприла 8 мг/индапамида 2,5 мг позволяет снизить САД (в среднем на 28 мм.рт.ст) и ДАД ( в срреднем нна 10 мм.рт ст.) в том числе у пациентов, у которых предыдущая терапия была неэффективна Dahlof B, Gosse P, Gueret O, et al, on behalf of the PICXEL International Coordinators and Investigators Group. THE P.I.C.X.E.L study: benefits of Preterax on LVH reduction. J Hypertens. 2004;22(suppl 2):S410. Abstract S9.

ТЕНЗАР индапамид Состав: Индапамид 2,5 мг Форма выпуска: Капсулы 2,5 мг 30 Фармакотерапевтическая группа: Диуретическое средство. Тиазидоподобный диуретик Средняя стоимость упаковки: рублей Показания к применению и дозы: артериальная гипертензия – доза 2,5 мг в сутки, ТЕНЗАР полностью биоэквивалентен препарату АРИФОН (Лаборатории Сервье, Франция)

Каким должен быть «Идеальный отечественный препарат» ? Эффективность и безопасность оценена в клинических и фармакоэпидемиологических исследованиях. Эффективность и безопасность оценена в клинических и фармакоэпидемиологических исследованиях. Фармакоэкономические показатели лекарственного препарата должны быть более приемлемы, чем у зарубежного аналога. Фармакоэкономические показатели лекарственного препарата должны быть более приемлемы, чем у зарубежного аналога.

Развитие производства отечественных препаратов По оценкам экспертов, объем рынка медицинской продукции в Российской Федерации увеличится к 2020 году более чем в 3 раза и достигнет 300 млрд. рублей в год, а отечественный рынок лекарственных препаратов к 2020 году достигнет 1,5 трлн. рублей в год. По оценкам экспертов, объем рынка медицинской продукции в Российской Федерации увеличится к 2020 году более чем в 3 раза и достигнет 300 млрд. рублей в год, а отечественный рынок лекарственных препаратов к 2020 году достигнет 1,5 трлн. рублей в год.

Только совместными усилиями мы сможем оптимизировать и обеспечить выход на рынок качественных, эффективных и безопасных отечественных лекарственных препаратов Регуляторные органы Врачебные ассоциации Участники сферы обращения ЛС Фармацевтическиекомпании