ОЦЕНКА РЕНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Батовская Екатерина Сергеевна, Гончаров Вячеслав ВикторовичВасилевич, Виталий Михайлович Научный руководитель: к.м.н. доцент Чиж Константин Аркадьевич

Актуальность проблемы: СКФ – главный диагностический критерий хронических ренальных заболеваний Полагается, что значения СКФ – лучший маркер функции почек (1). Общепринято, что определение значений СКФ необходимо для: диагностики и мониторинга нарушения ренальных функций; для правильной дозировки потенциально нефротоксичных лекарственных препаратов и для оценки потенциальной нефротоксичности рентген контрастных препаратов (1).

Актуальность проблемы: Степень снижения СКФ коррелирует со степенью нарушений функций и, поэтому, с тяжестью почечной недостаточности. Пациентам с СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м 2 обычно необходим диализ. Проблема создания идеального маркера СКФ присутствует до сих пор. Так как измерение концентраций экзогенных маркеров является дорогостоящей, весьма трудоемкой и длительной процедурой и выполняется только в специализированных лабораториях, а более удобное определение клиренса эндогенных маркеров - менее точный метод вычисления СКФ.

Теоретические аспекты проблемы СКФ можно определять: с помощью измерения экзогенных маркеров клубочковой фильтрации и рассчитывать с помощью измерения уровней эндогенных маркеров фильтрации. Показатели СКФ, полученные с помощью прямого измерения экзогенных маркеров принято называть - иСКФ, а вычисляемые после определения уровней эндогенных маркеров - определяемыми – оСКФ. Ранние стадии почечной патологии клинически не проявляются и диагностируются только согласно значениям СКФ, определяемым с помощью экзогенных маркеров фильтрации. Однако как только значения СКФ снижаются < 60 мл/мин/1,73 м 2, нарушение функции почек может диагностироваться с помощью эндогенных маркеров фильтрации

Теоретические аспекты проблемы Определение СКФ с помощью эндогенных маркеров фильтрации основано на том, что креатинин и цистатин С фильтруются клубочками, поэтому повышение их сывороточных уровней свидетельствует о снижении СКФ.

Теоретические аспекты проблемы Если ренальные функции в норме, основная масса креатинина фильтруется клубочками, а 15% его секретируется канальцами При ХБП концентрация сывороточного креатинина повышается только на % от его теоретического уровня, который соответствует измеряемым значениям иСКФ, так как от 16 до 66% креатинина удаляется за счет внеклубочковых механизмов. В частности, канальцевая секреция креатинина и его элиминация в кишечнике достигает максимума, когда СКФ падает до 15 мл/мин/1,73 м 2

Теоретические аспекты проблемы Наиболее применямыми уравнениями для вычисления СКФ являются уравнение Кокрофта-Гаулта (Cockcroft-Gault) и уравнение MDRD. Но при использовании этих расчетных показателей неизбежна большая погрешность при СКФ ниже 30 мл/мин, поэтому в данной группе пациентов применяется проба Реберга-Тареева (клиренс эндогенного креатинина)

Теоретические аспекты проблемы Цистатин С – негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа и изоэлектрической точкой при рН 9,3. Относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ, идентичен постгамма глобулину (postgamma-globulin); впервые идентифицирован у пациентов с почечной недостаточностью как белок спинномозговой жидкости и мочи. Этот белок с постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра, свободно фильтруется через клубочковую мембрану, полностью метаболизируется в почках, не секретируется проксимальными почечными канальцами.

Теоретические аспекты проблемы При патологии, его уровень в крови повышается. Чем тяжелее ренальная патология, тем хуже цистатин С фильтруется в почках и тем выше его уровень в крови. Однократное измерение концентрации цистатина С в крови позволяет вычислить значения СКФ с помощью формул.

Теоретические аспекты проблемы Christensson A. и соавторами (18) было обследовано 125 реципиентов трансплантированной почки со стабильными ренальными функциями. У пациентов в раннем послеоперационном периоде определяли СКФ с помощью креатинина, цистатина С и «золотого стандарта» (йогексол). Как оказалось, значения СКФ, определенные с помощью цистатина С, имели более сильную корреляцию с таковыми, измеренными с помощью йогексола (r = 0,89), чем СКФ, определенная по креатинину (r = 0,81).

Теоретические аспекты проблемы При пограничном уровне СКФ = 60 мл/мин/1,73 м 2 сывороточный цистатин С оказался более чувствительным и точным маркером для ранней диагностики ренальной дисфункции после трансплантации почки по сравнению с креатинином. По данным авторов, в первый день после трансплантации сывороточный цистатин С снижается быстрее, чем креатинин

Цель работы: Сравнить показатели СКФ, рассчитанные с помощью сывороточных креатинина и цистатина С у пациентов в ранние сроки после трансплантации почки.

Материал и методы: Работа выполнена на базе УЗ "9 городская клиническая больница" города Минска. Проанализировано 26 медицинских карт стационарного больного. За период с 2011 по 2012 год в РНПЦ "Трансплантации органов и тканей" УЗ 9 ГКБ этим пациентам была произведена гетеротопическая трансплантация почки по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Половозрастная структура: Средний возраст пациентов 25 до 45 лет (средний возраст составил 39,30 года) 51,8% 48,2%

Материал и методы: Во всех случаях измерялись концентрации креатинина и цистатина С в сыворотке крови за день до операции, в день операции после трансплантации, на следующий день и на 3 день после после операции. Рассчитывалась СКФ по формуле Филлера и при помощи пробы Реберга-Тареева с использованием сывороточного креатинина. Статистическая обработка результатов была выполнена компьютерными пакетами программ Statistica 8 при помощи t-критерия.

Результаты и обсуждение: СКФ проба Реберга Тареева (мл/мин) СКФ по формуле Филлера (мл/мин) p За 1 сутки до операции СКФ до трансплантации 21,13±3,63 мл/мин14,78±1,410,13 В первые 12 часов после трансплантациии 28,95±3,6525,09±4,360,5 На 1 первые сутки после трансплантации: 60,50±5,8743,092±11,1640,19 На 3 первые сутки после трансплантации 55,38±5,0943,04±11,1610,33

Результаты и обсуждение:

В день трансплантации и на следующие сутки после операции показатели СКФ с использованием пробы Реберга Тареева составили 28,95±3,65 мл/мин и 60,50±5,87 мл/мин (p

Результаты и обсуждение: Достоверных различий в значении СКФ, рассчитанной по формуле Филлера (28,95±3,65 мл/мин) и при помощи пробы Реберга Тареева (25,09±4,36 мл/мин) (p=0,5) нет, но тенденция к более низкому значению СКФ выявлена при использовании формулы Филлера. Это позволяет более качественно оценивать состояние трансплантата и лечить пациента.

Заключение: Низкий уровень СКФ, рассчитанный с использованием формулы Филлера, указывает на более выраженные нарушения функционального состояния почек. Этот существенный факт следует принимать в расчет при проведении терапевтических мероприятий в ранние сроки после гетеротопической трансплантации почки. Данная методика позволяет определять значения СКФ в данный момент времени, в отличии от пробы Реберга Тареева. Для более определенных выводов необходимо увеличить количество наблюдений.