Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии

Патология органов пищеварения занимает одно из первых мест в структуре соматической заболеваемости За последние годы распространенность заболеваний пищеварительного тракта увеличилась с 8,6 до 18 %

Факторы, способствующие развитию заболеваний ЖКТ Наследственность Инфекция Острый и хронический стресс Изменение характера питания Экологическое и социальное неблагополучие

Функциональные и органические заболевания органов пищеварения, формирующиеся в периоды наиболее интенсивного роста и развития ребенка, когда физиологические функции организма наиболее неустойчивы и ранимы, часто приводят к развитию тяжелой патологии у взрослых.

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Под ГЭРБ понимают развитие широкого спектра поражений пищевода, а также экстрапищеводных проявлений, причиной которых является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольное затекание или заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод

Физиологический ГЭР – периодические, непродолжительные, не связанные с глотанием спонтанные расслабления НПС (не более эпизодов за сутки, преимущественно днем) Патологический ГЭР возникает при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе и характеризуется: частыми и длительными эпизодами рефлюксов; симптомами поражения слизистой оболочки пищевода и других органов; наблюдается днем и ночью.

Основная причина патологического ГЭР – недостаточность кардии Относительная недостаточность кардии развивается при повышении внутрибрюшного давления вследствие: пилоростеноза; нарушений моторной функции желудка; язвы привратника и пилорического отдела желудка; дуоденостаза; заболеваний кишечника; запоров; ожирения.

Абсолютная недостаточность кардии развивается при: пороках развития пищевода; оперативных вмешательствах на кардии и пищеводе; дисплазии соединительной ткани; морфофункциональной незрелости ВНС, поражении ЦНС; приеме некоторых лекарственных средств (седативные, транквилизаторы, барбитураты, нейролептики, антагонисты кальция, -адреноблокаторы, холинолитики, нитраты, производные теофиллина, анальгетики и др.)

Факторы агрессии при ГЭРБ: ГЭР (кислотный, щелочной); гиперсекреция соляной кислоты; лизолецитин и желчные кислоты; некоторые лекарственные средства; некоторые продукты питания (кофе, крепкие бульоны, цитрусовые, кислые соки, жирная пища и др.) Факторы защиты: антирефлюксная функция НПС: ощелачивающее действие слюны эффективный клиренс пищевода тканевая резистентность слизистой (слизь, бикарбонаты) своевременная эвакуация желудочного содержимого

Клинические проявления ГЭРБ Пищеводные симптомы: изжога, загрудинные боли; упорная рвота и срыгивания (регургитация); отрыжка; одинофагия; дисфагия

Внепищеводные проявления ГЭРБ: гипотрофия; ночной кашель; ЛОР-патология (рецидивирующие ларингит, фарингит, отит); рефлекторный ларингоспазм, апноэ; рефлекторный бронхоспазм; пневмония; нарушение сердечного ритма; повреждение зубной эмали.

Осложнения ГЭРБ: пищевод Барретта пептическая язва пищевода стриктура (стеноз) пищевода

Диагностика ГЭРБ 1. Эндоскопическое исследование: оценка состояния кардии; выявление эзофагита; возможность проведения прицельной биопсии Классификация эндоскопических признаков рефлюкс- эзофагита 1 степень – умеренно выраженная очаговая эритема 2 степень – тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с фибринозным налетом и появлением единичных эрозий 3 степень – распространение воспаления на грудной отдел пищевода, множественные эрозии, расположенные циркулярно 4 степень – язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Баррета

2. Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН- мониторинг) Показатели Норма дети раннего возраста старшие Общее время рН ниже 4, % стоя лежа до 5 4,5 8,4 3,5 Число эпизодов ГЭР до 2746,9 Число эпизодов ГЭР длительностью более 5 мин. до 5,83,5 Максимальная продолжительность эпизода ГЭР, мин до 22,520

3. Рентгенологическое исследование 4. Гистологическое исследование при: расхождении между эндоскопическими и рентгенологическими данными в неясных случаях; атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита; подозрении на метаплазию эпителия (пищевод Барретта) 5. Интраэзофагеальная импедансометрия позволяет: зафиксировать ГЭР, оценить его высоту и продолжительность, относительный объем рефлюктата; оценить моторную функцию пищевода (пищеводный клиренс и агрессивность рефлекса)

6. Манометрия пищевода – исследование функции НПС 7. УЗИ: диаметр пищевода в нижней трети более 11 мм (во время глотка более 13 мм) – выраженная недостаточность кардии диаметр пищевода в нижней трети более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) – скользящая ГПОД 8. Желудочно-пищеводная сцинтиграфия позволяет оценить: клиренс пищевода; скорость эвакуации желудочного содержимого; выявить рефлюкс-индуцированную микроаспирацию

Лечение ГЭРБ Рекомендации по изменению образа жизни (1): диетические ограничения: –снизить потребление жира; –повысить потребление белка; –снизить объем потребляемой пищи; –избегать приема раздражающих продуктов; приподнимать головной конец кровати во время сна не менее чем 15 см; не есть перед сном, не лежать после еды;

Лечение ГЭРБ Рекомендации по изменению образа жизни (2): избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, упражнений с напряжением мышц передней брюшной стенки; избегать ношения тугих поясов, резинок, тесной одежды; снизить массу тела при ожирении; отказ от курения, употребления алкоголя; ограничить прием медикаментов, снижающих тонус НПС.

Париетальная клетка Протонная помпа G-клетка Интрамуральные нейроны ПищаЦНС Гастрин М-рецептор G-рецептор М-рецептор Ацетилхолин ECL-клетка Н+Н+ Н 2 -гистаминоблокаторы ИПП Антациды Холинолитики Гистамин

Медикаментозная терапия ГЭРБ без эзофагита: Прокинетик + антацид 2-3 нед. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом І степени: Прокинетик + антацид 3-4 нед. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ІІ степени: Прокинетик 3-4 нед. + антисекреторный препарат 2-3 недели, затем антацид 3-4 нед. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ІІІ-IV степени: Прокинетик + антисекреторный препарат + сукральфат 4 нед.

Прокинетики Метоклопрамид (церукал) –проникает через ГЭБ –в 20 % случаев возникают экстрапирамидные расстойства –возможно повышение уровня пролактина Домперидон (мотилиум, моторикум, мотониум, перилиум и т.д.) Цизаприд (препульсид, координакс) –Наиболее эффективен при ГЭРБ –Вызывает удлинение интервала Q-T

Антацидные препараты Всасывающиеся: –Натрия гидрокарбонат –Кальцийсодержащие Невсасывающиеся: –Алюминийсодержащие –Магнийсодержащие –Висмутсодержащие

Алюминийсодержащие препараты Антипептическая способность Усиление синтеза PgE2 Формирование защитной пленки на поврежденной ткани Адсорбция желчных кислот и пепсина Ослабление моторики Магнийсодержащие препараты Антипептическая способность Усиление слизеобразования Повышение резистентности слизистой оболочки желудка Усиление моторики

Состав (мг/5 мл) и кислотно-нейтрализующая активность (мэкв/5 мл) некоторых антацидных препаратов Цитопротективный эффект алюминийсодержащих антацидов реализуется за счет: связывания повреждающих слизистую оболочку агентов (желчные кислоты, цитотоксины, лизолецитин) стимуляции синтеза простагландинов и гликопротеинов, секреции бикарбоната и защитной мукополисахаридной слизи ПрепаратAl(OH) 3 Mg(OH) 2 Al/Mg Активность Маалокс ,913 Алмагель ,015,5 Альмагель Нео ,8626,55 Гелусил-М ,515 Ди-гель

Фосфалюгель (коллоидный фосфат алюминия) постепенное снижение уровня кислотности желудочного содержимого до рН 3,0 не приводит к возникновению «кислотного рикошета» кислотонейтрализующая способность зависит от уровня кислотности: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата не ограничивает ферментативные процессы не влияет на метаболизм фосфора интенсивная связь со стенками пищеварительного тракта и адсорбция вредных веществ

Гидроталцит (тальцид) постепенное высвобождение ионов алюминия и магния в зависимости от состояния рН желудочного содержимого быстрая и продолжительная нейтрализация соляной кислоты с поддержанием рН, близким к нормальному уровню защитное действие на слизистую оболочку желудка с уменьшением протеолитической активности пепсина связывание желчных кислот

Гавискон Содержит натрия альгинат, калия бикарбонат, кальция карбонат, натрия гидроксид, карбомер При взаимодействии с желудочным соком образует слой геля альгиновой кислоты на его поверхности, имеющий близкое к нейтральному значение рН, покрывающий стенки желудка, предупреждая тем самым появление гастроэзофагеального рефлюкса Применяется у детей старше 12 лет

Схема назначения антацидных препаратов При гастродуоденитах и язвенной болезни: через 1 час после еды; через 3 часа после еды; на ночь и сразу после сна до завтрака; При ГЭР: через минут после приема пищи; на ночь.

Блокаторы гистаминовых рецепторов I поколение Циметидин обладает серьезными отрицательными эффектами: Диарея, головные боли, транзиторные артралгии и миалгии, нейтропения, нарушение полового развития у мальчиков II поколение - Ранитидин III поколение - Фамотидин IV поколение - Низатидин V поколение - Роксатидин могут применяться в комбинации с антигеликобактерными средствами при исходном нормальном уровне гастрина могут приводить к гипергастринемии, при этом в случае исходной гипергастринемии уровень гастрина в крови не меняется утреннюю секрецию снижают на 1/2, вечернюю - на 3/4

Ингибиторы протонной помпы Омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепрозол, эзомепразол препараты, блокирующие образование соляной кислоты на уровне водородно-калиевого насоса в мембране париетальных клеток (PPI - Proton Pump Inhibitors). могут в течение 24 часов контролировать выделение соляной кислоты независимо от вида стимуляции, к ним не вызывается толерантность, не развивается синдрома "рикошета" после их отмены, нет каких-либо выраженных побочных эффектов при их приеме. при совместном использовании с макролидами (рокситромицином или кларитромицином) отмечается повышение биодоступности обеих групп препаратов

Сукpальфат (вентер) пpедставляет собой амоpфное вещество, которое в pазбавленных кислотах обpазуюет хаpактеpную пастообpазную массу в результате частичной деалюминизации молекулы сукpальфата обладает незначительным антацидным действием степень сцепления с повеpхностью язвенного дефекта обpазовавшейся полимеpной пленки в 6-7 pаз выше таковой с интактной повеpхностью повышает синтез простагландинов в слизистой оболочке ЖКТ способствует пpиpосту количества цитохpомов тормозит адгезию пилорического геликобактера на поверхности эпителия адсоpбиpует пепсин и желчные кислоты тоpмозит эвакуацию содеpжимого из желудка

Диспансерное наблюдение и тактика при ГЭРБ ФЭГДС 1 раз в год при отсутствии симптомов При частом рецидивировании (более 2 раз в год) – поддерживающая терапия омепразолом 0,5 мг/кг/сут или хирургическое лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке и/или луковице 12-перстной кишки, а также (реже) в постбульбарных отделах.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ 1. Резистентность гастро- дуоденальной слизистой : - слизисто-бикарбонатный барьер; - нормальная регенерация; - достаточное кровообращение; - простагландины 2. Антродуоденальный кислотный тормоз- защита ДПК от закисления (закрытие привратника при снижении рН в антральном отделе ниже 2,0) АГРЕССИВНЫЕ ФАКТОРЫ 1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина : - гиперплазия фундальной слизистой; - ваготония; - гиперпродукция гастрина; - гиперреактивность обкладочных клеток 2. Травматизация гастро- дуоденальной слизистой 3. Гастро-дуоденальная дисмоторика 4. Helicobacter pylori НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ нет язвы язва

Клинические проявления ЯБ Анамнез: постепенное начало связь обострения с алиментарными нарушениями и психоэмоциональными нагрузками рецидивирующее течение с сезонными обострениями наследственная отягощенность Болевой абдоминальный синдром: мойнингановский ритм болей ночные боли Тошнота, рвота, отрыжка Нейровегетативная симптоматика

Классификация язвенной болезни (по А.В.Мазурину) Фазы: 1. Обострение 2. Неполная клиническая ремиссия 3. Клиническая ремиссия Локализация: - желудок; - 12-перстная кишка; - луковица; - постбульбарные отделы; - двойная локализация. Форма: 1. Hеосложненная 2. Осложненная: 1) кровотечение, 2) пенетрация, 3) перфорация, 4) стеноз привратника, 5) перивисцерит. Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены и нормальными. Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни 12-перстной кишки: 1 стадия - свежая язва, 2 стадия - начало эпителизации язвенного дефекта, 3 стадия - заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените, 4 стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия.

Диагностика НР-инфекции Неинвазивные методы: дыхательные тесты - определяют нарастание в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза принятой внутрь мочевины: –углеродные тесты; –аммиачные тесты (Аэротест, Хелик-тест). серологический – определение специфических антител классов A и G (ИФА), экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больного; обнаружение H. pylori в кале методом ПЦР и иммунофлюоресцентным методом Инвазивные методы: бактериологический – определение штамма H. pylori, выявление его чувствительности к используемым препаратам; бактериоскопический (морфологический, гистологический) биохимический (уреазный тест) - определение уреазной активности в биоптате; ПЦР биоптата.

Специфические эндоскопические признаки НР- инфекции: наличие язв в луковице 12-перстной кишки; множественные разнокалиберные выбухания слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде «булыжной мостовой» (нодулярный гастрит); наличие мутной слизи в просвете желудка

Методы оценки желудочной секреции Зондовые: Фракционное зондирование позволяет оценить секреторную, кислотообразующую и ферментообразующую функции желудка, не позволяет оценить рН в реальном масштабе времени не позволяет изучить рН изолированно в том или ином отделе желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке. Внутрижелудочная рН-метрия измерение рН непрерывно до и после стимуляции позволяет выявлять дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы возможность проводить подбор антацидных и антисекреторных лекарственных препаратов. Хромогастроскопия Эндоскопическая рН-метрия Беззондовые: "Ацидотест"

Критерии Е.Ю.Линара и соавт. и Ю.А.Лея Натощак (тело)рНБазальная секреция (тело)рН сильнокислая реакция0,9-1,9гиперацидностьменее 1,5 среднекислая2,0-2,9нормацидность1,6-2,0 умеренно кислая3,0-4,9гипоацидность2,1-5,9 слабокислая5,0-6,9анацидностьвыше 6,0 щелочная7,0-8,9 Стимулированная секреция (тело) рНПоказания антрального электрода гиперацидная реакцияменее 1,2КислотообразованиерНрНа/рНт нормацидная реакция1,21-2,0компенсированноевыше 6 выше 2 гипоацидная2,1-3,0субкомпенсированноениже 6выше 2 сниженная3,1-5,0декомпенсированноениже 6ниже 2 анацидная5,0 и выше

Медикаментозное лечение язвенной болезни 1) коррекция нейровегетативных расстройств; 2) при НР-ассоциированной ЯБ: эрадикационная терапия в течение 7-14 дней, затем сукральфат или Де-нол при нормальной кислотности, антациды, антисекреторные – при повышенной. при ЯБ, не ассоциированной с НР: антисекреторные и антациды – при повышенной кислотности, сукральфат при нормальной. 3) прокинетики

Схемы эрадикационной терапии Тройная терапия (7-14 суток): Амоксициллин + кларитромицин Амоксициллин + метронидазол + ИПП или Де- нол Амоксициллин + фуразолидон Квадротерапия (7-14 дней): ИПП + Де-нол + 2 антибиотика, не применявшихся в предыдущих схемах Контроль эрадикации через 4 недели неинвазивными методами

Повтоpная ЭФГДС - чеpез 2-3 недели от начала базисной терапии: при заживлении язвенного дефекта – пpодолжить терапию до 4 нед. при стабильном состоянии язвенного дефекта – пpодолжение лечения с контролем эффективности каждые 7 дней при отpицательной динамике или отсутствии эффекта чеpез 4 недели - пересмотр диагноза (исключить симптоматические язвы), подходов к лечению, возможно назначение синтетического аналога пpостагландинов - мизопpостола (сайтотек).

Дальнейшее ведение: Клинико-эндоскопический контроль: 1-й год – 1 раз в 3-4 мес. 2-3-й год – 1 раз в 6 мес. далее – 1 раз в год. Поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе показана при: неэффективности проведенной эрадикационной терапии; частом рецидивировании язвенного процесса (3-4 раза в год); осложненном течении ЯБ; наличии заболеваний, требующих применения НПВС; сопутствующем ЯБ эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите; Профилактическая терапия «по требованию» (антисекреторный препарат в полной дозе от 2-3 дней до 1-2 недель, затем в половинной дозе в течение 2 недель) при: появлении первых симптомов обострения; предполагаемых погрешностях в диете.

Хронический гастрит и гастродуоденит Наиболее распространенные заболевания ЖКТ у детей – % В последние годы отмечается тенденция к «омоложению», увеличению частоты деструктивных процессов, длительному рецидивирующему течению

Сиднейская классификация хронического гастрита, 1990 Аутоиммунный хронический гастрит (тип А) Бактериальный Нр-ассоциированный гастрит (тип В) Смешанная форма с признаками аутоиммунного и Нр-ассоциированного гастрита Химический гастрит (рефлюкс-гастрит) – тип С Редкие виды гастрита

При постановке клинического диагноза учитывается: Распространенность и локализация Характер изменений слизистой оболочки (эндоскопическая и морфологическая характеристика) Характер желудочной секреции Фаза заболевания Пример диагноза: хронический гастродуоденит, Нр-ассоциированный, с повышенной кислотообразующей функцией желудка, период обострения: нодулярный антральный гастрит, эрозивный бульбит

Медикаментозная терапия При повышенной кислотообразующей функции – антациды или антисекреторные препараты При дуодено-гастральном рефлюксе – прокинетики и цитопротекторы При выявлении Нр-инфекции – эрадикационная терапия

Функциональная диспепсия Симптомы диспепсии: –Боль в эпигастрии, эпигастральное жжение –Дискомфорт в эпигастрии –Быстрое насыщение –Переполнение желудка –Вздутие в эпигастральной области –Тошнота

Патогенетические механизмы при функциональной диспепсии Замедленная эвакуация желудочного содержимого Гиперчувствительность желудка к растяжению Нарушения акомодации Нр-инфекция Гиперчувствительность 12-перстной кишки по отношению к липидам Гиперчувствительность 12-перстной кишки по отношению к кислоте

Диагностические критерии ФД Наличие всего из приведенного ниже: 1.Постоянная или рецидивирующая боль или дискомфорт в эпигастрии 2.Боль не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты и характера стула 3.Отсутствуют признаки воспалительных, анатомических, метаболических, неопластических изменений, которые могли бы объяснить наличие симптомов диспепсии Симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере 2 месяцев

Диагностический алгоритм при ФД (Римские критерии – ІІІ) Констатация факта наличия диспепсии Исключение симптомов тревоги Исключение приема НПВС Исключение ГЭРБ Неинвазивный тест на Нр-инфекцию и проведение эрадикационной терапии в случае ее выявления ФЭГДС при наличии дисфагии, у пациентов с сохраняющимися симптомами на фоне терапии антисекреторными препаратами, а также при рецидивировании болевого синдрома после обнаружения и лечения Нр-инфекции

Симптомы «тревоги»: Постоянная боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте живота Боль, которая заставляет ребенка просыпаться ночью Дисфагия Артрит Персистирующая рвота Периректальные заболевания Кровь в испражнениях или рвотных массах Необъяснимая потеря веса Ночная диарея Замедление линейного роста Наличие в семейном анамнезе воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, язвенной болезни Задержка полового развития Необъяснимая лихорадка

Лечение ФД Исключение приема нестероидных противовоспалительных препаратов и продуктов, обладающих раздражающим действием (кофеин, пряная и жирная пища) Антисекреторные препараты при преобладании болевого синдрома и прокинетики при преобладании дискомфорта в эпигастрии Коррекция сопутствующих психологических расстройств