Мозговые инсульты: лечение и профилактика

ИНСУЛЬТ острое нарушение мозгового кровообращения с внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики острое нарушение мозгового кровообращения с внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики двигательные нарушения двигательные нарушения речевые нарушения речевые нарушения чувствительные нарушения чувствительные нарушения координаторные нарушения координаторные нарушения зрительные нарушения зрительные нарушения и/или общемозговых нарушений и/или общемозговых нарушений изменение сознания, головная боль, рвота изменение сознания, головная боль, рвота сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения

МКБ-10 класс IX "Болезни системы кровообращения" класс IX "Болезни системы кровообращения" раздел "Цереброваскулярные болезни" (I60-I69) раздел "Цереброваскулярные болезни" (I60-I69) I61 Внутримозговое кровоизлияние Исключено: последствия кровоизлияния в мозг (I69.1) Исключено: последствия кровоизлияния в мозг (I69.1) I63 Инфаркт мозга Включено: закупорка и стеноз церебральных и прецеребральных артерий, вызывающие инфаркт мозга Включено: закупорка и стеноз церебральных и прецеребральных артерий, вызывающие инфаркт мозга Исключено: последствия инфаркта мозга (I69.3) Исключено: последствия инфаркта мозга (I69.3)

ЭТИОЛОГИЯ артериальная гипертензия артериальная гипертензия атеросклероз атеросклероз сахарный диабет сахарный диабет ФАКТОРЫ РИСКА артериальная гипертензия артериальная гипертензия атеросклероз атеросклероз сахарный диабет сахарный диабет возраст возраст курение курение избыточный вес избыточный вес

Патогенез ишемии Степень снижения минутного кровотока Биохимические и электрические нарушения ниже 50 мл/100г/мин -1 торможение синтеза белков ниже 35 мл/100г/мин -1 анаэробный гликолиз, кратковременное нарушение функций нейронов ниже 20 мл/100г/мин -1 (верхний ишемический порог) утрата электрической активности нейронов с сохранением их мембранного потенциала ниже 15 мл/100г/мин -1 исчезает ЭЭГ-активность и вызванные потенциалы, но структурная организация нейронов сохраняется ниже 10 мл/100г/мин -1 (нижний ишемический порог) в течение 6-8 минут развиваются необратимые повреждения нейронов и клеток нейроглии – клеточная смерть (некроз)

Этапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени 1-й – снижение мозгового кровотока 1-й – снижение мозгового кровотока 2-й – глутаматная "эксайтотоксичность" 2-й – глутаматная "эксайтотоксичность" 3-й – внутриклеточное накопление кальция 3-й – внутриклеточное накопление кальция 4-й – активация внутриклеточных ферментов 4-й – активация внутриклеточных ферментов 5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса 5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса 6-й – экспрессия генов раннего реагирования 6-й – экспрессия генов раннего реагирования 7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ) 7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ) 8-й – апоптоз 8-й – апоптоз

Повторяемость инсульта в течение первого года инфаркт в вертебро- базилярной системе тотальный инфаркт в каротидной системе лакунарный инфаркт ограниченный инфаркт в каротидной системе

Основные патогенетические подтипы ишемических инсультов КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ Гемодинамический Гемореологическая микроокклюзия Лакунарный Атеротромботический НЕКАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ – 78%

Кардиогенная эмболия фибрилляция предсердий (МА) потенциальный предиктор первичного или повторного инсульта потенциальный предиктор первичного или повторного инсульта частота ФП увеличивается с возрастом частота ФП увеличивается с возрастом является ведущей формой сердечной аритмии у лиц пожилого возраста является ведущей формой сердечной аритмии у лиц пожилого возраста высокий риск тромбоэмболии у пациентов с ФП определяют: недавно возникшая сердечная недостаточность недавно возникшая сердечная недостаточность гипертензия, сахарный диабет гипертензия, сахарный диабет предшествующая тромбоэмболия предшествующая тромбоэмболия дисфункция левого желудочка дисфункция левого желудочка размер левого предсердия размер левого предсердия кальцификация митрального клапана кальцификация митрального клапана спонтанное эхоконтрастирование и тромбоз левого предсердия спонтанное эхоконтрастирование и тромбоз левого предсердия перенесенный инсульт или ТИА (ОР 2,5)

Патогенез геморрагического инсульта разрыв мозговых сосудов в месте их патологических изменений (аневризмы) разрыв мозговых сосудов в месте их патологических изменений (аневризмы) диапедез вследствие функционально-динамических нарушений мозгового кровообращения, ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости диапедез вследствие функционально-динамических нарушений мозгового кровообращения, ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости ангионекроз и диапедез вследствие первичных изменений мозгового вещества и воздействия на сосуды высвобождающихся ферментов ангионекроз и диапедез вследствие первичных изменений мозгового вещества и воздействия на сосуды высвобождающихся ферментов

Трудность диагностики в остром периоде инсульта дифференциальная диагностика его характера по клинической симптоматике недостаточно надежна, даже в специализированных медицинских учреждениях частота ошибок при этом достигает 10-15% в остром периоде инсульта дифференциальная диагностика его характера по клинической симптоматике недостаточно надежна, даже в специализированных медицинских учреждениях частота ошибок при этом достигает 10-15%

МРТ при артериальной гипертензии Перивентрикулярные диффузные изменения у больного 56 лет с тяжелой АГ (гипертоническая лейкоэнцефалопатия – лейкоареоз)

Компьютерная томография Геморрагический инсульт (медиальная гематома) в правом полушарии с прорывом крови в передний и задний рог бокового желудочка Острый инфаркт мозга в системе левой СМА. В медиал. отделах зоны поражения имеется геморрагическая трансформация по типу пропитывания (умеренно гиперденсивный участок ближе к средней линии) и по типу гематомы (более гиперденсивный мелкий участок латеральнее от участка геморрагического пропитывания)

МРТ: Внутримозговое кровоизлияние в первые сутки заболевания а – Т1-ВИ, б – Т2-ВИ, в – Т2-ВИ с подавлением сигнала свободной воды

МРТ: Ишемический инсульт Т1-ВИ и Т2-ВИ: Ишемический инсульт в правой теменно-височной области головного мозга (бассейн СМА, 4-е сутки после начала)

Этапное ведение больных с ОНМК 1) 1)Диагностика инсульта на догоспитальном этапе 2) 2)Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК 3) 3)Диагностика характера инсульта 4) 4)Уточнение патогенетического подтипа ОНМК 5) 5)Выбор оптимальной лечебной тактики 6) 6)Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта

Лечение инсультов Базисная (недифференцированная) терапия Базисная (недифференцированная) терапия Дифференцированная (патогенетическая) терапия Дифференцированная (патогенетическая) терапия

Базисная терапия адекватность оксигенации адекватность оксигенации поддержание стабильности системной гемодинамики поддержание стабильности системной гемодинамики поддержание оптимального уровня системного АД поддержание оптимального уровня системного АД антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца купирование судорожного синдрома купирование судорожного синдрома контроль и регуляция гомеостаза контроль и регуляция гомеостаза сахар, мочевина, креатинин сахар, мочевина, креатинин водно-солевой баланс водно-солевой баланс кислотно-щелочной баланс кислотно-щелочной баланс нейропротекция нейропротекция противоотечная терапия противоотечная терапия профилактика и лечение соматических осложнений профилактика и лечение соматических осложнений симптоматическая терапия симптоматическая терапия

Общие мероприятия постоянный контроль глотания (профилактика бронхопневмоний, обеспечение адекватного питания) постоянный контроль глотания (профилактика бронхопневмоний, обеспечение адекватного питания) контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника уход за кожными покровами уход за кожными покровами с первых же часов – проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног (профилактика ТЭЛА, пролежней и ранних постинсультных контрактур) с первых же часов – проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног (профилактика ТЭЛА, пролежней и ранних постинсультных контрактур) каждые 2 часа – повороты с боку на бок каждые 2 часа – повороты с боку на бок каждые 8 часов – протирание тела больного камфорным спиртом каждые 8 часов – протирание тела больного камфорным спиртом клизмы (не реже чем через день) клизмы (не реже чем через день) каждые 4-6 часов туалет рото- и носоглотки с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями каждые 4-6 часов туалет рото- и носоглотки с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями

Поддержание оптимального уровня системного АД если сАД не > 200 мм рт.ст., дАД не > 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не > 130 мм рт.ст. (сАД – дАД:3 + дАД) если сАД не > 200 мм рт.ст., дАД не > 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не > 130 мм рт.ст. (сАД – дАД:3 + дАД) воздержаться от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов воздержаться от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин предпочтительнее использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – β-адреноблокаторы (конкор), -β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ предпочтительнее использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – β-адреноблокаторы (конкор), -β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ при артериальной гипотензии при артериальной гипотензии вазопрессоры ( -адреномиметики) вазопрессоры ( -адреномиметики) препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды) препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды) объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы) объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы)

Патогенетическая терапия ишемического инсульта восстановление кровотока в зоне ишемии восстановление кровотока в зоне ишемии медикаментозный тромболизис медикаментозный тромболизис актилизе 0,9-1,1 мг/кг (10% – в/в болюсно за 1-2 мин., остальная доза – в/в кап. в течение 60 мин.) актилизе 0,9-1,1 мг/кг (10% – в/в болюсно за 1-2 мин., остальная доза – в/в кап. в течение 60 мин.) гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки антикоагулянты, антитромбоцитарная терапия антикоагулянты, антитромбоцитарная терапия вазоактивные средства вазоактивные средства хирургические методы рециркуляции хирургические методы рециркуляции поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция) поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция)

Кардиоэмболический инсульт, прогрессирующее течение атеротромботического инсульта антикоагулянты прямого действия в острейшем периоде антикоагулянты прямого действия в острейшем периоде гепарин в течение первых 2-5 дней в суточной дозе до тыс. ЕД п/к (в 4-6 введений) или через инфузомат 5000 ЕД в/в струйно, затем вводят в/в капельно по 1000 ЕД в час гепарин в течение первых 2-5 дней в суточной дозе до тыс. ЕД п/к (в 4-6 введений) или через инфузомат 5000 ЕД в/в струйно, затем вводят в/в капельно по 1000 ЕД в час фраксипарин – 0,3 мл п/к 2 р./сутки в течение 14 дней фраксипарин – 0,3 мл п/к 2 р./сутки в течение 14 дней далее – переход на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами далее – переход на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами Варфарин – 2,5 мг в 1 табл. Варфарин – 2,5 мг в 1 табл.

ВАРФАРИН в плановых (несрочных) случаях начальная (насыщающая) доза – 6 мг/сут. п/еды в фиксированное время (17-19 ч) в плановых (несрочных) случаях начальная (насыщающая) доза – 6 мг/сут. п/еды в фиксированное время (17-19 ч) в срочных случаях – однократно 9 мг/сут. в срочных случаях – однократно 9 мг/сут. МНО определяют ежедневно утром, пока не менее чем 2 дня подряд будут получены стабильные результаты в рамках целевого диапазона, соотвествующие клинической ситуации МНО определяют ежедневно утром, пока не менее чем 2 дня подряд будут получены стабильные результаты в рамках целевого диапазона, соотвествующие клинической ситуации терапевтическая доза достигается за 5-6 дней терапевтическая доза достигается за 5-6 дней первый месяц МНО проверяется каждую неделю, потом – ежемесячно первый месяц МНО проверяется каждую неделю, потом – ежемесячно поддерживающая доза – 3-9 мг в зависимости от чувствительности больного к варфарину и других влияющих на лечение условий поддерживающая доза – 3-9 мг в зависимости от чувствительности больного к варфарину и других влияющих на лечение условий

Эффективность антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий снижение риска развития кардиоэмболического инсульта на (МНО – 2,0-3,0) снижение риска развития кардиоэмболического инсульта на 60-70% (МНО – 2,0-3,0) у перенесших инсульт в ВББ эффективность варфарина и АСК значительно меньше – у 40% больных в течение 27 мес. развился повторный инсульт у перенесших инсульт в ВББ эффективность варфарина и АСК значительно меньше – у 40% больных в течение 27 мес. развился повторный инсульт иследование EAFT (1999): длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП и недавней ТИА или малым инсультом предпочтительнее, чем антитромбоцитарная длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП и недавней ТИА или малым инсультом предпочтительнее, чем антитромбоцитарная не доказано, что комбинация антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов более эффективно снижает риск инсульта, чем только антикоагулянты не доказано, что комбинация антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов более эффективно снижает риск инсульта, чем только антикоагулянты

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией Количество пациентов с фибрилляцией предсердий, не имевших повторного инсульта в течение 5 лет на фоне терапии варфарином или АСК варфарин Ацетилсалициловаякислота

Зависимость частоты инсультов в год от фракции выброса Исследование SAVE (1992, 1997) (преимущественно мужчины) 29-35% (в среднем – 32%) < 28% (в среднем – 23%)

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией кардиомиопатия ВАРФАРИН ВАРФАРИН у пациентов с инфарктом миокарда уменьшает риск инсульта на в течение 37 месяцев наблюдения (МНО 2,8-4,8) у пациентов с инфарктом миокарда уменьшает риск инсульта на 40-55% в течение 37 месяцев наблюдения (МНО 2,8-4,8) уменьшает риск инсульта у пациентов: уменьшает риск инсульта у пациентов: со сниженной фракцией выброса со сниженной фракцией выброса с неишемической кардиомиопатией с неишемической кардиомиопатией с ИБС с ИБС АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ: АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ: ацетилсалициловая кислота, кардиомагнил – мг в день (уменьшает риск инсульта на ) ацетилсалициловая кислота, кардиомагнил – мг в день (уменьшает риск инсульта на 20%) комбинация АСК (25 мг 2 р/д) и дипиридамола (200 мг 2 р/д) комбинация АСК (25 мг 2 р/д) и дипиридамола (200 мг 2 р/д) клопидогрель (75 мг в день) клопидогрель (75 мг в день)

Некардиоэмболический инсульт – антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловая кислота – мг (1 мг/кг) в сутки ацетилсалициловая кислота – мг (1 мг/кг) в сутки кардиомагнил кардиомагнил клопидогрель 75 мг/сут. (эффект – через неск. дней) клопидогрель 75 мг/сут. (эффект – через неск. дней) дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки) дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки) комплекс "дипиридамол + ацетилсалициловая кислота " (400 мг/сут и 50 мг/сут) комплекс "дипиридамол + ацетилсалициловая кислота " (400 мг/сут и 50 мг/сут) дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки) дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки) после 65 лет после 65 лет при приеме ингибиторов АПФ (снижением их эффективности на фоне аспирина) при приеме ингибиторов АПФ (снижением их эффективности на фоне аспирина)

Кардиомагнил комплексный препарат – соединение АСК (75 или 150 мг) с невсасывающимся антацидом гидроксидом магния (10,5 или 21 мг) комплексный препарат – соединение АСК (75 или 150 мг) с невсасывающимся антацидом гидроксидом магния (10,5 или 21 мг) значительно уменьшает частоту побочных реакций со стороны ЖКТ, вызываемых АСК значительно уменьшает частоту побочных реакций со стороны ЖКТ, вызываемых АСК антациды обладают цитопротективным действием, связанным с: антациды обладают цитопротективным действием, связанным с: повышением уровня простагландинов в стенке желудка повышением уровня простагландинов в стенке желудка усилением секреции гидрокарбонатов усилением секреции гидрокарбонатов увеличением гликопротеинов желудочной слизи увеличением гликопротеинов желудочной слизи гидроксид магния: гидроксид магния: адсорбирует соляную кислоту адсорбирует соляную кислоту снижает протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным) снижает протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным) обладает обволакивающими свойствами обладает обволакивающими свойствами связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка

Комплексность терапии увеличение утилизации кислорода и глюкозы стимуляция аэробного метаболизма улучшение тканевого дыхания АКТОВЕГИН нейро-трофическое действие (активация синтеза ацетилхолина) ЦИТИКОЛИН (цераксон) антиоксидантный эффект ингибирование глутамат-индуцированного апоптоза активация биосинтеза фосфатидилхолина, кардиолипина,сфингомиелина

Клиническая эффективность совместного применения актовегина и цераксона при ОИИ * * Деревянко И.Н. Инновационные методы лечения острого нарушения мозгового кровообращения, Египет, 2007 *Шкала NIHSS (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH SТROKE SCALE) – шкала инсульта национального института здоровья США *Шкала Бартела – индекс активности повседневной жизни

Схема совместного применения актовегина и цераксона при остром ишемическом инсульте острейший и острый период острейший и острый период – мг/сут. в/в кап. (1-14 день) актовегин – мг/сут. в/в кап. (1-14 день) – 1000 мг 2 р/сут. в/в кап., в/в струйно в течение 5 мин. (1-10 день) цераксон – 1000 мг 2 р/сут. в/в кап., в/в струйно в течение 5 мин. (1-10 день) ранний реабилитационный период ранний реабилитационный период – мг/сут. в/в кап. (15-30 день) актовегин – мг/сут. в/в кап. (15-30 день) – 500 мг 2 р/сут. в/в кап., в/м, в/в струйно в течение 5 мин. (11-21 день) цераксон – 500 мг 2 р/сут. в/в кап., в/м, в/в струйно в течение 5 мин. (11-21 день) поздний реабилитационный период поздний реабилитационный период – 1 др. (200 мг) 3 р//сут. (31-60 день) актовегин – 1 др. (200 мг) 3 р//сут. (31-60 день) – 2 мл (200 мг) 3 р/сут. р/о суспензия (22- 45/90 день) цераксон – 2 мл (200 мг) 3 р/сут. р/о суспензия (22- 45/90 день)

Эффективность применения цераксона и актовегина при ОИИ по данным ЭЭГ- активности АктовегинЦераксон Цераксон + Актовегин

Восстановление функций мозга после инсульта 1 зона необратимого некроза ткани; 2 зона возможной пластичности мозга; 3 вторичная зона замены утраченных функций; 4 активизация зеркальной зоны в противоположном полушарии