ИММУНОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА ИММУНОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Эпидемология ВПГ. Первичное заражение происходит в раннем детстве. Антитела к ВПГ определяются у 90% взрослого населения. В мире около 20млн. человек являются носителями ВПГ пожизненно. У 80% инфицированных наблюдается бессимптомное течение инфекции. Как причина смертности от вирусных инфекций ВПГ занимает второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) (ВОЗ). В странах Европы ВПГ среди ИППП занимает 2-е место после трихомониаза. В США 30 млн. взрослого населения страдает хроническим герпесом (ежегодно более 500 тыс. новых случаев). Эпидемология ВПГ. Первичное заражение происходит в раннем детстве. Антитела к ВПГ определяются у 90% взрослого населения. В мире около 20млн. человек являются носителями ВПГ пожизненно. У 80% инфицированных наблюдается бессимптомное течение инфекции. Как причина смертности от вирусных инфекций ВПГ занимает второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) (ВОЗ). В странах Европы ВПГ среди ИППП занимает 2-е место после трихомониаза. В США 30 млн. взрослого населения страдает хроническим герпесом (ежегодно более 500 тыс. новых случаев).

Основные механизмы противовирусного иммунитета. Врожденный иммунитет -дендритные клетки -цитокины -ЕК-клетки (CD3 - CD16 + CD56 +) ; ЕКТ-клетки (CD3 + CD16 + CD56 + ) Приобретенный иммунитет гуморальное звено -специфические антитела клеточное звено -цитотоксические Т-лимфоциты (CD8 + ) Основные механизмы противовирусного иммунитета. Врожденный иммунитет -дендритные клетки -цитокины -ЕК-клетки (CD3 - CD16 + CD56 +) ; ЕКТ-клетки (CD3 + CD16 + CD56 + ) Приобретенный иммунитет гуморальное звено -специфические антитела клеточное звено -цитотоксические Т-лимфоциты (CD8 + )

Латентность ВПГ Геном ВПГ сохраняется в сенсорных ганглиях в состоянии латентности (неспособность к репликации) Связываясь с гистонами, геном ВПГ образует неактивный (стабильный) интрон, который не экспрессирует полный набор вирусных генов, детерминирующих репродуктивный (литический) цикл вируса. Латентность ВПГ Геном ВПГ сохраняется в сенсорных ганглиях в состоянии латентности (неспособность к репликации) Связываясь с гистонами, геном ВПГ образует неактивный (стабильный) интрон, который не экспрессирует полный набор вирусных генов, детерминирующих репродуктивный (литический) цикл вируса.

Механизмы латентности. Врожденный иммунитет -дендритные клетки в инфицированных ганглиях постоянно продуцируют цитокины ИНФ-, -, -, ФНО-, ИЛ-6 -дендритные клетки продуцируют ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18, обеспечивая участие ЕК-клеток в подавлении ВПГ -ЕК-клетки за счет -ИНФ и гранзимов лизируют инфицированные клетки-мишени. Механизмы латентности. Врожденный иммунитет -дендритные клетки в инфицированных ганглиях постоянно продуцируют цитокины ИНФ-, -, -, ФНО-, ИЛ-6 -дендритные клетки продуцируют ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18, обеспечивая участие ЕК-клеток в подавлении ВПГ -ЕК-клетки за счет -ИНФ и гранзимов лизируют инфицированные клетки-мишени.

Механизмы латентности Специфический иммунитет -ИЛ-12 и провоспалительные цитокины определяют развитие Т-клеточного ответа по Th-1 типу, что способствует созреванию и поддержанию CD8 + цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ). -специфические CD8 + ЦТЛ, распознают клетки-мишени за счет молекул ГКГ I класса и лизируют их -специфические CD8 + ЦТЛ мигрируют в сенсорные ганглии и остаются там длительное время в тесном контакте с инфицированными нейронами, формируя с ними иммунный синапс, блокирующий выход вируса из латентного состояния. Механизмы латентности Специфический иммунитет -ИЛ-12 и провоспалительные цитокины определяют развитие Т-клеточного ответа по Th-1 типу, что способствует созреванию и поддержанию CD8 + цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ). -специфические CD8 + ЦТЛ, распознают клетки-мишени за счет молекул ГКГ I класса и лизируют их -специфические CD8 + ЦТЛ мигрируют в сенсорные ганглии и остаются там длительное время в тесном контакте с инфицированными нейронами, формируя с ними иммунный синапс, блокирующий выход вируса из латентного состояния.

Механизмы супрессии ВПГ (поддержания латентности) сенсорный ганглий сенсорный ганглий 1. Врожденный барьер(неспеци- фический) -Цитокины -ДКл, ЕКл 2. Приобретенный барьер специфический) -CD8 + ЦТЛ 1. Врожденный барьер(неспеци- фический) -Цитокины -ДКл, ЕКл 2. Приобретенный барьер специфический) -CD8 + ЦТЛ

ВРЕМЕННАЯ ДИНАМИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ПРОТИВОВИРУСНОГО ИММУНИТЕТА сут нед. 2 4 годы Протективный иммунитет Иммунологическая память Антитела Цитотоксические Т- лимфоциты NK-клетки Интерфероны Цитокины Интерфероны Цитокины Второй барьер - ИММУННЫЙ Рецидивирующие вирусные заболевания маркеры иммунодефицита Механизмы сдерживания герпетической инфекции

Наиболее частые причины активации ВПГ -переохлаждение -переутомление (физическое и психическое) -смена климата, часового пояса, дальний перелет (синдром дезадаптации) -переинсоляция -алкоголь, менструация -причина часто не определяется -любое стрессовое воздействие на организм (иммунную систему) может быть причиной активации латентной ВПГ инфекции. Наиболее частые причины активации ВПГ -переохлаждение -переутомление (физическое и психическое) -смена климата, часового пояса, дальний перелет (синдром дезадаптации) -переинсоляция -алкоголь, менструация -причина часто не определяется -любое стрессовое воздействие на организм (иммунную систему) может быть причиной активации латентной ВПГ инфекции.

Дендритная клетка ОНФ ВПГ / -ИНФ ИЛ-1; ИЛ-6 ОНФ- / -ИНФ ИЛ-1; ИЛ-6 ОНФ- / -ИНФ ИНФ ЕК-клетка

Наивный Т-хелпер I типа ОНФ ВПГ / -ИНФ ИЛ-1; ИЛ-6 ОНФ- / -ИНФ ИЛ-1; ИЛ-6 ОНФ- / -ИНФ ИНФ ЕК-клетка 12 Дендритная клетка

Наивный Т-хелпер I типа Дендритная клетка Схема развития и поддержания иммунного ответа на ВПГ. ОНФ ВПГ / -ИНФ ИЛ-1; ИЛ-6 ОНФ- / -ИНФ ИЛ-1; ИЛ-6 ОНФ- / -ИНФ СD8+ специфич. Клетка-мишень ИНФ; перфорины; гранзимы ИНФ; перфорины; гранзимы перфорины гранзимы -ИНФ перфорины гранзимы -ИНФ ИНФ ЕК-клетка ИЛ-2

Индукторы интерферона Образование эндогенного ИФН является более физиологичным процессом, чем постоянное введение больших доз ИФН, которые к тому же быстро выводятся из организма. Индукторы ИФН, в отличие от экзогенных препаратов рекомбинантных ИНФ не приводят к образованию в организме пациента антител к ИФН, сами большей частью низко аллергенны. Индукторы ИФН вызывают пролонгированную продукцию эндогенного ИФН в физиологических дозах, достаточных для достижения терапевтических и профилактических эффектов. Индукторы ИФН обладают не только антивирусным, но и иммунокоррегирующим эффектом, что позволяет отнести их к новому поколению препаратов универсально широкого спектра действия. Образование эндогенного ИФН является более физиологичным процессом, чем постоянное введение больших доз ИФН, которые к тому же быстро выводятся из организма. Индукторы ИФН, в отличие от экзогенных препаратов рекомбинантных ИНФ не приводят к образованию в организме пациента антител к ИФН, сами большей частью низко аллергенны. Индукторы ИФН вызывают пролонгированную продукцию эндогенного ИФН в физиологических дозах, достаточных для достижения терапевтических и профилактических эффектов. Индукторы ИФН обладают не только антивирусным, но и иммунокоррегирующим эффектом, что позволяет отнести их к новому поколению препаратов универсально широкого спектра действия.

Герпесвирусная инфекция человека – мультидисциплинарная проблема, которой сегодня занимаются различные медицинские специалисты: гинекологи, неонатологи, педиатры, гематологи, онкологи, невропатологи, инфекционисты, реаниматологи, гастроэнтерологи, отоларингологи, окулисты и т.д. «Тот, кто назвал этот вирус – вирусом простого герпеса, herpes symplex, был, вероятно, большой шутник» акад.Ф.И.Ершов,2004г.

Герпесвирусная инфекция относится к одной из наиболее распространенных персистирующих инфекций человека (Adelson M.E., Clin Virus.,2005,33 p.25) 80% взрослого населения USA являются носителями герпеса I типа (HSV-I) 20% - носители герпеса II типа (HSV-II) Симптоматика: лихорадка, головная боль, миалгии, озноб, каузалгии, дизурии, вагинальные и уретральные расстройства.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕРПЕС ВИРУСОВ Нейротропность 1.Молекулярная мимикрия антигенов вируса и нервных клеток (перекрестная реактивность). 2.Белки нейроинвазивности: гены вируса US-6, US-7 кодируют гликопротеиды D,I,B взаимодействующих с белками нейронов (замена одной аминокислоты в гликопротеиде D ведет к прекращению нейро- инвазивности). 3.Стрессиндуцированные изменения ЦНС ведут к реактивации вируса и нарушение иммунного контроля. 4.Внерецидивный период: инфицированные нейроны не презентируют вирусные антигены на мембране клеток (нет иммунного распознавания вируса).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕРПЕС ВИРУСОВ Нейротропность 1.Молекулярная мимикрия антигенов вируса и нервных клеток (перекрестная реактивность). 2.Белки нейроинвазивности: гены вируса US-6, US-7 кодируют гликопротеиды D,I,B взаимодействующих с белками нейронов (замена одной аминокислоты в гликопротеиде D ведет к прекращению нейро- инвазивности). 3.Стрессиндуцированные изменения ЦНС ведут к реактивации вируса и нарушение иммунного контроля. 4.Внерецидивный период: инфицированные нейроны не презентируют вирусные антигены на мембране клеток (нет иммунного распознавания вируса).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ГЕРПЕС ВИРУСОВ С ИММУННОЙ СИСТЕМОЙ Избегание распознавания иммунной системы 1. Включение ДНК вируса в геном клетки и дли- тельная персистенция в клетке в неантигенной форме. 2. Нарушение процессов распознавания вирусных антигенов и подавление эфекторных реакций иммунной системы. 3. Слабая презентация вирусных антигенов на мембране инфицированной клетки.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ГЕРПЕС ВИРУСОВ С ИММУННОЙ СИСТЕМОЙ Направленное подавление иммунной системы Селективный дефицит иммуноглобулинов (IgA). 1.Подавление интерферонового статуса (70% α- интерферона и 50% γ-интерферона). 2.Подавление функции натуральных киллеров и макрофагов. 3.Синтез ИЛ-10 подобных белков и переключение иммунного ответа на Тх-2 путь (вирус Эпштейн-Барр). 4.Поликлональная неспецифическая активация лимфо- цитов и выключение их с иммунного ответа.

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕРПЕТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ Клиническое проявление и носительство Острое Безсимптомное Затяжное Хроническое рецидивирующее течение Ремиттирующее стабильное Прогрессирующее течение Поражение ЦНС и развитие вторичных нервных заболеваний Эпилепсия Полиневриты Арахноэнце- Очаговые и де- ганглиониты фалиты и пр. миелинизирую- щие заболева- ния ЦНС

Типы герпес вирусов при острых инфекционно- воспалительных заболеваниях ЦНС Исследовано 320 образцов ликвора и 150 образцов сыворотки больных с острыми энцефалитами и менингитами (Calvario A. et al.,2002, Италия) ЛикворСыворотка крови Герпес-1 Герпес-2 ЦМВ ВЭБ Вирус Зостер Герпес-6 Герпес-7 15,9% 2,5% 3,8% 1,5% 0,9% 2,2% 2,5% 11,2% 0,6% - 1,0% 4,1% 3,2% Отсутствует корреляция между содержанием вирусов в ликворе и сыворотке крови при острых менингоэнцефалитах

Частота выявления герпес вирусов при хронических неврологических заболеваниях Исследовано 86 образцов крови и 56 образцов слюны Кровь Слюна Герпес ½ 3,5% 6,0% ЦМВ 2,7% 13,1% Вирус Зостер - - ВЭБ 15,1% 15,1% Герпес – 6 19,7% 78,0% Герпес – 7 7,5% 89,0% Герпес – 8 3,1% 10,0% Токсоплазма - - Всего: 43% 92% 1.В крови неврологических больных: а) в крови выявляются герпес вирусы в 43% случаев; б) в слюне герпес вирусы выявляются значительно чаще – свыше 90%. 2. При хронических неврологических нарушениях чаще выявляются вирусы герпеса 6,7типов а ВЭБ как в крови, так и в слюне.

Частота выявления герпес вирусов при параллельном исследовании крови и слюны больных с хроническими неврологическими заболеваниями Количество обследованных образцовКровьСлюна Герпес ½ ЦМВ ВЭБ Герпес-6 Герпес-7 Герпес-8 32,0 22,0 42,0 36,0 37,0 9,0 9,3% 0% 21,4% 26,4% 10,8% 1,0% 0,2% 18,0% 45,0% 73,0% 86,0% 0% - Герпесы 6 и 7 типа и ВЭБ выявляются значительно чаще в слюне чем в крови; -Обострение заболевания не всегда сопровождается появлением вируса в крови, в ряде случаев имеет место обострение болезни и только наличие вируса в слюне.

Частота выявления герпес вирусов в ткани опухолей головного мозга Исследовано: 30 медуллобластом 6 астроцитом I-II ст.злокачественности; 4 атипические астроцитомы III-IV cт.анаплазии; 1 глиобластома; 3 метастаза рака в мозг; 4 олигодендроастроцитомы Всего: 47 образцов Всеговирусы Герпес 7 типа ВЭБПапиллома чел. высокого риска Полиома вирус (SV-40) 4717(36,6%)6 (13,3%)2,0(4,25%)3,0 (6,3%)

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ НЕЙРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 1-контроль 5-Т-хелперы (СД-4) 2- лейкоциты 6-Т-супрессоры (СД-8) 3-лимфоциты 7-В-лимфоцты (СД-20) 4-Т-лимфоциты (СД-3) 8- NK-клетки (СД-16)

ОСНОВНЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕРПЕС ИНФЕКЦИИ 1.Увеличение иммунных комплексов - 100% 2. Увеличение процентного содержания СД-8 (свыше 30%) - 40% 3. Снижение процентного содержания СД-8 (меньше 20%) % 4. Снижение цитотоксической активности лимфоцитов в отношении куриных эритроцитов - 82% 5. Увеличение уровня В-лимфоцитов - 90% (ВЭБ и герпес 6,7)

ВАРИАНТЫ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ НЕЙРОГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ I.АКТИВИРОВАННЫЙ ВАРИАНТ -увеличенное содержание СД-8 и СД-16 лимфоцитов (на % увеличение); -высокая спонтанная и антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов (в1,5 – 2,0 раза увеличение); -высокие показатели аутоиммунных реакций. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ ВАРИАНТЫ II. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА (клеточно-дефицитный вариант) -низкая функциональная активность Т- и В-лимфоцитов; -сниженное содержание СД-16, СД-8; -снижение фагоцитарная активность (уровень СД-3,4,20 и цитотоксичность в пределах нормы).

III. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА И ЭФФЕКТОРНЫХ РЕАКЦИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ (низко-резистентный вариант) -снижена цитотоксическая активность лимфоцитов; -снижена фагоцитарная активность; -снижено содержание СД-16 лимфоцитов; -повышена пролиферативная способность Т- и В- лимфоцитов; -высокие уровни СД-4 и СД-8 лимфоцитов. IV. СМЕШАНЫЙ ВАРИАНТ -изменение стимулирующего и супрессорного характера в различных звеньях иммунной системы. Частота встречаемости различных вариантов иммунного статуса у больных с нейрогерпевирусными инфекциями. 1.Активированный вариант – 40-45% 2.Клеточно-дефицитный вариант – 25-30% 3.Низко-резистентный вариант – 15-20% 4.Смешанный вариант – 5%

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИФА ПЦР выявление отсутствие ДНК вируса противовирусных в крови антител (IgG) (ложноположительные (ложноотрицательные результаты) Есть инфекция Нет инфекции (гипердиагностика) (гиподиагностика) Исправление Исследование Исследование ошибок: «парных» ликвора, слюны сывороток и др.жидкостей орган.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ НЕЙРОГЕРПЕТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Кли- ника Персистенция вирусов (ПЦР) Имму- ногло- були-ны (ИФА) Изме- нение имму- ногра- ммы Трактовка кровьслюна ++--норма-осложнение невирусной природы --+-носительство --+++латентные формы инфекции ++ + Обострение (активная репликативная форма)

РАЗЛИЧИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГЕРПЕС ИНФЕКЦИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ Кли- ника Персистенция вирусов (ПЦР) Имму- ногло- були- ны (ИФА) Изме- нение имму ногра- ммы Трактовка и частота встречаемости кровьслюна ++ + Обострение (активная репликативная форма) – 62% ++- +Обострение (местный процесс) – 25% ++ +-Обострение (иммуносупрессорный вариант) – 5-7% ++ (нет)+Обострение (специф. толерант.к вирусу)-5-7%

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАРУШЕНИЯ В ИММУННОЙ СИСТЕМЕ I.АКТИВИРОВАННЫЙ ВАРИАНТ Эффективны: - иммуностимулирующая терапия – индукторами интерферона; - противовоспалительная терапия – включая глюкокортикоидные гормоны и нестероидные препараты, антигистаминные. Малоэффективны: -Иммуномодуляторы (полиоксидоний, гропреназин, монакс, спленин, тимоген, декарис, метилурацил и т.д.); -- специфические гаммаглобулины.

II. КЛЕТОЧНО-ДЕФИЦИТНЫЙ ВАРИАНТ Эффективны: 1 иммуномодуляторы; 2) интерфероны и другие цитокины; 3) биостимулирующие средства. Малоэффективны: 1) индукторы интерферона; 2) противовоспалительные средства. III. НИЗКОРЕЗИСТЕТНЫЙ ВАРИАНТ ( недостаточность неспецифического иммунитета) Эффективны: 1) заместительная иммунотерапия (специфические иммуноглобулины, интерфероны); 2) биостимулирующие средства; 3) гепатопротекторы и активаторы РЭС; 4) энзимотерапия и энтеросорбенты Малоэффективны: 1) общие иммуномодуляторы; 2) индукторы интерферона

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!