Выполнила студентка лечебного факультета 604В группы. Зубкова Елена Александровна.

Определение Сцинтиграфия миокарда (СГМ) это метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два метода сцинтиграфии миокарда: перфузионную сцинтиграфию с 201Тl и сцинтиграфию с 99Те.

Принцип СГМ заключается в том, что пациенту внутривенно вводится радиофармацевтический препарат (РФП), который накапливается в миокарде пропорционально объему коронарного кровотока. Таким образом, участки миокарда, кровоснабжаемые стенозированными коронарными артериями накапливают РФП в меньшей степени, чем участки, кровоснабжаемые интактным сосудом.

Коронарное русло устроено таким образом, что при отсутствии нагрузки стенозирование просвета артерии на 75-80% существенно не влияет на объемный кровоток в ней, т.е. объем крови, поступающий через такую артерию будет примерно таким же, как и через здоровую артерию. Поскольку накопление РФП в ткани миокарда пропорционально объему коронарного кровотока, то в состоянии покоя стенозирование просвета коронарной артерии на 75-80% не будет приводить к появлению дефекта накопления.

Однако, при повышении нагрузки на миокард ситуация коренным образом изменяется: в условиях максимальной нагрузки здоровая коронарная артерия способна увеличить объемный кровоток в 3- 4 раза. Стенозированная на 50-75% коронарная артерия расширяется в значительно меньшей степени, следовательно, и объемный кровоток возрастает в ней меньше, чем в здоровой артерии. Таким образом, в условиях повышенной нагрузки на сердце возникает неоднородность кровотока между участками миокарда, кровоснабжаемыми здоровыми и стенозированными артериями. На сцинтиграмме такой участок с пониженной перфузией будет выглядеть в виде зоны с пониженным накоплением РФП («холодный очаг»). Появление дефекта накопления РФП можно ожидать в том случае, когда объемный кровоток в здоровой и стенозированной артерии отличаются на 30-50%.

Что же обуславливает тропность радиофармацевтических препаратов к миокарду? Таллий является моновалентным катионом, который по своим физико-химическим свойствам сходен с калием, поэтому, также как и калий, он накапливается внутри кардиомиоцита, активно переносится в клетку Na-K-АТФазой, активность которой в кардиомиоцитах повышена. Благодаря этому таллий активно накапливается в жизнеспособных тканях миокарда в первые минуты после введения. Механизм накопления 99mTc-MIBI и 99mTc-тетрафосмина в миокарде связан с внутриклеточным электрофильным захватом этих РФП митохондриями. Через клеточную мембрану они проникают по законам простой диффузии, а потом активно накапливаются на мембранах митохондрий.

Исследование выполняют с целью: Выявления, определения локализации, распространенности и тяжести ишемии миокарда или рубцового поражения; Определения функциональной значимости анатомического поражения, выявленного при ангиографии; Оценка жизнеспособности миокарда.

Показания к проведению: Диагностика ИБС, в следующих случаях: при стенокардии напряжения, боли в груди неясной этиологии, после нестабильной стенокардии, для оценки риска сердечно- сосудистых осложнений, при бессимптомных нарушениях во время других нагрузочных проб и при их не информативности. Оценка гемодинамической значимости поражения коронарных артерий у больных с диагностированной ИБС: СГМ показана при пограничных стенозах(40-70%)и стенозах небольших дистальных ветвей. Кроме того, она может быть показана перед коронарной ангиопластикой для оценки значимости коронарного стеноза.

Продолжение: Оценка эффективности реваскуляризации. СГМ позволяет оценить эффективность коронарной ангиопластики, коронарного шунтирования и тромболизиса. Также ее проводят при возобновлении стенокардии после перечисленных вмешательств. Оценка прогноза при стенокардии напряжения,нестабильной стенокардии и после перенесенного инфаркта миокарда. Диагностика инфаркта миокарда при нормальных коронарных артериях.

Противопоказания: Изотопные исследования противопоказаны в течение 12 недель после терапии I 131, в течение 48 часов после исследований с Tc 99m. Дипиридамол противопоказан при аллергии к дипиридамолу и аминофиллину, на фоне приема теофиллина ( прием теофиллина прекращают за 36 ч до пробы), при бронхиальной астме в анамнезе и употреблении кофеина в течение последних суток. Беременность. Период кормления грудью. Масса тела пациента свыше 120–130 кг. Складываются из общих противопоказаний к нагрузочным пробам, противопоказаний к изотопным исследованиям и противопоказаний к дипиридамолу.

Подготовка больного и условия проведения сцинтиграфии миокарда 1. СГМ выполняют натощак 1. СГМ выполняют натощак. 99mТс-MIBI активно секретируется печенью, накапливается в желчном пузыре и выводится через пищеварительный тракт. В меньшей степени препарат экскретируется почками. Высокая активность РФП в печени и кишечнике оказывает отрицательное влияние на изображение нижней стенки ЛЖ. Поэтому томографию начинают не ранее чем через 45–60 мин после введения препарата в вену, стремясь к максимальному его клиренсу печенью. С другой стороны, необходимо избежать попадания РФП из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Последнее ограничение диктует необходимость исследования натощак. 2. Если планируется нагрузка дипиридамолом, не менее чем за сутки отменяют препараты кофеина и препараты, содержащие ксантины (курантил, ксантинола никотинат, пентоксифиллин), а также пищевые продукты, содержащие кофеин (чай, кофе, бананы, напитки Соlа). Фармакологическая нагрузка с дипиридамолом противопоказана больным с непереносимостью препарата, бронхиальной астмой и нестабильной стенокардией. По возможности прием антиангинальных, гипотензивных и противоаритмических средств необходимо прекратить накануне вечером. Проведение исследования на фоне их приема может привести к недооценке тяжести и распространенности перфузионных и сократительных нарушений.

Для выявления дефектов накопления РФП используются два подхода: планарное (или томографическое) исследование метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT)

1. При выполнении планарного (или томографического) исследования детектор излучения перемещается по дуге; в результате получаются плоскостные изображения. Обычно получают 3 изображения: в передней прямой проекции в левой передней косой под углом 30-40° в левой передней косой проекциях под углом 70°. При планарной сцинтиграфии происходит наложение сегментов миокарда, в том числе кровоснабжаемых разными коронарными артериями(при использовании 201TlCl и 99mTc-MIBI), поэтому при обнаружении дефекта перфузии не всегда можно уверенно сказать, поражением какой артерии он вызван.

При использовании метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) по планарным изображениям реконструируется трехмерное распределение изотопа в миокарде. Для этого получают спектр проекций от правой передней косой (45°) до левой задней косой (45°), больной при этом лежит на спине. Интерпретация производится в трех стандартных позициях: Кроме того, используется количественное представление данных в виде плотности распределения изотопа по сегментам на полярной диаграмме. В отличие от планарной сцинтиграфии однофотонная эмиссионная томография позволяет различить сегменты миокарда, кровоснабжаемые разными коронарными артериями, при этом она занимает больше времени и требует большего внимания к артефактам. o по косой оси o по вертикальной длинной оси o по горизонтальной длинной оси левого желудочка.

Принцип получения сцинтиграфических изображений миокарда ЛЖ сердца по короткой оси, длинным горизонтальной и вертикальной осям. Недостатки: 1.Невозможность получить четкое изображение стенок ЛЖ из-за наслоения изображений в систолу и диастолу. Это не позволяет оценивать толщину стенок и получать количественные параметры сердечной деятельности. 2.Плохая визуализация задней стенки ЛЖ (у мужчин) и передней стенки (у женщин) из-за ослабления излучения гамма-квантов технеция или таллия.

Стандартные проекции перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl: а передняя прямая проекция, б левая передняя косая проекция, в левая боковая проекция. Слева показано положение грудной клетки пациента по отношению к датчику, в центре проекции сердца, справа схематические изображения сцинтиграмм миокарда с выделением нескольких сегментов: 1 переднебокового, 2 верхушечного, 3 заднедиафрагмального (нижнего), 4 перегородочного, 5 бокового, 6 заднебазального сегментов; 7 проекция передней стенки ЛЖ.

Проведение исследования в трех проекциях позволяет: детально изучить перфузию миокарда в нескольких сегментах левого желудочка: переднесептальном, переднебоковом, заднедиафрагмальном, верхушечном и др. косвенно установить локализацию и степень нарушения кровотока в бассейне той или иной КА. Возможности метода в топической диагностике нарушений коронарного кровотока у больных ИБС существенно расширяются при регистрации сцинтиграмм на высоте пробы с дозированной физической нагрузкой или во время дипиридамолового теста.

Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с 201Tl, зарегистрированные у больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии переднеперегородочного и верхушечного сегментов на высоте дипиридамолового теста (а) и через 3 ч после него (б). Сверху вниз: передняя прямая, левая передняя косая и левая боковая проекции. Во время нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в указанных сегментах (темные участки сцинтиграммы). Через 3 ч после исследования почти полное восстановление перфузии.

Для получения еще более качественного изображения используется комбинация метода SPECT с ЭКГ- синхронизацией. В этом случае специальная компьютерная программа позволяет получать изображение сердца в строго установленный период сердечного цикла в тот момент, когда стенки левого желудочка практически неподвижны. Этот так называемый «стоп эффект» ЭКГ-синхронизации устраняет артефакты движения, что делает изображение более четким и повышает разрешающую способность метода. Позволяет одновременно оценить перфузию и функцию ЛЖ во время одного исследования (перфузионное изображение в границах одного сердечного цикла, систолическое утолщение стенок ЛЖ, фракцию выброса, рассчитать функциональные объемы ЛЖ сердца и подвижность стенок ЛЖ)

С целью устранения недостатков указанных выше методов была предложена технология SPECT/КТ, при которой в одном аппарате совмещены два метода лучевой диагностики: радионуклидный и рентгеновская КТ. Такие системы были разработаны для потребностей ядерной кардиологии и онкологии. Принцип получения гибридных изображений состоит в регистрации серии сцинтиграмм при программно-управляемом вращении детекторов томографа по дуге в 180°. После этого проводят КТ соответствующей области. Проекции радионуклидных изображений обрабатывают на компьютере и по специальным алгоритмам осуществляют реконструкцию аксиальных, фронтальных и сагиттальных срезов. После реконструкции радионуклидных изображений выполняют их совмещение с КТ- изображениями.

Нагрузочные пробы Нагрузочные пробы позволяют дифференцировать ишемическое и рубцовое повреждение миокарда и оценивать резервное состояние дистальных отделов венечного русла. Если область пониженного накопления РФП в покое проявляется снова или увеличивается, это расценивают как ишемию, если эта область не изменяется при нагрузке и в покое – как рубцовое повреждение миокарда.

В зависимости от возможностей пациента проводят пробу с физической (велоэргометр, тредмил) или фармакологической нагрузкой. Отбор пациентов для проведения проб с нагрузкой: Пациенты, не имеющие симптомов, с высоким риском развития ИБС по Фремингемской шкале. Пациенты с атипическим болевым синдромом в грудной клетке. Пациенты, перенесшие ИМ: для стратификации риска. Больные с ИБС: для определения тактики лечения (медикаментозное или оперативное лечение) в зависимости от тяжести поражения.

Критерии прекращения стресс-теста Использование максимально возможной дозы препарата. Достижение субмаксимальной ЧСС. Развитие приступа стенокардии либо его эквивалентов. Ишемические знаки на ЭКГ. Повышение систолического АД более 220 мм рт. ст. или снижение его более чем на 30 мм рт. ст. от исходного. Развитие нарушений ритма (частой желудочковой экстрасистолии, желудочковой или наджелудочковой пароксизмальной тахикардий) и проводимости (синоатриальной блокады, атриовентрикулярной блокады II или III степени, блокады ножек пучка Гиса).

При этом применяют вазодилататоры (аденозин, дипиридамол) или ино/хронотропные агенты (добутамин). Аденозин и дипиридамол вызывают умеренное увеличение ЧСС при небольшом снижении артериального давления. При гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе введение этих препаратов приводит к развитию синдрома коронарного «обкрадывания» и гетерогенному захвату рфп. Добутамин, являясь инотропным стимулятором, обладает выраженной симпатической активностью, приводящей к увеличению ЧСС, повышению АД, усилению работы сердца и, как следствие, повышению потребности миокарда в кислороде. Больным, которые не способны выполнять физическую нагрузку(общее тяжелое состояние, заболевания опорно-двигательного аппарата) проводят фармакологическую пробу.

Ограничения стресс-сцинтиграфии: 1. Высокая стоимость. 2. Длительность процедуры. 3. Трудности и ошибки в интерпретации данных, особенно при наличии изменений в задне-базальном и нижних отделах межжелудочковой перегородки. 4. Сниженная чувствительность метода при наличии множественных поражений венечных артерий. 5. Низкое качество исследования у больных с ожирением, с большими молочными железами, при высоком стоянии диафрагмы.

Интерпретация результатов: Норма. В норме изотоп равномерно распределяется по миокарду левого желудочка, правый представлен тонкой бледной полоской. Интерпретация изображения требует знания стандартных планарных и томографических проекций. Просмотр снимков проводят в определенной последовательности: 1. Визуальная оценка изображений миокарда ЛЖ по трем осям сердца. Начинают оценку с короткой оси от верхушки сердца к основанию. При этом короткая ось разделяется на реконструктивные изображения по трем группам: апикальные срезы, медиальные и базальные. После оценки всех срезов по короткой оси, верхушку и базальные сегменты оценивают на продольных срезах длинной вертикальной (от перегородки к боковой стенке) и длинной горизонтальной (от нижней стенки к передней) оси

Оценка накопления РФП в миокарде по трем осям: короткой (верхний ряд), длинной вертикальной и длинной горизонтальной (нижний ряд).

2. Количественный компьютерный анализ проводят для оценки разницы накопления РФП в разных участках миокарда. Количественный анализ поглощения РФП в миокарде показывает, что оно не гомогенное. В норме допускается отклонение в фиксации РФП в различных зонах до 20 %. Количественный подход к оценке наличия и тяжести дефектов перфузии миокарда включает разделение миокарда на 17 или 20 сегментов и процент включения РФП в каждый сегмент. Система координат «бычий глаз». Сегменты: 1 – переднебазальный, 2 – базальный переднеперегородочный, 3 – базальный нижнеперегородочный, 4 – нижнебазальный, 5 – базальный нижнелатеральный, 6 – базальный переднелатеральный, 7 – переднемедиальный, 8 – медиальный переднеперегородочный, 9 – медиальный нижнеперегородочный, 10 – нижнемедиальный, 11 – медиальный нижнелатеральный, 12 – медиальный переднелатеральный, 13 – переднеапикальный, 14 – апикальный перегородочный, 15 – нижнеапикальный, 16 – апикальный латеральный, 17 – верхушка.

Другим важным моментом в интерпретации результатов СГМ является локализация дефекта перфузии по отношению к зонам кровоснабжения соответствующей венечной артерии Зоны кровоснабжения миокарда ЛЖ сердца. Левая передняя нисходящая артерия кровоснабжает 1, 2, 7, 8, 13, 14 и 17-й сегменты. Правая венечная артерия кровоснабжает 3, 4, 9, 10 и 15-й сегменты. Левая огибающая артерия кровоснабжает 5, 6, 11, 12 и 16-й сегменты. Количество жизнеспособного миокарда оценивают по его сегментам. Оценка по сегментам состоит в статистической регистрации двух зон: всего миокарда ЛЖ (100 %) и зоны с хорошей фиксацией РФП. Жизнеспособными считают сегменты миокарда ЛЖ с уровнем фиксации РФП 45–50 % и выше.

Тяжесть дефектов перфузии миокарда обычно обозначают в процентах от нормальной активности. Используют 5- и 4- балльные шкалы. 5-балльная шкала оценки нарушений перфузии миокарда:

Выводы: 1. Сцинтиграфия миокарда является высокоинформативным, неинвазивным методом верификации ИБС. Ее чувствительность и специфичность составляют 80-90%. 2. Метод рекомендуется использовать в первую очередь в тех ситуациях, когда диагностика ИБС при помощи ЭКГ невозможна или затруднена.

3. Сцинтиграфия миокарда является методом выбора также в тех случаях, когда жалобы больного расходятся с результатами нагрузочных тестов с ЭКГ, например, при наличии характерных для стенокардии жалоб и отрицательных данных велоэргометрической пробы. 4. При неспособности больного достичь требуемого уровня физической нагрузки, например, у больных сахарным диабетом, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, следует использовать сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом.

Рис. 1. Эхокардиография: тромб в области верхушки, переднебоковой стенки ЛЖ с флотирующим фрагментом в области межжелудочковой перегородки (МЖП). Рис. 2. Сцинтиграфия миокарда: зона аперфузии миокарда в области верхушки, переднебоковой стенки ЛЖ и МЖП (3-D реконструкция).