Федеральное Государственное Учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Кровосбережение при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Новые возможности Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Шильников В.А., Казарин В.С., Моханна М.И., Мясоедов А.А., Цыбин А.В., Денисов А.О., Плиев Д.Г., Байбородов А.Б.

Кровопотеря при первичном эндопротезировании ТБС ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Интраоперационная / Суммарная Минимально-инвазивное / Стандартное / [Vicente JRN et al. 2008] Общая1259±366 / Спинальная 664±299 / [Gulten Utebey et al. 2008] 488 ( ) / 1531 ( ) [Winkler M, Akca O et al. 2000] 690±230 / 1670±320 [Schmied H, Kurz A et al. 1996] 698±314 / 1066±441 [Johansson T, Lisander B, Ivarsson I. 1999]

Структура операций эндопротезирования тазобедренного сустава в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» % %

Методы кровосбережения Интраоперационая нормоволюмическая гемоделюция Управляемая гипотония Аутогемотрансфузии Использование реинфузатора Возврат дренажной крови Медикаментозная коррекция ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Варианты кровосбережения и коррекции кровопотери в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в 2008 года Использование реинфузатора (Cell-Saver) 499 случаев Возвращено 242,5 литра аутоэритроконцентрата Перелито донорской эр.массы 766 литров СЗП 863 литра Ауто Эр-масса 327 литров Аутоплазма 278,5 литров Использование систем для сбора и возврата дренажной крови у 1985 пациентов (97,6%) при первичном эндопротезировании ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Факторы, влияющие на кровопотерю Хирургическая техника Длительность операции Вид анестезии Способ фиксации компонентов эндопротеза Предшествующие операции на суставе Сопутствующая патология ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Анализ факторов, влияющих на кровопотерю Материал и методы истории болезни 538 пациентов, перенесших первичное ЭПТБС в 2008г. 2 хирургические бригады Задний доступ – 282 пациента Доступ Хардинга – 256 пациентов ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Материал и методы Распределение по диагнозам ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Материал и методы Средний возраст пациентов – 54,2 (SD 13,4) года Мужчин – 215 (36,9%), женщин – 368 (63,1%) После предшествующих операций на суставе – 27 пациентов (5%) Средняя продолжительность операции – 92 (SD 31) минуты Средняя кровопотеря – 565 (SD 310) мл ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Сравнительный анализ Время операции Стат. значи- мость КровопотеряСтат. значи- мость Бригады Р=0, Р=0, ДоступЗад Р=0, Р=0,056 Хар ПолМ Р=0, Р=0,46 Ж СМА ,5 СМА+ЭПА ,8 Р=0,73 ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Сравнительный анализ АНГБК 81 (SD 25)484 (SD 213) Дисплазия 96 (SD 29)680 (SD 300) Коксартроз 88 (SD 22)551 (SD 266) Переломы и ЛС 106 (SD 55)585 (SD 235) Прочие 98 (SD 37)609 (SD 299) ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Стандартные операции Сложные случаи

Сравнительный анализ I группаII группа Стат.знач- имость Время Р=0,003 Кровопотеря Р=0,001 Дренаж Р=0,7 Сумма Р=0,055 I группа – стандартное первичное ЭПТБС II группа – сложные случаи ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Предшествующие вмешательства на оперируемом суставе

Сравнительный анализ I группаII группа Стат.знач- имость Время Р=0,006 Кровопотеря Р=0,01 Дренаж Р=0,1 Сумма Р=0,009 I группа – без предшествующих операций II группа – после предшествующих операций ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Зависимость кровопотери от времени операции Коэффициент корреляции Пирсона 0,48 ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Способ фиксации компонентов БесцементныйЦементныйГибридный

Способ фиксации компонентов Дренажная кровопотеря Бесцементная657 (SD 421) Цементная452 (SD 305) Гибридная524 (SD 249) Отмечаются статистически значимые различия между всеми группами: бесцементной и цементной фиксацией (P

Общая кровопотеря Средняя интраопер. кровопотеря 565 (SD 310) Средняя дренажная кровопотеря 570 (SD 374) Средняя суммарная кровопотеря 1139 (SD 451) ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Цель дренирования? Создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны Отсутствие гематомы Снижение риска инфицирования Уменьшение вероятности расхождения краев раны Сокращение числа повторных вмешательств ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Отказ от дренирования послеоперационной раны Уменьшение суммарной кровопотери Уменьшение стоимости расходных материалов Увеличение риска формирования гематомы, инфекционных осложнений??? ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Обзор литературы Cochrane Database Syst Rev «Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery (Review)» [Parker MJ, Livingstone V, Clifton R, McKee A] 5697 случаев операционных ран в ортопедии J Bone Joint Surg Am «Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty. A meta-analysis» [Parker MJ, Roberts CP, Hay D.] 3689 случаев эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава Не было статистически значимой разницы в отношении формирования гематом, развития раневой инфекции, расхождения краев и ревизий послеоперационной раны Отмечалась статистически значимое увеличение частоты гемотрансфузий в группе с послеоперационным дренированием ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Отказ от дренирования послеоперационной раны Условия для отказа от дренирования п/о раны: Незначительная интраоперационная кровопотеря Сохранение капсулы сустава Отсутствие значимого кровотечения на момент окончания основного этапа операции Средняя кровопотеря составила 360 (SD 153) 119 пациентов Средний возраст 54,8 (SD 12,1)

Отказ от дренирования п/о раны позволил уменьшить суммарную кровопотерю в среднем более, чем в 2 раза (P

Оценка кровосберегающего эффекта транексамовой кислоты 15 mg/kg на 200 мл физ. раствора непосредственно перед операцией Повторно через 6 часов 77 пациентов с патологией тазобедренного сустава Средний возраст 57,8 (SD 11,1) После предшествующих операций 20,8%!!! Методика применения: ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Сравнительный анализ Контрольная группа Основная группа Стат.знач- имость Время (мин.) 91,9 + 31,0101,8 + 35,5Р=0,001 Кровопотеря(мл.) 540, ,3401, ,8Р

Результаты использования транексамовой кислоты ПереливаниеКонтрольная группа Основная группа Стат. значимость Эр-массы98,5% (40,2%)32,4% (10,4%) Р

Эффект применения транексамовой кислоты в сочетании с отказом от дренирования послеоперационной раны Снижение интраоперационной кровопотери на 25,6% Отказ от послеоперационного дренирования раны в 67,4% случаев Снижение суммарной кровопотери более, чем в 2,5 раза Снижение частоты переливания аллогенной крови и ее компонентов в 3 раза Снижение частоты применения различных вариантов аутогемотрансфузий ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Благодарю за внимание