Управление делами Президента Российской Федерации Клинический санаторий «Барвиха» ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ СНА тел. (495) , КОМПЬЮТЕРНАЯ МОНИТОРИНГОВАЯ ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАССТРОЙСТВ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ Д.м.н. Р.В. Бузунов

Уважаемые коллеги! Просьба при использовании в своих презентациях слайдов, помеченных указанным выше значком, ссылаться на автора. © Бузунов

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ЧЕЛОВЕКА Общая протяженность сосудов человека - около км Общая протяженность сосудов человека - около км Общая площадь легких - около 100 кв. м. Общая площадь легких - около 100 кв. м. За сутки человек делает около вдохов и вдыхает 10 кубометров воздуха За сутки человек делает около вдохов и вдыхает 10 кубометров воздуха Сердце сокращается около раз и прокачивает 7 тонн крови Сердце сокращается около раз и прокачивает 7 тонн крови Зачем нужна эта титаническая работа?

Вся эта работа обеспечивает единственный показатель гомеостаза организма: насыщение артериальной крови кислородом

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ Распространенность нарушений дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна, дыхание Чейна- Стокса, хроническая альвеолярная гиповентиляция) составляет около 5-7% в общей взрослой популяции и достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в стационаре Jennum P. et al. J. Sleep Res 1992; 1: Lavie P. et al. Am. Heart. J.1984; 108: Lindberg E. et al. Sleep Med Rev 2000; 4: 411–433

Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study// LANCET, 2005; 16; 365 (9464): РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОАС

NHLBI/WHO 2002 ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ В СОПОСТАВИМЫХ ПО ВОЗРАСТУ ГРУППАХ, США ИБС Инсульт Другие ССЗ ХОБЛ Все другие причины 1965–1998 – 59%– 64%– 35%+ 163%– 7%

3-х летняя выживаемость пациентов с тяжелой ХОБЛ (ОФВ1

Мероприятия, продляющие жизнь пациенту с тяжелой формой ХОБЛ -Прекращение курения -Длительная кислородотерапия (в среднем на 5 лет) -Легочная реабилитация -Редукционная хирургия легких -Пересадка легких

Как часто Вы измеряете у своих пациентов сатурацию?Как часто Вы измеряете у своих пациентов сатурацию? Как часто Вы диагностировали бы артериальную гипертонию, если бы не измеряли тонометром артериальное давление?Как часто Вы диагностировали бы артериальную гипертонию, если бы не измеряли тонометром артериальное давление?

Пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) В клинической практике предлагается пользоваться терминами «насыщение артериальной крови кислородом» или «оксигенация артериальной крови», а сам параметр SpO2 обозначать термином «сатурация».

SpO2 Сатурация, измеренная неинвазивным методом SaO2 Сатурация, измеренная в крови лабораторным методом PaO2 Парциальное давление кислорода, растворенного в плазме (около 3% от общего содержания кислорода) CaO2 Общее количество кислорода в крови SaO2+PaO2 ТЕРМИНОЛОГИЯ

ПРИНЦИП РАБОТЫ ПУЛЬСОКСИМЕТРА (1) Оксигенированный гемоглобин (НbО2) больше абсорбирует инфракрасный свет. Деоксигенированный гемоглобин (Нb) больше абсорбирует красный свет. В пульсоксиметре установлены два светодиода, излучающих красный ( нм) и инфракрасный свет ( нм). По изменению соотношения в поглощении красного и инфракрасного света во время систолы и диастолы пульсоксиметр определяет содержание оксигенированного гемоглобина в артериальной крови.

ПРИНЦИП РАБОТЫ ПУЛЬСОКСИМЕТРА (2) Во время систолы отмечается небольшое увеличение артериального компонента кровотока (пульсовая волна). По изменению степени поглощения света определяется содержание оксигенированного гемоглобина в артериальной крови. Переменное поглощение света Постоянное поглощение света

ПРИНЦИП РАБОТЫ ПУЛЬСОКСИМЕТРА (3) Сатурация рассчитывается, как соотношение количества НbО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах: SpО2 = (НbО2 / НbО2 + Нb) х 100% Например, если 95 молекул гемоглобина насыщено кислородом, то: SpP2 = (95 / ) х 100 = 95%

ОГРАНИЧЕНИЯ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ Пульсоксиметрия является непрямым методом оценки вентиляции и не дает информации об уровне pH и PaCO2. Таким образом, не представляется возможным оценить в полной мере параметры газообмена пациента, в частности степень гиповентиляции и гиперкапнии

ПРИЧИНЫ АРТЕФАКТОВ Яркий внешний свет Яркий внешний свет Двигательная активность. Двигательная активность. Неправильное расположение датчика. Неправильное расположение датчика. Периферический вазоспазм (шок, гипотермия, гиповолемия) Периферический вазоспазм (шок, гипотермия, гиповолемия) Отравление угарным газом Отравление угарным газом Лак для ногтей Лак для ногтей Анемия Анемия Трикуспидальная регургитация Трикуспидальная регургитация Сердечные аритмии Сердечные аритмии Снижение точности измерения при сатурации ниже 70% Снижение точности измерения при сатурации ниже 70% Возраст, пол, желтуха и кожа темного цвета практически не влияют на работу пульсоксиметра.

– метод длительного мониторирования сатурации и пульса. Для мониторинга применяются компьютерные оксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить более измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия – метод длительного мониторирования сатурации и пульса. Для мониторинга применяются компьютерные оксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить более измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора

Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO Medical, Израиль) Первый в мире компьютерный пульсоксиметр, работающий на отражающей технологии.Первый в мире компьютерный пульсоксиметр, работающий на отражающей технологии. Используется для мониторинга насыщения крови кислородом и пульса днем и во время ночного сна.Используется для мониторинга насыщения крови кислородом и пульса днем и во время ночного сна. Частота регистрации сигнала может задаваться с интервалом 1, 2, 4 и 10 секундЧастота регистрации сигнала может задаваться с интервалом 1, 2, 4 и 10 секунд Емкость памяти составляет от 8 до 80 часов (в зависимости от частоты регистрации сигнала)Емкость памяти составляет от 8 до 80 часов (в зависимости от частоты регистрации сигнала) Емкости батарейки хватает до 300 часов работы (при регистрации раз в 10 секунд)Емкости батарейки хватает до 300 часов работы (при регистрации раз в 10 секунд) Устойчивость к различным видам двигательных артефактовУстойчивость к различным видам двигательных артефактов Программа обработки позволяет анализировать кривые сатурации и пульса. Автоматически формируется отчет.Программа обработки позволяет анализировать кривые сатурации и пульса. Автоматически формируется отчет.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИРОВАНИЯ САТУРАЦИИ ВО ВРЕМЯ СНА (Pulse Ox 7500Ю,SPO Medical, Израиль) Максимальная, минимальная и средняя сатурация. Максимальная, минимальная и средняя сатурация. Максимальный, минимальный и средний пульс. Максимальный, минимальный и средний пульс. Количество значимых периодов падения насыщения крови кислородом (десатураций), отражающих количество апноэ и гипопноэ. Количество значимых периодов падения насыщения крови кислородом (десатураций), отражающих количество апноэ и гипопноэ. Таблицы и диаграммы распределения данных сатурации. Таблицы и диаграммы распределения данных сатурации. Кривые сатурации и пульса для визуального анализа за весь период наблюдения и за любой выбранный интервал (от 10 секунд на экран). Кривые сатурации и пульса для визуального анализа за весь период наблюдения и за любой выбранный интервал (от 10 секунд на экран). Компьютерная программа автоматически генерирует отчет, включающий следующие параметры:

Здоровый доброволец: итоговые данные © Бузунов

Здоровый доброволец: кривые сатурации и пульса © Бузунов

ФРАГМЕНТ ПОЛИСОМНОГРАММЫ ПАЦИЕНТА Г. 40 ЛЕТ, С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ( 5-минутная развертка). На кривой SaO2 видны циклические десатурации, связанные с периодами апноэ. Десатурации © Бузунов

Пациент С., 46 лет. СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ. Индекс десатураций 39.2, что соответствует средней степени тяжести СОАС SpO2 Пульс © Бузунов

Пациент С., 46 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ (вверху) и 5 МИНУТ (внизу). На канале SpO2 имеются циклические десатурации (отмечено стрелками), характерные для периодов апноэ 5 минут 8 часов SpO2 Пульс SpO2 Пульс © Бузунов

Пациент З., 49 лет., СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ. За ночь зарегистрировано 519 десатураций (46 в час), что соответствует тяжелой степени тяжести СОАС SpO2 Пульс © Бузунов

Пациент З., 49 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ (вверху) и 15 МИНУТ (внизу). Циклические десатурации, сопровождающиеся выраженными колебаниями пульса © Бузунов

Пациент З., 49 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ (вверху) и 5 МИНУТ (внизу). Циклические десатурации с катастрофическим падением сатурации ниже 60%. © Бузунов

Пациент Ф., 67 лет. СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ. Тяжелая ночная гипоксемия (средняя сатурация 82%), обусловленная альвеолярной гиповентиляцией на фоне ХОБЛ и ожирения SpO2 Пульс © Бузунов

Пациент Ф., 67 лет. КРИВЫЕ САТУРАЦИИ И ПУЛЬСА ЗА 8 ЧАСОВ (вверху) и 15 МИНУТ (внизу). На нижнем канале SpO2 отмечается стабильное снижение сатурации ниже 80% в течение 15 минут. © Бузунов

Пациент К., 61 год. СУММАРНЫЙ ОТЧЕТ ПО НОЧНОЙ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ Синдром перекреста: сочетание тяжелой гипоксемии (средняя сатурация 72%) и тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна (индекс десатураций 53 в час). SpO2 Пульс © Бузунов

Пациент К., 61 год. В вентиляционную фазу после апноэ сатурация не восстанавливается до нормы, что указывает на гиповентиляционный синдром с хронической дыхательной недостаточностью в ночное время. Пульс SpO2 Пульс SpO2 8 часов 3 мин 88% 83% 75% © Бузунов

Пациент К., 61 год. Эпизод тяжелейшей гипоксемии (сатурация ниже 54% в течение 5 последовательных минут) Пульс SpO2 Пульс SpO2 5 мин 8 часов © Бузунов

В отделении медицины сна Клинического санатория «Барвиха» проведено исследование, целью которого было изучить целесообразность использования компьютерной пульсоксиметрии для скрининга расстройств дыхания во сне у пациентов санатория

При ряде заболеваний распространенность нарушений дыхания во сне может достигать 30-50%: Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35)Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35) Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная и утренняя)Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная и утренняя) ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1

Материал и методы: Из общего числа 1575 пациентов, поступивших в санаторий с апреля 2007 г. по апрель 2008 г., было отобрано 378 пациентов (235 мужчин, 143 женщины, средний возраст лет), у которых был выставлен хотя бы один из приведенных на предыдущем слайде соматических диагнозов

У 378 пациентов была проведена компьютерная пульсоксиметрия в течение ночного сна (пульсоксиметр Pulse Ox 7500, SPO Medical, Израиль). Выявленные нарушения дыхания во сне в большинстве случаев были подтверждены проведением полисомнографии или кардио- респираторного мониторинга.

Результаты и обсуждение: Из 378 обследованных пациентов клинически значимые нарушения дыхания во сне выявлены у 176 (46.6%). Из них: Из них: у 102 (58.0%) выявлен синдром обструктивного апноэ сна различной степени тяжести у 102 (58.0%) выявлен синдром обструктивного апноэ сна различной степени тяжести у 26 (14.8%) хроническая ночная гипоксемия у 26 (14.8%) хроническая ночная гипоксемия у 48 (27.3%) сочетание обоих патологических состояний. у 48 (27.3%) сочетание обоих патологических состояний.

При старой технологии скрининга, основанной на жалобах и анамнезе, ежегодно фиксировалась первичная выявляемость синдрома обструктивного апноэ сна в пределах 3-3.5%, хронической ночной гипоксемии в пределах 2-2.5%. При новой технологии скрининга отмечен двукратных рост первичной выявляемости СОАС – до 6.8% и хронической ночной гипоксемии – до 4.9%. Распространенность клинически значимых нарушений дыхания во сне составила 11.3% (СОАС – 10,2%, ночная гипоксемия – 7,5%)

Выводы: Программа пульсоксиметрического скрининга расстройств дыхания во сне у пациентов с определенными соматическими диагнозами показала высокую эффективность при минимальных затратах ресурсов санаторияПрограмма пульсоксиметрического скрининга расстройств дыхания во сне у пациентов с определенными соматическими диагнозами показала высокую эффективность при минимальных затратах ресурсов санатория Отмечена высокая распространенность клинически значимых расстройств дыхания во сне у пациентов санаторияОтмечена высокая распространенность клинически значимых расстройств дыхания во сне у пациентов санатория Программа пульсоксиметрического мониторинга может быть рекомендована для внедрения в практическую работу санаторно-курортных учрежденийПрограмма пульсоксиметрического мониторинга может быть рекомендована для внедрения в практическую работу санаторно-курортных учреждений

Отделение медицины сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ предлагает сотрудничество медицинским учреждениям и врачам в области диагностики и лечения расстройств дыхания во сне. На базе отделения проводится цикл усовершенствования врачей «Диагностика и лечение храпа, апноэ сна и соннозависимой дыхательной недостаточности» Контакты: Бузунов Роман Вячеславович, заведующий отделением медицины сна, Заслуженный врач РФ, д.м.н. тел. раб. (495) , , тел. моб. (495)