Современные представления о синдроме раздраженной толстой кишки у женщин проф. Погромов А.П.

Определение СРК Синдром раздраженной толстой кишки является функциональным расстройством кишечника, при котором рецидивирующая боль в животе и\или дискомфорт связаны с изменением опорожнения кишечника Синдром раздраженной толстой кишки является функциональным расстройством кишечника, при котором рецидивирующая боль в животе и\или дискомфорт связаны с изменением опорожнения кишечника

The Rebirth of Neuroscience in Psychosomatic Medicine, Part II: Clinical Applications and Implications for Research RICHARD D. LANE, MD, PHD, SHARI R. WALDSTEIN, PHD, HUGO D. CRITCHLEY, DPHIL, MRCPSYCH, STUART W. G. DERBYSHIRE, PHD, DOUGLAS A. DROSSMAN, MD, TOR D. WAGER, PHD, NEIL CHNEIDERMAN, PHD, MARGARET A. CHESNEY, PHD, J. RICHARD JENNINGS, PHD, WILLIAM R. LOVALLO, PHD, ROBERT M. ROSE, MD, JULIAN F. THAYER, PHD, AND OLIVER G. CAMERON, MD, PHD During the second half of the last century, biopsychosocial research in psychosomatic medicine largely ignored the brain. Neurosciencehas started to make a comeback in psychosomatic medicine research and promises to advance the field in important ways. In this paper we briefly review select brain imaging research findings in psychosomatic medicine in four key areas: cardiovascular regulation, visceral pain in the context of functional gastrointestinal disorders, acute and chronic somatic pain and placebo. In each area, there is a growing literature that is beginning to define a network of brain areas that participate in the functions in question. Evidence to date suggests that cortical and subcortical areas that are involved in emotion and emotion regulation play an important role in each domain. Neuroscientific research is therefore validating findings from previous psychosomatic research and has the potential to extend knowledge by delineating the biological mechanisms that link mind and body more completely and with greater specificity.……… Psychosomatic Medicine 71:135–151 (2009)

Определение понятия матрицы 1. Ситуация или окружающая субстанция, внутри которой нечто возникает, развивается или содержится (англ. смысл) 2. Взаимосвязь между входными и выходными переменами, функционирующими как шифратор или дешифратор (англ. кибернет.)

Уровни висцерально-сенсорно/болевая нейроматрицы A – психика, поведение A – психика, поведение B - мозг C - системы, передающие информацию ( вегетативные, нейроэндокринные, иммунные ) D - конечный орган ( сердце, ЖКТ и пр.) Lane et al. 2009

Apkarian AV, et al. Eur J Pain. 2005;9:463–84. Brain image courtesy of ATI LONI Префронтальная кора Thalamus «висцерально-сенсорная/болевая нейроматрица» или ось «мозг-кишечник» Миндалина Соматосенсорная кора Цингулярная кора Островковая кора

Схема мозга кишечника

(1) сенситизацию интрамуральных механорецепторов; (1) сенситизацию интрамуральных механорецепторов; (2) сенситизацию нейротрансмиссии в синапсах спинного мозга; (2) сенситизацию нейротрансмиссии в синапсах спинного мозга; (3) нарушение обработки сенсорной информации, когда она достигает головного мозга; (3) нарушение обработки сенсорной информации, когда она достигает головного мозга; (4) комбинацию этих механизмов. (4) комбинацию этих механизмов.

Гастроэнтерология – ведущие симптомы со стороны ЖКТ (боли, диспепсия, диарея, запоры, метеоризм) Гастроэнтерология – ведущие симптомы со стороны ЖКТ (боли, диспепсия, диарея, запоры, метеоризм) Неврология – хронические болевые синдромы, вегетативные расстройства, ассоциированные симптомы (головокружения, астения, гипервентиляция) Неврология – хронические болевые синдромы, вегетативные расстройства, ассоциированные симптомы (головокружения, астения, гипервентиляция) Психиатрия выявляют психические расстройства ( тревога, депрессия, ипохондрия) Психиатрия выявляют психические расстройства ( тревога, депрессия, ипохондрия)

На какой основе они объединяются ??? «коморбидность» - лат. со приставка со-, вместе, morbus болезнь) сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой... «overlap-синдромы» (синдромы перекрытия) – «overlap-синдромы» (синдромы перекрытия) – сочетание нескольких ФЗ или сочетание ФЗ и органических (ФД + Геликобактер пилори, СРК + дисбактериоз) или Отклонения в «висцерально- сенсорной/болевой нейроматрице»

Структура висцерально-сенсорных и болевых феноменов Сенсорно-дискриминативный (локализация, характер ощущений) Аффективно-мотивационный аспект (неприятный оттенок, страх, отвращение) Когнитивно-оценочный (внимание, сравнение с прошлым опытом, ожидание, отвлечение) Поведенческий (болевое поведение )

Патогенез функциональных расстройств ЖКТ

Генетическая предрасположенность 1. Генетически детерминированный низкий уровень интерлейкина -10 (чувствительность слизистой оболочки) 2. Генетический полиморфизм: ферментов обратного захвата серотонина (изменение уровня серотонина, влияние на эффективность лекарств, воздействующих на серотониновую систему) ферментов обратного захвата серотонина (изменение уровня серотонина, влияние на эффективность лекарств, воздействующих на серотониновую систему) g-протеина (воздействие на ЦНС и регуляцию на уровне кишечника) g-протеина (воздействие на ЦНС и регуляцию на уровне кишечника) A2-адренорецепторов (влияние на моторику) A2-адренорецепторов (влияние на моторику)

Психо-социальные факторы детства Подобные заболевания у родителей Подобные заболевания у родителей Избыточное кормление в детстве Избыточное кормление в детстве Гиперопека Гиперопека Внимание к избыточному весу (родителей и пациента) Внимание к избыточному весу (родителей и пациента) Фиксация родителей на чистоте, свежести продуктов Фиксация родителей на чистоте, свежести продуктов Моральное и физическое насилие в детстве Моральное и физическое насилие в детстве

Сравнительный анализ психофизиологических реакций в детстве и детских психогений у больных ФЗ ЖКТ * * *-p

Изменение болевой рецепции Снижение порога боли Снижение порога боли Аллодиния - боль в ответ на неболевой стимул (механическая, температурная) Аллодиния - боль в ответ на неболевой стимул (механическая, температурная) Устойчивая болевая гиперчувствительность (центральная и периферическая сенситизация) Устойчивая болевая гиперчувствительность (центральная и периферическая сенситизация)

Изменение моторики Типичные симптомы ФР ЖКТ связаны с моторными нарушениями: рвота, кишечные спазмы, диарея, императивные позывы на стул Типичные симптомы ФР ЖКТ связаны с моторными нарушениями: рвота, кишечные спазмы, диарея, императивные позывы на стул У больных с ФР более выражены по сравнению со здоровыми базовые изменения моторики и в ответ на раздражители (балонная дилатация толстой кишки, введение соляной кислоты в желудок) У больных с ФР более выражены по сравнению со здоровыми базовые изменения моторики и в ответ на раздражители (балонная дилатация толстой кишки, введение соляной кислоты в желудок)

Роль воспаления в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ: (свидетели или участники?) У половины больных СРК повышена активность воспалительных клеток слизистой оболочки и провоспалительных цитокинов У половины больных СРК повышена активность воспалительных клеток слизистой оболочки и провоспалительных цитокинов Треть больных ФЗ ЖКТ связывают начало заболевания с острой кишечной инфекцией Треть больных ФЗ ЖКТ связывают начало заболевания с острой кишечной инфекцией Показаны изменения в бактериальной флоре (нормализация соотношение ИЛ10/ИЛ12 при воздействии Bifidobacter infantis) Показаны изменения в бактериальной флоре (нормализация соотношение ИЛ10/ИЛ12 при воздействии Bifidobacter infantis)

Согласно Римским Критериям –III, ФЗ ЖКТ – это клинический результат взаимодействия психосоциальных факторов и физиологии пищеварительного канала через ось «мозг-кишечник»

Классификация желудочно-кишечных расстройств по Римскому-III- Консенсусу А. Функциональные расстройства пищевода В. Функциональные гастродуоденальные расстройства С. Функциональные расстройства кишечника D. Синдром функциональной абдоминальной боли Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди(СФО) F. Функциональные аноректальные расстройства

Субтипы СРК по преобладающей картине стула 1. СРК с запорами (IBS - C) 2. СРК с диареей (IBS - D) 3. СРК смешанный (IBS –M) 4. СРК неклассифицированный (IBS –U)

Класс препарата Пример Клиническая эффективность 5-HT 3 -agonist (агонисты рецепторов серотонина 5-HT 3 ) DDP-733 Фаза IIB, в исследовании участвует 91 пациент с СРК с преобладанием запоров: доза в 1,4 мг вызывает значительно большую часть ответивших (при оценке облегчения симптомов) 5-HT 4 -agonist (агонисты рецепторов серотонина 5-HT 4 ) Prucaloprid Фаза IIB и III, в исследовании участвуют тысячи пациентов с хроническим запором: увеличивается частота дефекаций и удовлетворенность ими. ATI-7505 Не описана TD-5108 Фаза IIB, в исследовании участвует 401 пациент с хроническим запором: увеличение частоты дефекаций Michael Camillieri, M.D. and Lin Chang, M.D., Mayo Clinic, 2009 Новые препараты в лечении СРК

NARI and 5-HT 3 -antagonist (антагонисты серотониновых и адренорецепторов) DDP-225 Фаза IIB, в исследовании участвуют 87 пациентов с СРК, отмечено облегчение симптомов, в частности, боли Antidepressants (антидепрессанты) Небольшие исследования по селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и трициклическим антидепрессантам двояки; обширное исследование не показало значительного преимущества десипрамина над плацебо в ITT-анализе Michael Camillieri, M.D. and Lin Chang, M.D., Mayo Clinic, 2009

κ-opioid agonist (агонисты κ- опиоидных рецепторов) Asimadolin В режиме «по требованию» не эффективны в уменьшении выраженности абдоминальной боли у 100 пациентов с СРК; фаза IIB, в исследовании участвуют 596 пациентов с СРК: во всяком случае, при средней выраженности боли имеют преимущество у больных СРК с диареей и смешанного типа 2,3-Benzodiazepine modulator (модулятор 2,3- бензодиазепина) Dextofisopam Фаза IIB, в исследовании участвуют 140 пациентов с СРК: увеличение количества месяцев с менее выраженными симптомами СРК; эффективность со временем уменьшается CCK 1 -antagonist (антагонисты рецепторов холецистокинина 1 типа) Dexloxiglumide Два исходных исследования IIB и III: не эффективен при СРК с запором Michael Camillieri, M.D. and Lin Chang, M.D., Mayo Clinic, 2009

NK antagonists (антагонисты нейрокинина) NK 1 -antagonist, ezlozipant Нет NK 2 -antagonist, nepadutant Нет NK 3 -antagonist, talnetant Два исследования в фазе IIB, 1350 пациентов с СРК: нет преимуществ C1-C2 channel activator (активаторы хлорных каналов) Lubiproston Два исследования в фазе III, несколько сотен пациентов с хроническим запором и СРК с запором: показана эффективность Michael Camillieri, M.D. and Lin Chang, M.D., Mayo Clinic, 2009

Guanylate cyclase-C agonist (агонисты гуанилат циклазы С) Linaclotid Фаза IIA и IIB, в исследовании участвуют пациенты с хроническим запором или СРК: учащение дефекаций Probiotics (пробиотики) Bifidobacteria, Lactobacillus, Saccharomyces, разновидность или комбинации Несколько исследований в фазе IIB: эффективны в купировании как отдельных симптомов, таких как боль и вздутие, так и в целом при СРК Antibiotics (антибиотики) Neomycin, metronidazol, rifaximin Исследования различных типов в фазе IIB: у некоторых отмечена эффективность в купировании общих симптомов, у других – только газообразования и вздутия. Michael Camillieri, M.D. and Lin Chang, M.D., Mayo Clinic, 2009