IDF-BRiDGES Курс по Получению Гранта на Трансляционное Исследование BRIDGES – проект IDF, получивший поддержку в виде образовательного гранта от компании Eli Lilly and Company. Курсы и материалы разработаны К.М. Венкат Нараян и Мари Бет Вебер из Института Здравоохранения им. Роллинза в Университете Эмори

Благодарность За идеи, комментарии, слайды и помощь благодарим: – Фрэнка Виникора – Эдварда Грегга – Каролу Мангионе – Моник Хенник – Рассела Глазгоу – Майкла Энгелгу – Дэвида Уилльямсона – Пинг Занг – Марка Хатчесона

Введение в Трансляционное Исследование Intro to Translational Research

Фундаментальное Исследование Действенность Эффективность Полезность Доступность Распространение DETSKY, 1990

Трансляционное исследование переводит имеющиеся знания в полезные навыки с тем, чтобы использовать их в клинической практике и здравоохранении. Цель Трансляционного исследования – оценить внедрение стандартов лечения, выявить препятствия к их внедрению, а также проводить вмешательства на всех уровнях медицинской помощи и здравоохранения для того, чтобы повысить качество лечения и результаты мероприятий по охране здоровья, включая качество жизни. Narayan et al. Ann Intern Med, 2004

Сравнение Этиологических и Трансляционных исследований Понимание причин Действенность Показатели пациента в основном биологические Внутренняя валидность Центр внимания – редкое Относительная польза Качество абсолютное и статичное Отличное здоровье для нескольких Изменение практики Эффективность Пациент, врач и системные факторы Обобщаемость Центр внимания обычное Абсолютная польза Качество относительное и динамичное Оптимальное здоровье для многих Narayan et al. Diabetes Care Etiological vs. translational research

Типы Трансляционных исследований Первая трансляционная фаза, обычно называемая «от лаборатории к постели больного», - это трансляция основных научных открытий в систему охраны здоровья людей в контролируемых условиях, то есть клиническое исследование. Вторая трансляционная фаза способствует внедрению плодов перспективных клинических исследований в территориальной системе здравоохранения в контролируемых и (часто) неконтролируемых условиях. Types of translational research

Что признает разумный наблюдатель: Что новые результаты многообещающих медико- биологических и психологических исследований будут быстро и повсеместно использованы в лечении каждого пациента, которому они могут принести помощь Что действенность новых достижений науки в плане улучшения здоровья человека должна быть достаточно сильна для того, чтобы способствовать ее широкому внедрению в систему здравоохранения и лечение пациентов

К несчастью, это редкость В реальности вторая трансляционная фаза движется, спотыкаясь и никем неуправляемая, к ситуации, которая крайне неустойчива, абсолютно незавершенна и в социальном смысле неутешительна

Однако это можно изменить Внедрение хорошо спроектированных проектов трансляционного исследования Этот семинар обеспечит вас следующей информацией: – Необходимые компоненты проекта – Советы о составлении заявки на получение гранта – Как избежать основных ошибок

Составление Заявки на Получение Гранта на Трансляционное Исследование Grant Writing

Обзор презентации 1.Цели и задачи исследования 2.Обоснование 3.План исследования 4.Устойчивое развитие (Sustainability) 5.Бюджет

1. Цели и Задачи Исследования Study Aims and Objectives

Aims and objectives Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни – Задача 1: Определить эффективность вмешательств в образ жизни посредством оценки межгрупповых изменений, исходя из: Первичного Результата: частота новых случаев сахарного диабета 2 типа Вторичных Результатов: масса тела, процентное содержание телесного жира, индекс массы тела, индекс талия-бедро, глюкоза натощак, артериальное давление, уровень липидов плазмы, физическая активность и диета

Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни Aim: Цель: Четко обозначает суть исследования, включая все важные детали об исследовательской работе. Цель может быть озвучена, как вопрос или гипотеза.

Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни Задача 1: Определить эффективность вмешательств в образ жизни посредством оценки межгрупповых изменений, исходя из: Первичного Результата: частота новых случаев сахарного диабета 2 типа Вторичных Результатов: масса тела, процентное содержание телесного жира, индекс массы тела, индекс талия-бедро, глюкоза натощак, артериальное давление, уровень липидов плазмы, физическая активность и диета

Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни Задача 1: Определить эффективность вмешательств в образ жизни посредством оценки межгрупповых изменений, исходя из: Первичного Результата: частота новых случаев сахарного диабета 2 типа Вторичных Результатов: масса тела, процентное содержание телесного жира, индекс массы тела, индекс талия-бедро, глюкоза натощак, артериальное давление, уровень липидов плазмы, физическая активность и диета

Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни Задача 1: Определить эффективность вмешательств в образ жизни посредством оценки межгрупповых изменений, исходя из: Первичного Результата: частота новых случаев сахарного диабета 2 типа Вторичных Результатов: масса тела, процентное содержание телесного жира, индекс массы тела, индекс талия-бедро, глюкоза натощак, артериальное давление, уровень липидов плазмы, физическая активность и диета

Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни Задача 1: Определить эффективность вмешательств в образ жизни посредством оценки межгрупповых изменений, исходя из: Первичного Результата: частота новых случаев сахарного диабета 2 типа Вторичных Результатов: масса тела, процентное содержание телесного жира, индекс массы тела, индекс талия-бедро, глюкоза натощак, артериальное давление, уровень липидов плазмы, физическая активность и диета

Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни Задача 1: Определить эффективность вмешательств в образ жизни посредством оценки межгрупповых изменений, исходя из: Первичного Результата: частота новых случаев сахарного диабета 2 типа Вторичных Результатов: масса тела, процентное содержание телесного жира, индекс массы тела, индекс талия-бедро, глюкоза натощак, артериальное давление, уровень липидов плазмы, физическая активность и диета Задача: Описывает, как исследователи будут отвечать на вопросы исследования

Цели и задачи Цель 1: Можно ли использовать обучение товарищами по несчастью (peers) и группы поддержки (support group) для влияния на выбор образа жизни и предотвращения ожирения у мужчин, проживающих в Карачи? Aims and objectives

Пример цели Цель 1: Можно ли использовать обучение товарищами по несчастью и группы поддержки для изменения образа жизни и предотвращения ожирения у мужчин, проживающих в Карачи? Проблемы: – План исследования? – Результаты вмешательств в образ жизни – неопределенные Aim example

Цели и задачи: Основная информация Начните с краткого изложения причин, делающих данное исследование необходимым Четко озвучьте основную задачу исследования в виде целей или гипотез Коротко опишите, как вы собираетесь вести проект, по пунктам или задачам Длина: 1-2 страницы Aims and objectives

Цели и задачи: Основная информация После прочтения вашего описания целей, читающий должен быть способным: – Четко понимать необходимость в вашем проекте – Согласиться с тем, что проект необходим – Суммировать главные цели и основные методы проекта – Заинтересоваться и воодушевиться настолько, чтобы прочесть остальную часть вашего предложения Aims and objectives

Вопросы и дискуссия

2. Обоснование Background

Обоснование Резюмируйте соответствующую литературу – Проблема, на которой будет сфокусирован ваш проект – Другие исследования, работающие над этой проблемой – Освещение пробелов, существующих в этой литературе – Научное исследование, результаты которого вы переносите в практику – Данные, поддерживающие используемые вами теорию и методы – В конце кратко и четко обобщите предпосылки Предварительное исследование Длина: 1-2 страницы Background

Обоснование Раздел, посвященный предпосылкам, должен быть: – Полным, но кратким – Гогично составленным – Легким для прочтения и последовательным Подзаголовки – Правильно подобранным Background

Вопросы и дискуссия

3. План исследования Research Plan

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f. Тип вмешательства g. План анализа данных h. Ведущие специалисты i. Этические вопросы Research plan components

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Как выбрать лучший вид исследования Вид исследования – Должен быть тесно связан с целями оценки – Должен подводить теоретическую основу под введение поведенческих изменений – В первую очередь необходимо рассмотреть виды рандомизированных планов – Нерандомизированные планы и планы, в которых за единицу рандомизации взят не участник исследования, являются наиболее подходящими для вопросов трансляционного исследования Study design

Выбор вида исследования Трудностями трансляционного исследования является то, что вмешательства, как правило, сложны (во многих аспектах, ведь одновременные изменения происходят в разных частях структуры) Исследователь имеет непостоянный контроль над тем, как проводится вмешательство Eccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003;12;47-52 Study design selection

Основные этапы разработки плана исследования до начала самого исследования Разработка теоретической основы вмешательства Определение компонентов вмешательства Поисковое исследование существующих данных + качественный анализ для дальнейшей доработки вмешательств и планируемой оценки Окончательная оценка Eccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003;12;47-52 Study design

Типы исследований Количественные неэкспериментальные Количественные экспериментальные Рандомизация Качественные Многоуровневые, многофакторные вмешательства Исследование с участием местного населения (на территориальной основе, community-based) Types of studies

Количественные неэкспериментальные исследования Cross-sectional design (по типу среза) Неконтролируемый ни до, ни после (долгосрочное наблюдательное когортное исследование) Контролируемое до и после Анализ в последовательном режиме (time series) При осуществлении рандомизированного плана трансляционного исследования могут возникать политические, практические и этические препятствия, но рандомизированный тип – на первом месте в вашем выборе Quantitative non-experimental designs

Количественные неэкспериментальные исследования Могут обладать лишь небольшим контролем над проведением вмешательств… – Плюсы: очень «реалистичный мир» – Минусы: сложно понять, что действительно произошло или какие «результаты», скорее всего, изменились – Исследователь должен документировать все вмешательства в разнородные условия Отсутствие рандомизированного контроля всегда становится угрозой для внутренней валидности, однако эту альтернативу следует уложить в контекст вопросов и целей исследования Quantitative non-experimental designs

Неконтролируемые ни до, ни после Несложные для осуществления Долговременные тенденции мешают объяснить изменения вмешательствами Возможно переоцененный эффект вмешательств по повышению качества Uncontrolled before and after

Контролируемые до и после Выявлена контрольная популяция со схожими характеристиками Собраны исходные (baseline) и полученные после вмешательств данные о контрольной и экспериментальной популяциях Сопротивление долговременной тенденции (secular trends) Даже в хорошо подобранной (matched) контрольной группе исходные данные могут различаться Controlled before and after

Контролируемые до и после Изучение значимости изменений в самой группе не является подходящим Анализ этих данных должен проводиться путем группировки (to account for clustering) по участкам работ, особенно если вмешательства проводятся на уровне организации Controlled before and after

Исследование типа Time series Способствовало ли вмешательство большему улучшению лечения, нежели наблюдаемая долговременная тенденция (secular trend)? Требует многократного сбора данных, как до, так и после, для того, чтобы понять размер долговременной тенденции Анализ брать во внимание внутреннюю автокорреляциию данных, собранных в разных временных точках Плюсы заключаются в том, что вам не нужна контрольная группа – Минусы в том, что вам придется собирать информацию в разных временных точках, а план не защищает от других событий, происходящих одновременно с вмешательствами Time series designs

Типы интервенционных исследований Рандомизированные или полурандомизированные испытания Прерванные временные серии (interrupted time series, ITS) – Определенное вмешательство – 3 временные точки до и после Нерандомизированные исследования, с контрольной группой во втором центре – Данные собраны до и после вмешательства – Ключ к интерпретации зависит от сравнения центров исследования Оценка проводится в основном в рамках системы, нежели между системами Types of intervention studies

Количественные экспериментальные исследования Индивидуальные на уровне пациента рандомизированные контролируемые испытания (trials) Групповые рандомизированные контролируемые испытания План самый сильный для установления причинной взаимосвязи Зачастую сложные для проведения… но их надо обязательно брать во внимание Quantitative experimental designs

Рандомизированные контролируемые испытания Считаются золотым стандартом – Случайное распределение в интервенционную или контрольную группу – Лучшего всего убедиться в том, что известные и неизвестные факторы, способные повлиять на эффективность вмешательств, сбалансированы в двух сравниваемых группах Отнимают много времени, дорогостоящие, сложные, могут требовать большого количества групп и строгих критериев включения, ограничивающих обобщение Могут не отвечать на вопрос о том, улучшит ли вмешательство установившуюся практику Randomized controlled trials

Рандомизация в сравнении со случайной выборкой Рандомизация = процесс случайного распределения людей по разным группам исследования – Контроль над мешающими факторами (confounding) Случайная выборка = процесс отбора рандомизированной группы из более крупной изучаемой популяции – Обобщаемость Randomization vs. random sample

Уровни рандомизации Пациент Врач Врачебный кабинет/больница Группа медиков (provider group) План медицинского обслуживания Территориальная группа населения (community) LOW LEVEL CONTAMINATION HIGH LEVEL POWER, LOGISTICS Level of randomization

Уровни рандомизации На более высоких уровнях рандомизации крайне необходимы измерения характеристик до проведения вмешательств Принимайте во внимание возможность стратификации по исходным характеристикам, которые, скорее всего, повлияют на эффективность вмешательств Рандомизация по кластерам, скорее всего, будет препятствовать росту независимости наблюдателей в рамках группы (кластера) – Два пациента из одной врачебной практики, скорее всего, больше похожи, нежели три пациента из разных практик – Необходимость иметь возможность вычислить коэффициент внутригрупповой корреляции (intracluster correlation coefficient, ICC) Level of randomization

Групповая рандомизация Многие вмешательства, направленные на повышение качества (quality improvement, QI), чаще всего находятся на уровне врача или системы, и если вы делаете выборку на уровне пациента, то, скорее всего, столкнетесь с контаминацией Рандомизация на более высоком уровне снизит контаминацию, но вы можете заплатить высокую цену, ведь вам потребуются мощность исследования и возможность определять клинически значимые различия в результатах; кроме того, значительно повышается риск ошибок Проводите рандомизацию на более высоком уровне, а сбор данных – на уровне пациента Cluster randomization

Анализ групповой рандомизации Анализ на групповом уровне использует группу в качестве единицы рандомизации и единицы анализа – Каждая группа считается одной единицей информации (неэффективно!) Анализ на уровне пациента адаптируется под группу Анализ на уровне пациента, позволяющий выявить корреляцию между группами, специально смоделирован; иерархический характер данных в анализе учтен Во всех анализах следует учитывать единицу рандомизации Analysis of cluster randomization

Качественные исследования Результаты качественных исследований могут обеспечить важной информацией о переносе вмешательств, проявивших эффективность в ходе клинических испытаний, в реальную практику Значения, определения и характеристики феномена Повышают пригодность, культурную приемлемость и осуществимость Может быть недостаточным полагаться только на существующую литературу Qualitative studies

Типы качественных исследований 1.Прямое наблюдение (Direct observation) – Наблюдать, но не вмешиваться Types of qualitative research

Типы качественных исследований 1.Прямое наблюдение 2.Письменная документация Types of qualitative research

Типы качественных исследований 1.Прямое наблюдение 2.Письменная документация 3.Детальные интервью – Индивидуальные интервью – Дискуссии в фокус-группах Types of qualitative research

Вопросы, которые следует задать прежде, чем включать качественное исследование в свою работу Является ли качественное исследование лучшим способом ответить на вопросы вашего исследования? Является ли данная методология подходящей для ответов на вопросы вашего исследования? – Обоснуйте верность вашего метода

Исследования с использованием комбинированных методов «Качественное исследование отличается суммированием большого объема данных и достижением обобщаемости, основанной на статистической информации. Количественное исследование отличается тем, что «рассказывает историю» с точки зрения самого участника, обеспечивая наличие большого количества описательных деталей, которые представляют количественные результаты применительно к человеку» Trochim, W.M.K., Research Methods Knowledge Base: Mixed Methods Studies

Обоснование многоуровнего многофакторного вмешательства Мы живем в разных контекстах: пациенты, семьи, врачи, клиники, система здравоохранения, общество Достичь поведенческих изменений и качественных улучшений сложно Многочисленные вмешательства более эффективны, чем единичные Диабет и ожирение – хронические заболевания: постоянное лечение хронических заболеваний/модели хронических заболеваний Background premises for multi-level, multi-factorial interventions

Исследование с участием местного населения (на территориальной основе) Сфокусированное на местном населении: часто уязвимое или трудно доступное население Сотрудничество: местное население и академические партнеры Равные отношения Польза для сообщества – Кардинальные вмешательства – Снижение диспропорций Community-based participatory research

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Результаты исследования Один главный/первичный результат Один (или более) вторичный результат Краткосрочный, промежуточный и долгосрочный результаты Study outcomes

Цель: Оценить эффективность, рентабельность и устойчивое развитие территориальных программ по предотвращению диабета в Шеннай (Индия) при помощи рандомизированного, контролируемого иссследования с участием 700 человек с преддиабетом, которые рандомизированы на тех, кто получает советы о стандартах правильного образа жизни, и на тех, кто проводит малозатратные, интенсивные и учитывающие культурные особенности изменения образа жизни Задача 1: Определить эффективность вмешательств в образ жизни посредством оценки межгрупповых изменений, исходя из: Первичного Результата: частота новых случаев сахарного диабета 2 типа Вторичных Результатов: масса тела, процентное содержание телесного жира, индекс массы тела, индекс талия-бедро, глюкоза натощак, артериальное давление, уровень липидов плазмы, физическая активность и диета

Континуум результатов мероприятий по охране здоровья Немедленны е результаты изучение, знания, овладевание навыками изменения в поведении Промежуточн ые результаты улучшенные клинические показатели Постпромежуточн ые результаты улучшение состояния здоровья Долгосрочн ые результаты Health care outcomes continuum

Результаты исследования Могут быть количественные или качественные по характеру Должны в существенной мере опираться на вид и вопросы исследования Должны быть реальными (practical) Study outcomes

Какие результаты реальны? Надежные и обоснованные Исчерпывающие и/или привлекательные Соответствующие условиям и вопросу исследования Широко применимые: уровень грамотности, культура, язык Умеренная нагрузка на участников исследования What is practical?

Сложность: Волшебная таблетка для похудения Этап распространенияРеализация % Охваченных 50% клиник используютПринятие50% 50% клиник прописываютПринятие25% 50% пациентов следуют предписаниям Охват12.5% 50% точно следуют режимуВнедрение6.2% 50% следующих режиму получают пользу Эффективность3.2% 50% продолжают получать пользу через 6 месяцев Поддержание1.6% Complexity: The magic diet pill

Величины и определения Re-aim dimensions and definitions ВеличинаОпределение ОХВАТ Доля участия подходящих людей Репрезентативность участников Действенность/ Эффективность Заслуживающее интереса влияние первичных результатов Влияние на качество жизни и негативные результаты Individual Level

Величины и определения Re-aim dimensions and definitions ВеличинаОпределение Принятие Доля участия в возможных условиях Репрезентативность условий участия Внедрение Степень распространения вмешательств, согласно планируемой Длительность и стоимость вмешательств Поддержание (Индивидуальное) Долгосрочное воздействие вмешательств (6 месяцев) (Индивидуальное) Влияние отсева на результаты (Условия) Степень продолжительности или модификации лечения Setting Level Both

Для чего нужны множественные измерения? Врачи и политики сосредотачивают внимание больше на различных аспектах, чем на эффективности Исследование – Биологические показатели в сравнении с экономическими – Краткосрочные показатели в сравнении с долгосрочными – Центрированные на пациенте в сравнении с центрированными на враче/системе – На уровне пациента в сравнении с показателями на уровне условий Why multiple measures?

Примеры результатов Количественные показатели Качественные показатели Типы результатов – Биологические – Психосоциальные – Поведенческие – Экономические Examples of outcomes

Количественные показатели Коэффициент заболеваемости ( Incidence ) – то есть частота новых случаев заболеваний или состояний, развивающихся за период времени: к концу исследования диабет развился у 20% в контрольной группе и у 10% в основной группе Уровень распространения ( Prevalence )– пропорция заболеваний и состояний, уже существующих на определенный момент времени: 7,8% США страдают диабетом Quantitative measures

Количественные показатели Абсолютный риск (Absolute risk) или разность рисков (risk difference) – вероятность развития осложнений у людей, не проходящих лечение, минус вероятность развития осложнений у людей, проходящих лечение В DPP (программе по предотвращению диабета) : Коэффициент заболеваемости диабетом в группе плацебо = 11 % Коэффициент заболеваемости диабетом в основной группе = 4.8 % Абсолютный риск = 11% - 4.8% = 6.2% Quantitative measures

Количественные показатели Относительный риск (Relative risk)– риск развития заболевания или осложнений, связанных с воздействием Вероятность возникновения у подвергавшихся воздействию Вероятность возникновения у не подвергавшихся воздействию – Вероятность возникновения рака – 20% среди курильщиков – Вероятность возникновения рака – 1% у некурящих – Относительный риск = 20, другими словами, у курильщиков рак развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих Quantitative measures =

Количественные показатели Отношение шансов (Odds ratio) – шансы развития осложнений в одной группе (p) релятивны шансам развития тех же осложнений в другой группе (q ) p/(1-p)p*(1-q) q/(1-q) q*(1-p) – Если курят 90 из 100 мужчин и 20 из 100 женщин, то отношение шансов курения среди мужчин по сравнению с женщинами составляет 36 = = Quantitative measures

Качественные показатели Темы обсуждения Мнения Знания Приемлемость программы Qualitative measures

Биологические показатели Примеры – Коэффициент заболеваемости диабетом – Уровень сахара крови – Гемоглобин A 1c – Масса тела – Уровень артериального давления Biological outcomes

Психосоциальные показатели Примеры – Качество жизни – Интеграция в обществе – Депрессия – Тревога Psychosocial outcomes

Качество жизни (QOL) Рост хронических заболеваний сдвигает акцент с объективных показателей здоровья (смертность, инвалидизация) к субъективным (Сексуальное и Репродуктивное Здоровье, Качество Жизни, Связанное со Здоровьем, SRH, HRQL) Человек/пациент как субъект с его перспективами приобретает важность Растет влияние на экономику Меняется организация и предоставление медицинской помощи Quality of life (QOL)

Как оценивается QOL? QOL – многомерное понимание, сочетающее в себе индивидуальные субъективные представления о физическом, эмоциональном и социальном благосостоянии, включая когнитивный (например, удовлетворение) и эмоциональный (например, счастье) аспекты Campbell A, et al. The Quality of American Life, New York, Russell Sage, 1976 Quality of life (QOL)

Измерение QOL Обусловленное заболеванием (Illness- specific) – В центре внимания – специфические проблемы – Гипогликемия, инсулиновые инъекции, самостоятельный гликемический контроль, ограничения в питании – DQOL, Diabetes-39, PAID, DTSR Глобальное – Используются в группах здоровья и заболеваний Quality of life (QOL)

Качество жизни, обусловленное здоровьем (HRQOL) HRQOL связано с влиянием проблем со здоровьем отдельного человека на его качество жизни или общее благосостояние, или же связано с тем, как человек ценит свое здоровье Health related quality of life (HRQOL)

Глобальное HRQOL: Способы оценки Профиль здоровья: подход, не основанный на предпочтениях (например, опросники SF-36, SIP) – Не может произвести общую оценку – Не может быть использованным для экономических оценок Оценка полезности: подход, основанный на предпочтениях (например, опросники QWB, HUI, EUROQOL) – Может произвести общую оценку – Подходит для экономических оценок Global HRQOL: Ways of measuring

Глобальная оценка QOL (не основанная на предпочтениях) Исследование Медицинских Показателей в Краткосрочном Изучении Общего Состояния Здоровья (SF-36, SF- 20, SF-12) – Физическая, социальная и ролевая активности снимает поведенческие расстройства – Психическое здоровье, восприятие общего здоровья и боль связаны с субъективными компонентами – Доступны на многих языках Global measures of QOL (non-preference based)

Срок жизни с поправкой на качество (QALY) Суммарное измерение результата, который соотносит качество или полезность поддержания определенного уровня здоровья с продолжительностью жизни Quality-adjusted life years (QALY)

Матрица QALY Два возможных влияния заболевания или вмешательств : – Увеличение продолжительности жизни – Повышение качества жизни, связанного со здоровьем QALY сочетает эти два влияния многочисленными способами QALY matrix

Как вычислить QALY Возьмите число, которое соответствует качеству здоровья в течение каждого периода во время жизни – Например: оптимальное здоровье = 1 смерть = 0 слепота = 0.8 – «Качество» (Quality) здоровья часто именуется полезностью поддержания определенного уровня здоровья (utility) Добавьте полезность поддержания определенного уровня здоровья к временным периодам How to calculate QALY

QALYs увеличенные благодаря вмешательствам Смерть при отсутствии программы Отсутствие программы Наличие программы качество жизни, обусловленное здоровьем Оптимальное здоровье Продолжительность (годы ) 0 1 Срок жизни с поправкой на качество Смерть при наличии программы QALYs gained from an intervention

Поведенческие показатели Примеры – Соблюдение (Adherence) – Стадия изменений (Stage of change) – Изменение поведения (Behavior change) Behavioral outcomes

Экономические показатели Примеры – Стоимость (Cost) – Рентабельность (Cost-effectiveness) – Полезность затрат(Cost-utility) Economic Outcomes

Стоимость и рентабельность Ресурсы здравоохранения ограничены Одни вмешательства ценнее других Все выборы здравоохранения имеют «издержки утраченных возможностей» (opportunity cost) Политикам, агентствам общественного здравоохранения, страховым компаниям, медикам, пациентам и другим приходится делать выбор, связанный с лечением Cost and cost-effectiveness

Вопросы экономического анализа Сколько стоит заболевание? Сколько стоит лечение или предотвращение заболевания? Каково соотношение пользы с затратами? (т.е. Насколько ценны вмешательства?) Questions addressed by economic analyses

C Альтернативы менее эффективные и более затратные E Альтернативы более дешевые, но менее эффективные D Альтернативы более эффективные и менее затратные Стоимость Результат A B Альтернативы более эффективные, но более затратные

Основные планы исследования в экономике здравоохранения Анализ затрат Анализ рентабельности Анализ полезности затрат Teutsch and Harris, Prevention Effectiveness, 1996 General study designs in health economics

Анализ затрат Сколько стоит вмешательство, программа или заболевание ? Cost analysis

Анализ рентабельности Аналитический инструмент, который сравнивает стоимость и эффективность программы со стоимостью и эффективностью другой программы, либо же отсутствием таковой Выражается в виде разности стоимости, разделенной на разность в результатах Gold et al. Cost-effectiveness in Health and Medicine, 1996 Cost-effectiveness analysis

Примеры рентабельности Для людей в возрасте > 25 лет, скрининг во врачебном кабинете стоит $236,449 за каждый добавочный год жизни, по сравнению с теми, кто скрининг не проходит CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998 Cost-effectiveness examples

Анализ полезности затрат Тип рентабельности, при которой результат корректируется с расчетом влияния вмешательств на качество жизни Определяется как разница в цене, поделенная на разницу годов жизни, прожитых качественно (QALY) Cost-utility analysis

Примеры полезности затрат Среди людей в возрасте > 25 лет полезность затрат на внеплановый скрининг диабета составляет дополнительные $56,649 за каждый год жизни, прожитый качественно, по сравнению с теми, кто скрининг не проходит CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998 Cost-utility examples

Основные способы проведения исследований рентабельности В рамках исследования: исследования стоимости и эффективности использования экспериментальных данных, собранных в ходе клинического испытания Основанный на модели: моделирование затрат и эффективности в течение жизни при помощи математических моделей и данных из научной литературы Basic ways of conducting cost-effectiveness studies

Перспективы исследования На кого будет направлено воздействие после того, как вы сделаете выбор, где размещать ресурсы? От чьего имени принимаются решения? Кто получает от этого пользу для здоровья, и кто платит? Ответы на эти вопросы определяют перспективы экономической оценки Gold MR et al. Cost-Effectiveness in Health and Medicine, Oxford University Press, NY, 1996 Study perspectives

Три основные перспективы Система здравоохранения: Организация Медицинского Обеспечения может рассматривать только затраты, относящиеся к предоставляемой ею клинической помощи Плательщик: работодатель может рассмотреть дополнительные затраты, повышающие продуктивность работника Социальная: Принимаются во внимание затраты, которые пациенты несут сами Three major perspectives

Концепции затрат Альтернативные издержки ( Opportunity cost ) Маргинальные издержки ( Marginal cost ) Дисконтирование во времени ( Time discounting ) Типы издержек (Types of costs) Concepts related to costs

Экономическое определение В экономической теории «издержки» относятся к ценности непоступившей прибыли, которую можно или нельзя измерить в долларах Richardson J. Economic evaluation of health promotion: Friend or foe? Aust NZ J Public Health 1998;22: The economic definition

«Альтернативные» издержки Вы не можете израсходовать один доллар в двух направлениях одновременно, поэтому альтернативные издержки – это цена возможностей, упущенных по той причине, что вы потратили ресурсы в одном направлении, а не в другом Opportunity cost

«Маргинальные» в сравнении с общими издержками Экономическая оценка мероприятий по охране здоровья в основном занимается связанными с ними маргинальными издержками, а не общими. Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998;22: Marginal vs. total costs

Что такое «маргинальные»? «Маргинальная» - это просто разница между двумя величинами Маргинальные издержки подсчитываются так – общие издержки А минус общие издержки B: Маргинальные издержки = $A - $B

Дисконтирование во времени Практика на снижение стоимости будущих затрат с тем, чтобы сравнить их с стоимостью нынешних затрат Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998;22: Time discounting

Дисконтирование во времени: Зачем оно нужно? Если фонды не расходуются на программы здравоохранения, тогда их можно инвестировать и получать годовые проценты – К определенной дате будущего на эти деньги можно приобрести больше здоровья – Однако когда определенная дата будущего наступит, можно использовать тот же аргумент – Следовательно, можно постоянно оправдывать то, что никогда не расходуешь финансы на здоровье Таким образом, нам следует выражать издержки относительно соответствующего периода времени, то есть текущую стоимость (present value) Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998;22: Time discounting: Why do it?

Дисконтирование во времени: Конвертирование расходов будущих периодов в текущую стоимость Год 1 Год 2 Год 3 Год 4 Текущая стоимость ПроектA Стоимость =30,000 30, ,000 Проект B Стоимость =30,000 6,0008,000 6,000 +8,000/(1+0.03) +8,000/(1+0.03) 2 +8,000/(1+0.03) 3 = 28,629 Time discounting: Converting future costs to present value

Типы издержек Прямые медицинские: – Стоимость самого вмешательства например, время, потраченное врачом, лабораторные тесты – Стоимость рутинного лечения например, лечение микрососудистых осложнений – Стоимость лечения побочных эффектов например, гипогликемии Прямые немедицинские : – Расходы самого пациента Например, тренажеры, обувь Непрямые : – Расходы на потерю продуктивности по причине болезни – Расходы на потерю продуктивности по причине смерти Types of costs

Измерение «ценности» Коэффициент эффективности затрат (Cost-effectiveness ratio) Срок жизни с поправкой на качество (Quality adjusted life year) Коэффициент полезности затрат (Cost- utility ratio) Measurements of value

Коэффициент полезности затрат Коэффициент полезности затрат = Разница в стоимости поделенная на Разницу в эффективности Разница в стоимости = стоимость при наличии программы стоимость при отсутствии программы Cost-effectiveness ratio

Что такое стоимость? Общая стоимость = Прямые медицинские затраты + Прямые немедицинские затраты + Непрямые затраты What is in the cost ?

Из чего складывается эффективность? Эффективность – это измерение результатов мероприятий по охране здоровья Примеры: – Количество предотвращенных случаев диабета – Количество дней сохраненного зрения – Количество годов спасенной жизни What is in effectiveness?

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Измерение результатов исследования Создавая план исследования, вы должны учитывать следующее: Как будут измеряться результаты – Использование утвержденных тестов/результатов исследования – Регулирование времени исследовательских тестов – Будьте консервативны относительно количества изменений Measuring study outcomes

Что следует включать в грант Таблица всех тестов и график тестов Опишите, как вы будете измерять все первичные и вторичные результаты, а также другие результаты Включите описание скрининга, исходных уровней и последующей проверки Тестирование на рандомизацию, выполнение предписаний (adherence) и рекрутирование What to include in your grant

Тестирование используемое в исследовании Четко обозначьте, как вы будете собирать данные – Какие методы вы собираетесь использовать для записи данных? – Кто будет собирать данные? – Где и когда будут собираться данные? – Будьте систематичны в сборе данных и отчетах – Объясните, каким образом этот выбор соотносится с вопросами исследования Study testing

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Выборка Ваша выборка должна отражать более крупную целевую популяцию/территориально определенную группу населения Критерии исключения и включения Рекрутирование – Какова популяция, вошедшая в ваше исследование? – Как и где вы ее охватите? – В качественных исследованиях желательно рекрутировать информировно насыщенную популяцию Study sample

Размер выборки Мощность – возможность отвергать ложные нулевые гипотезы (1- ) Зависит от вида исследования и метода рандомизации, необходимой мощности, ошибки первого рода и ожидаемых результатов – Программы: SIZ, PASS, Egret – Онлайн-калькулятор размера выборки Sample size

Размер выборки Примеры онлайн-калькуляторов размера выборки(см. материалы курса): – – Sample size

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Тип деятельности Месяцы Рекрутирование и скрининг Анализ исходных показателей и рандомизация Продолжительность исследования Study timeline

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Вмешательство Опишите вмешательство и контрольную группу – Не изобретайте колесо – при возможности используйте проверенные вмешательства Процесс рандомизации Теоретические основы Intervention

Теоретические основы исследования поведения Фазы изменений Модель веры в здоровье Локус контроля Распространение инноваций Theoretical frameworks for behavioral research

1. Фазы изменений 1. Stages of Change

2. Модель веры в здоровье 2. Health beliefs model

3. Локус контроля Аспект личности, который объясняет, кто, по мнению индивидуума, контролирует события, происходящие в его жизни События (жизнь, здоровье и т.д.) могут рассматриваться, как контролируемые внешне или внутренне : – Внутренне – индивидуум сам меняет себя и свою жизнь – Внешне – что-то или кто-то – окружающая среда, другие люди или высшая сила – контролируют решения, принимаемые индивидуумом, и его жизнь 3. Locus of control

4. Распространение инноваций

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Анализ данных и программы средства управления данными Ввод и управление данными: – Excel (лучше избегать!), Access Анализ текстовой информации: – Nudist, Atlas/ti, MAXqda Анализ количественных данных – Epi Info, SAS, SUDAAN, Stata, WesVar, SPSS, R Data analysis and data management software

План анализа данных План анализа данных должен включать описания: – Как и в каких единицах будет измеряться результат – Как будет измеряться рандомизация, уровень участия (response rate), количество участников сохраненных в исследовании(retention) и следование предписаниям – Как будет проверяться и измеряться качество данных – Как будет проводиться защита данных Data analysis plan

План анализа данных План анализа данных должен включать описание (продолжение): – Как будет проводиться анализ данных – Количественные данные: обработка непрерывных и категориальных переменных, планированные статистические тесты – Качественные данные: и/или описание анализа текстовой информации – Список всех анализов данных или программ управления исследованием, которые будут использованы Data analysis plan

План анализа данных Предъявляйте конкретные требования к исходной методике анализа данных Для качественного исследования – Будьте точны, говоря о том, как вычленялись темы – Будьте систематичны в анализе во избежание ошибок Проконсультируйтесь со специалистом Data analysis plan

Ошибки Типы ошибок – Ошибка отбора (Selection bias) Ошибка Берксона (Berksons Bias) – Неверная классификация / информационная ошибка (Misclassification /information bias) Ошибка в воспоминаниях (Recall bias) – Мешаюшие факторы (Confounding) Алкоголь и риск рака полости рта Bias

Как устранять ошибки Confounding можно устранить в фазе анализа Ошибку отбора и неверную классификацию нельзя исправить в статистике, поэтому их следует избегать How to deal with bias

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Ключевой персонал Включает квалифицированную и верно подобранную исследовательскую команду Роль в проекте Походящий для работы в исследовании Key personnel

Пункты плана исследования a.Вид исследования (Study design) b.Результаты c.Измерения исследования d.Выборка e.Продолжительность по периодам f.Тип вмешательства g.План анализа данных h.Ведущие специалисты i.Этические вопросы Research plan components

Этические вопросы Испытуемая популяция Источники исследовательских материалов План мониторинга данных и безопасности Потенциальные риски Ожидаемая польза Ethical Issues

Испытуемый человек (субъекты исследования) Процедуры по защите испытуемого человека Процедуры по обеспечению конфиденциальности Процедура согласия Влияние исследования Human subjects

Ресурсы – Опросник информированногого согласия: surance/consentckls.htm Комиссии по Биомедицинской Этике/Комитеты по Надзору за Исследованиями в ваших организациях и странах

Вопросы и дискуссия

4. Устойчивое развитие 4. Sustainability

Устойчивое развитие Трансляционное исследование «всестороннее тщательное исследование, которое стремится перевести имеющиеся знания в каждодневную клиническую и санитарно-гигиеническую практику и сделать их полезными» Narayan KM, et al. Ann Int Med 2004; 140:

Устойчивое развитие Должно включать: – Устойчивое развитие должно быть неотъемлемой частью исследования – Детальное описание того, как программа будет развиваться – Что является устойчивым развитием? – Кто продолжит программу после завершения исследования – члены сообщества, исследовательский институт и т.д. – Является ли проект масштабируемым? Будущее влияние

Вопросы и дискуссия

5. Бюджет

Бюджет Смотрите памятку о бюджете и пример составления бюджета Начинайте раньше Персонал, проезд, оборудование, тестирование

Составление бюджета Объясните все пункты бюджета Объясните, как были вычленены затраты – Если команда исследователей международная, как вы определите зарплату для каждого участка исследования Объясните, зачем нужны все эти пункты Перечислите объем работ в процентах от общего рабочего времени

Вопросы и дискуссия

Дополнительные Вопросы Overarching Issues

Заявка на грант: Дополнительные вопросы Обсудите проблемы и подготовьте план, чтобы их избежать Минимизируйте варьирование Перечислите ограничения и как их минимизировать Сделайте четкую смету затрат на исследование и план основных этапов Grant writing: overarching issues

Распространенные ошибки в заявках IDF: ловушки, которых нужно избегать Не в формате BRiDGES Недостаточно деталей Отсутствие согласованности Читабельность Common errors in IDF applications: pitfalls to avoid

2. Недостаточно деталей «нет четкой картины охвата… кто и почему будет участвовать» «неясно, какие масштабы будут использованы» «нет упоминаний о том, как данные будут собираться» «отсутствие четкого определения» измерения результата Нет описания инструмента измерения «в предложении отсутствуют значимые детали» Нет расчета мощности Не подкреплена осуществимость тестов исследования и/или вмешательств «не определена теоретическая основа» 2. Not enough detail

3. Несогласованность между разными частями гранта «отсутствие согласованности между» задачами, мерилами исследования и результатами «продолжительность и цифры» и «некоторая несовместимость» с планом исследования Затраты не отражают всех компонентов исследования 3. Disagreement between different parts of the grant

4. Читабельность «гипотезы озвучены не четко» «поверхностный характер предложения» Противоречивость терминологии Readability

Избежание распространенных ошибок Внимательно прочтите объявление о гранте Перечитайте несколько раз Попросите прочесть кого-нибудь еще Avoiding common pitfalls

Вопросы и дискуссия

Работа в Групах и Интерактивные Дискуссии Group Activities and Interactive Discussion

Критерии Оценки: Финальные Размышления о Подготовке Заявки Evaluation Criteria: Final Thoughts on Grant Preparation

Перечень Предложений по Тематике Исследований Translational Research Checklist (Перечень Трансляционных Исследований) STROBE QUOROM Checklists for Research Proposals

Развитие заявки на грант Начните раньше и поставьте временные рамки Четко обдумайте специфический вопрос (вопросы) Проведите тщательный обзор литературы по теме Напишите конспект в одну страницу, обозначив задачи, и получите отзыв коллег Встретьтесь и обсудите план исследования Напишите и перепишите предложение и задачи длиной в 1-2 листа Grant proposal development: Final thoughts

Развитие заявки на грант: Финальные размышления Четкий черновик плана исследования Подвергните его рассмотрению и критике Перепишите план исследования Опишите предпосылки Используйте таблицы для измерений Используйте диаграммы для концепции и плана исследования Grant proposal development: Final thoughts

Развитие заявки на грант: Финальные размышления Напишите, прочтите и проверьте несколько раз Попросите других прочесть и прокомментировать Проверьте орфографию, грамматику Не повторяйтесь Пишите коротко (но детально)! Излагайте кратко и освещайте главные аспекты Подготовьте его так, чтобы рецензенту было интересно В последние два дня будьте увлеченным Grant proposal development: Final thoughts

Вопросы?