Категория Систолическое Диастолическое < 120< 80 < > 110 Изолированная cистолическая > 140 < 90 Пограничная < 90 (ВОЗ, Международное общество по гипертонии, 1999,ВНОК, 2001 Европейское общество по АГ, Европейское общество кардиологов,2003) Классификация уровней артериального давления ( мм рт.ст.) ( мм рт.ст.) Повышенное нормальное Нормальное Оптимальное

Andersson B et al. (В печати) 08 Время (часы) Концентрация в плазме (nmol/L) Беталок ЗОК 100 мг x 1 р/сут Беталок ЗОК 200 мг x 1 раз/сут Обычный метопролол 50 мг x 3 р/сут (n=15) Преимущества Беталока ЗОК (метопролола сукцинат) перед обычным метопрололом тартратом

Медикаментозная терапия n У большинства (если не у всех) больных АД следует снижать постепенно и целевое АД должно быть достигнуто в течении нескольких недель n Для достижения целевых значений большинство пациентов нуждается в комбинированной терапии n Учитывая исходные значения АД, наличие или отсутствие осложнений терапию следует начинать либо с монотерапии (1 препарат в минимальной дозе) или с низкодозовой комбинации

Комбинации 2-х гипотензивных препаратов Следующие комбинации эффективны и хорошо переносимы: Следующие комбинации эффективны и хорошо переносимы: - диуретик и бета-блокатор - диуретик и иАПФ или АРА - АК и диуретик - АК (дигидропиридины) и бета-блокатор - АК и иАПФ или АРА - альфа-блокатор и бета-блокатор - другие (препараты центрального действия, включая агонисты альфа2-адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов, иАПФ+АРА), а также комбинации из 3-х, 4-х препаратов (при необходимости)

Медикаментозная терапия Исходный уровень АД, наличие или отсутствие поражений органов-мишеней и ФР Монотерапия Низкодозовая комбинация в минимальной дозе Тот же препарат Другой препарат Предшествующая Добавить в большей дозе в минимальной в полной дозе 3 препарат дозе в мин.дозе Комбинация 2-3 Монотерапия в 3 препарата в обычных дозах обычных дозах Целевое АД «-»

Монотерапия Комбинированная терапия Низкодозовая комбинированная терапия + эффективность (% ответа на лечение ) + безопасность

Выбор класса гипотензивных медикаментов (1) n Диуретики тиазидные ХСН, пожилой возраст тиазидные ХСН, пожилой возраст ИСГ, африканцы ИСГ, африканцы Петлевые ХПН, ХСН Петлевые ХПН, ХСН Антагонисты ХСН, постинфарктный Антагонисты ХСН, постинфарктный альдостерона кардиосклероз альдостерона кардиосклероз n Бета-блокаторы стенокардия, постинфарктный стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, ХСН, кардиосклероз, ХСН, беременность, тахиаритмии беременность, тахиаритмии

Метаболическая нейтральность ммоль/л 1. Ambrosioni E et al. J Hypertens. 1998;16: ; 2. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157: ; 3. Raggi U et al. Hypertension. 1985;7(suppl II): Арифон Ретард 1,5 мг не влияет на холестеринемию, является нейтральным в отношении углеводного обмена даже у пациентов с СД и АГ n=324 НД Общий холестерин Глюкоза натощак Триглицериды

Выбор класса гипотензивных медикаментов (1) n Диуретики тиазидные ХСН, пожилой возраст тиазидные ХСН, пожилой возраст ИСГ, африканцы ИСГ, африканцы Петлевые ХПН, ХСН Петлевые ХПН, ХСН Антагонисты ХСН, постинфарктный Антагонисты ХСН, постинфарктный альдостерона кардиосклероз альдостерона кардиосклероз n Бета-блокаторы стенокардия, постинфарктный стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, ХСН, кардиосклероз, ХСН, беременность, тахиаритмии беременность, тахиаритмии

Wellstern A. et al., 1986, 1987 СЕЛЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ β-БЛОКАТОРОВ

Влияние бета-блокатора Конкора (бисопролола) на углеводный обмен у больных с сопутствующим сахарным диабетом II типа Janka HU, 1986 pc-в>0,05 (n=20) Глюкоза, мг/дл начальная концентрация КОНКОР плацебо 2 недели терапии; через 2 ч. после приема Конкора или плацебо «…не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы пероральных антидиабетических средств.»

Влияние бета-блокаторов на бронхиальную проводимость у больныхс бронхиальной астмой Chatterijes SS., 1986 (n=12) через 2 ч. после приема

Выбор класса гипотензивных медикаментов (2) n Антагонисты кальция дигидропиридины пожилой возраст, ИСГ, дигидропиридины пожилой возраст, ИСГ, стенокардия, ЗПС, стенокардия, ЗПС, атеросклероз сонных артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность беременность Верапамил, стенокардия, атеросклероз Верапамил, стенокардия, атеросклероз дилтиазем сонных артерий, НЖ аритмии дилтиазем сонных артерий, НЖ аритмии

Классификация антагонистов кальция Группа Первая Вторая генерация Третья (специфичность) генерация Новые генерация лекарственные активные лекарственные активные формы вещества формы вещества Дигидропиридины Нифедипин Нифедипин Бенидипин Амлодипин (артерии > сердце) Никардипин SR/GITS Исрадипин Лацидипин Фелодипин ЕR Манидипин Никардипин SR Нилвадипин Нимодипин Никардипин SR Нилвадипин Нимодипин Низолдипин Нитрендипин Низолдипин Нитрендипин Бензодиазепин Дилтиазем Дилтиазем SR (артерии = сердце) Фенилалкиламины Верапамил Верапамил SR (артерии < сердце) Галлопамил Zanchetti, 1997

Выбор класса гипотензивных медикаментов (3) n Ингибиторы АПФ ХСН, дисфункция левого ХСН, дисфункция левого желудочка, постинфарктный желудочка, постинфарктный кардиосклероз, недиабетиче- кардиосклероз, недиабетиче- ская нефропатия, нефропатия ская нефропатия, нефропатия при СД 1 типа, протеинурия, при СД 1 типа, протеинурия, профилактика повторного профилактика повторного инсульта (JNS7) инсульта (JNS7) Антагонисты рецепторов к АТII нефропатия при СД 2 типа, нефропатия при СД 2 типа, диабетическая микроальбумин- диабетическая микроальбумин- урия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель урия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель при приеме иАПФ при приеме иАПФ

Кратность назначения различных ингибиторов АПФ n Каптоприл 3 раза в день n Эналаприл 2 раза в день n Беназеприл 1-2 раза в день n Фозиноприл 1-2 раза в день n Лизиноприл 1 раз в день n Периндоприл 1-2 раза в день n Квинаприл 1-2 раза в день n Трандолаприл 1 раз в день n Рамиприл 1-2 раза в день n Квадроприл 1 раз в день JNC VI: Arch.Intern. Med., 1997, 157: The Medical Letter, Drugs for Hypertension, 2001, 43:17-22.

Лизиноприл Уникальные особенности: Единственный ингибитор АПФ длительного действия, не метаболизирующийся в печени Препарат 1 для лечения гипертонии у пациентов с заболеваниями печени, в том числе алкогольного генеза

А- II + хронотропный и аритмогенный эффект Задержка натрия и воды Вазоконстрикция Гипертрофия миокарда, ремоделирование Гипертрофия и гибель клубочков Гипертрофия ГМК, ремоделирование Роль циркулирующей и тканевой РААС Плазменная РААС (кратковременные эффекты) Тканевая РААС (долговременные эффекты)

Аффинность ингибиторов АПФ к плазменной и тканевой РААС Адаптировано из Fabris 1990; Jonston,1989

Аккупро обладает наивысшей способностью к подавлению тканевого АПФ и действует на протяжении 24 часов Адаптировано Jonston CI et al., Hypertens., 1989 Локализация АПФ в ткани сердца (светлые участки) До Подавление АПФ в ткани сердца через 24 ч после приема Аккупро. Менее яркие участки- подавление АПФ под действием Аккупро После

Выбор класса гипотензивных медикаментов (3) n Ингибиторы АПФ ХСН, дисфункция левого ХСН, дисфункция левого желудочка, постинфарктный желудочка, постинфарктный кардиосклероз, недиабетиче- кардиосклероз, недиабетиче- ская нефропатия, нефропатия ская нефропатия, нефропатия при СД 1 типа, протеинурия, при СД 1 типа, протеинурия, профилактика повторного профилактика повторного инсульта (JNS7) инсульта (JNS7) Антагонисты рецепторов к АТII нефропатия при СД 2 типа, нефропатия при СД 2 типа, диабетическая микроальбумин- диабетическая микроальбумин- урия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель урия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель при приеме иАПФ при приеме иАПФ

A II SAR SAR Конкурентное связывание Неконкурентное связывание ТЕВЕТЕН (Козаар) Кандесартан, Ирбесартан, Валсартан, Телмисартан Мембрана клетки AT 1 рецептор Signal transduction No signal transduction Signal transduction No signal transduction

Выбор класса гипотензивных медикаментов (4) n Альфа-блокаторы гиперплазия предстательной гиперплазия предстательной железы, железы, гиперлипидемия гиперлипидемия

Избирательное действие моксонидина на имидазолиновые рецепторы I 1 J. Hypertens, 1997, 15 (Suppl. 1):S3 - S8. Альфа-метилдопа МоксонидинКлонидин Альфа- адренорецепторы Рецепторы имидазолина I 1 селективноселективно неселективно Подавление симпатической активности Подавление секреции норадреналина Уменьшение вазоконстрикции Вазодилатация Снижение АД Сухость во рту Седативный эффект

Международная классификация ГК (I) n Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в БИТ) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств Об осложненном ГК говорят тогда, каогда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД:острая гипертоническая энцефалопатия, ОНМК, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (ИМ, нестабильная стенокардия), расслаивающая аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклямпсия

Международная классификация ГК (II) n Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острымм развитием повреждения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная АГ, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.

Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния: группа I - неосложненный ГК n АД - > 180/100 мм рт.ст. n Выраженная головная боль, одышка n Минимальная объективная симптоматика n Наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств. Коррекция проводимой ранее лекарственной терапии n Наблюдение до 24 часов

Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния: группа II - осложненный ГК n АД - > 220/140 мм рт.ст. n Одышка, боли в груди, никтурия, дизартрия, слабость, измененное сознание. n Энцефалопатия, отек легких, ОНМК, острый коронарный синдром n Внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД. Экстренная госпитализация в БИТ. Лечение в БИТ. Последующий перевод на таблетированные антигипертензивные препараты. Мониторирование АД.

Скорость снижения АД при осложненных ГК n мин - снижение АД на 15-20% n 2-6 час - уровень АД 160/100 мм рт.ст. n далее - пероральные препараты При ОНМК скорость снижения АД должна быть медленной, при расслаивающей аневризме аорты - быстрое снижение АД на 25% в течение 5-10 мин (целевое АД мм рт.ст.) При ОНМК скорость снижения АД должна быть медленной, при расслаивающей аневризме аорты - быстрое снижение АД на 25% в течение 5-10 мин (целевое АД мм рт.ст.) Терещенко С.Н., Консилиум Медикум, 2004, 11, Терещенко С.Н., Консилиум Медикум, 2004, 11,

Лекарственные средства для лечения неосложненных ГК

Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации

Показания для госпитализации неосложненного ГК n Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ n Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии) ВНОК., 2004 ВНОК., 2004