Тяжелый ишемический и геморрагический инсульт Царенко С.В., Москва

Принципы дифференциальной диагностики Клиническая картина нехарактерна Только после применения методов нейровизуализации

Ишемический инсульт : КТ и МРТ А, B-диффузионно- взвешенная МРТ C-D – динамика КТ

Ишемический инсульт: Т2-взвешенный режим МРТ

Эволюция ишемического инсульта на МРТ

Тромбоз вен с венозным инфарктом и вторичной геморрагией A,B: FLAIR и T2 - режимы демонстрируют геморрагический инфаркт С: GRE – image – острый тромбоз кортикальной вены A C B

Ишемия: FLAIR и перфузионно- взвешенный режим МРТ (старые рубцы)

Геморрагический инсульт на КТ

Геморрагический инсульт на КТ и диффузионно-взвешенном МРТ

Острейший период геморрагического инсульта на МРТ: Т1- и Т2-режимы

Хронический период геморрагического инсульта на МРТ: Т1- и Т2-режимы

Интенсивная терапия инсульта Все то же самое, что и при другой нейрореанимационной патологии - ИВЛ, антибиотики, инфузионно-трансфузионная тактика, искусственное питание, КРОМЕ: Тромболитики при ИИ Особенности коррекции АД

Артериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг?

Всем известно, что чем выше АД, тем… быстрее развиваются изменения стенки сосудов выраженнее гипертрофия ЛЖ чаще инфаркт миокарда, инсульт и поражение периферических сосудов хуже прогноз жизни

Значит … … нужно стараться нормализовать АД! Всегда?

Немного патофизиологии Сердечный выброс – движитель кровотока в системном русле Давление в артерии – движитель кровотока на уровне органа и ткани

Перфузионное тканевое давление – не только для мозга Церебральное перфузионное давление (ЦПД) ЦПД= АД – ЦВД ЦПД= АД - ВЧД ICP ЦВД АД ЦВД АД

Рискнем предположить… Чем выше ВЧД, тем выше должно быть АД Кушинг «рискнул» раньше (в конце ХIX века)

Основное противоречие сосудоактивной терапии при остром инсульте Чем ниже АД, … … тем меньше ЦПД – опасность ишемии мозга (особенно в зоне penumbra) Но чем выше АД…...тем больше вероятность нарастания внутричерепного кровоизлияния при ГИ и геморрагической трансформации при ИИ

Опасность ишемии мозга

С позиций патофизиологии Артериальная гипертензия при остром ГИ опаснее, чем при ИИ Артериальная гипотензия опаснее при ИИ, чем при ГИ

Но это ничего не дает при лечении конкретного пациента без… Точной диагностики характера и размера инсульта Учета сроков заболевания Учета сопутствующей патологии

Точная диагностика характера и размера инсульта

Принципы дифференциальной диагностики Клиническая картина нехарактерна Только после применения методов нейровизуализации (практическое следствие – на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика принципиально неточна!)

Коррекция АД при геморрагическом инсульте Перфузия или рост кровоизлияния? 1. Консенсус ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: при систолическом АД > 200 mmHg - гипотензивные средства при систолическом АД > 180 mmHg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60-80 mmHg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия

Коррекция АД при геморрагическом инсульте – небольшие гематомы Перфузия или рост кровоизлияния? 2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mmHg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mmHg Результаты: Хотя цель (АД ниже 140) достигнута была только у половины пациентов интенсивной группы, удалось показать, что рост гематомы более 33% или более 12,5 мл был в 13,6% случаев (в контроле – в 36,3%!!!!)

Интенсивное снижение АД в остром периоде геморрагического инсульта (INTERACT) Заключение: Ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено. Длительность: 24 ч * p < 0,05 ** p < 0,0001 Среднее систолическое давление от 1 часа до 24 часов мм рт. ст. N = 403 ** Среднее систолическое давление от рандомизации до 1 часа мм рт. ст. N = 403 ** Существенное увеличение гематомы % N = 346 * Пропорциональное увеличение гематомы (среднее) % N = 346 * Группа интенсив- ного лечения Группа стандарт- ного лечения Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – – V. 7. – P

Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств Препараты Группа стандартного снижения АД Группа интенсивного снижения АД Урапидил (Эбрантил) 36 (18%)96 (47%) Фуросемид 44 (22%)71 (35%) Фентоламин 13 (6%)33 (16%) Глицерола тринитрат 3 (1%)20 (10%) Лабеталол 5 (2%)12 (6%) Никардипин 7(3%)11 (5%) Гидралазин -7 (3%) Метопролол -2 (1%) Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – – V. 7. – P У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил)

Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД Чем? 1 линия урапидил (Эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия лабеталол (альбетор) 3 линия эналаприл, магнезия сульфат 4 линия дроперидол??

Урапидил (Эбрантил) Блокатор периферических постсинаптических α 1 - адренорецепторов Блокатор центральных серотонинэргических рецепторов - предупреждение рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией

Как правильно использовать эбрантил? Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно Стартовая доза – не менее 50 мг При необходимости повторить через 3-5 мин Поддерживающая доза – 6-9 мг/ч Удобно ли это? И да, и нет. Если есть перфузор и монитор – то лучше нифедипин, нимодипин (позиция реаниматолога). Если нет – то урапидил (позиция терапевта, невролога, врача СМП)

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Прочтите инструкцию перед применением!!!

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 1.значительное кровотечение, существующее или выявленное в течение последних 6 мес; 2.геморрагический диатез в анамнезе; 3.при приеме пероральных антикоагулянтов, например варфарина; 4.наличие в анамнезе любого заболевания ЦНС (такого как новообразование, аневризма, внутричерепное или спинномозговое хирургическое вмешательство); 5.внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое в анамнезе, включая субарахноидальное 6. тяжелая неконтролируемая АГ

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 7. обширное хирургическое вмешательство или значительная травма, зарегистрированная в течение последних 10 дней (к ней относится любая травма, связанная с существующим острым инфарктом миокарда), недавно перенесенная черепно- мозговая травма; 8. продолжительная или травматическая кардиолегочная реанимация (2 мин), роды на протяжении последних 10 дней, недавняя пункция крупных кровеносных сосудов (подключичной или яремной вены); 9. тяжелая форма дисфункции печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода) и выявленный гепатит

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 11. бактериальный эндокардит, перикардит; 12. острый панкреатит; 13. указание на пептическую язву в анамнезе (в течение последних 3 мес); 14. аневризма аорты или артерии, пороки развития сосудов; 15. новообразование с повышенным риском кровотечения; 16. гиперчувствительность к активному веществу альтеплазе или любому компоненту препарата.

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания: 17. симптомы острой ишемии, начавшиеся раньше чем за 3 ч до начала инфузии Актилизе, или время возникновения симптомов ишемии нельзя определить; 18. симптомы острой ишемии, выраженность которых быстро уменьшается или минимальна перед началом инфузии; 19. тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации; 20. судороги при возникновении симптомов инсульта; 21. наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес;

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания: 22. сочетание предшествующего инсульта и сахарного диабета; 23. введение гепарина на протяжении последних 48 ч до начала инсульта с повышенным АЧТВ при поступлении больного в стационар; 24. количество тромбоцитов, составляющее /мм 3 ; 25. систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение) с целью снижения повышенного АД; 26. уровень глюкозы крови 50 или 400 мг/дл 27. Актилизе не назначают при лечении острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых старше 80 лет

7 правило Мэрфи Если у Вас не получается с пятого раза включить прибор, попробуйте прочесть инструкцию! Здесь и вообще в медицине – не просто неприменимо, а чревато…

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/в струйно. Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др.) В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до ЕД в сут гепарина

U-shape (Уууу-кривая…) Летальность АД Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

Проспективные обсервационные исследования Okumura K, Ohya Y, Maehara A, et al. Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke. J Hypertens 2005; 23(6): Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Intern Med 2004; 255:

Castillo J., Leira R., Garcia M., et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke Vol P Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на 6% вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% средний объем зоны ишемии был на 7,3 см 3 больше. смертность через 3 месяца увеличивалась на 7% При повышении АД сист на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения возрастал на 40% вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% средний объем инфаркта был на 5,5 см 3 больше на смертность не влияло. Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаст выше и ниже 100 мм рт. ст. Оптимальные величины АД сист и АД диаст – 180 и 100, соответственно

Учет сроков заболевания

Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou H, et al. The effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression: the Copenhagen Stroke Study. // Lancet Vol – P. 156 –159. Низкое систолическое давление имело отрицательную роль лишь при прогрессирующем инсульте Повышенное АД обладало защитными функциями тоже только в острой стадии инсульта Если же инсульт был завершившимся, то АД не имело влияния на прогноз

Попытки снижения АД в остром периоде ишемического инсульта – противоречивые результаты Неврологические исходы хуже: Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31(6): Barer DH, Cruickshank JM, Ebrahim SB, Mitchell JR. Low dose beta blockade in acute stroke ("BEST" trial): an evaluation. BMJ 1988; 296: Неврологические исходы не хуже: Brott T, Lu M, Kothari, et al. Hypertension and its treatment in the NINDS rt- PA Stroke Trial. Stroke 1998, 29(8), Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Elices E, Schonewille W, Blanc R. Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke. Stroke 1998; 29(9):

Артериальная гипертензия при ишемическом инсульте Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии) При прочих равных обстоятельствах АД должно быть выше при ишемии в вертебро-базиллярном бассейне

Учет сопутствующей патологии

Чем выше АД… Тем выше вероятность кардиогенного отека легких Тем выше частота разрыва церебральной аневризмы и аневризмы брюшного отдела аорты Тем выше вероятность расширения зоны некроза миокарда

Острый инсульт + острый ИМ Чем хуже сердце – тем ниже АД Чем глубже кома – тем выше АД Сцилла и Харибда или «мозг – дело тонкое»

Вопросы к размышлению Поможет ли нам Запад (evidence-based medicine)? Касается это только острого инсульта?