Купирование приступа мерцательной аритмии В.В.Щекотов 26 сентября 2008

Мерцательная аритмия Это нарушение ритма, связанное с хаотичным сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются Это нарушение ритма, связанное с хаотичным сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются

Распространенность фибрилляции предсердий В популяции 0.5 % В популяции 0.5 % Старше 60 лет – 3 % Старше 60 лет – 3 % Старше 70 лет – 9 % Старше 70 лет – 9 % Brignole, 1998

Самая частая тахиаритмия - Мерцательная аритмия Самая распространенная форма нарушения сердечного ритма. Самая распространенная форма нарушения сердечного ритма. Наблюдается в раз чаще, чем другие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии вместе взятые. Наблюдается в раз чаще, чем другие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии вместе взятые. Частота встречаемости в кардиологических отделениях стационаров – 25%; в отделениях нарушений ритма – 30% Частота встречаемости в кардиологических отделениях стационаров – 25%; в отделениях нарушений ритма – 30% Н.М. Шевченко и соавт. Мерцательная аритмия. Н.М. Шевченко и соавт. Мерцательная аритмия.

Этиология Идиопатическая – % Идиопатическая – % Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания сердечно-сосудистой системы Внесердечные причины Внесердечные причины

Патогенез «Мерцание рождает мерцание»

Пароксизмальная фибрилляция предсердий способность к самопроизвольному прекращению способность к самопроизвольному прекращению продолжительность аритмии < 7 суток продолжительность аритмии < 7 суток (обычно < 48 часов) (обычно < 48 часов) стратегическая цель – восстановление синусового ритма и медикаментозная профилактика рецидивов аритмии стратегическая цель – восстановление синусового ритма и медикаментозная профилактика рецидивов аритмии

Персистирующая (устойчивая) фибрилляция предсердий Неспособность к самопроизвольному прекращению Неспособность к самопроизвольному прекращению продолжительность > 7 суток продолжительность > 7 суток есть показания для восстановления синусового ритма с высокой вероятностью его сохранения после кардиоверсии есть показания для восстановления синусового ритма с высокой вероятностью его сохранения после кардиоверсии стратегическая цель – попытка восстановления стратегическая цель – попытка восстановления синусового ритма с последующей медикаментозной профилактикой рецидивов аритмии синусового ритма с последующей медикаментозной профилактикой рецидивов аритмии ё

Постоянная фибрилляция предсердий продолжительность аритмии более 7 суток и продолжительность аритмии более 7 суток и отсутствуют клинические показания для восстановления синусового ритма отсутствуют клинические показания для восстановления синусового ритма либо либо после попытки восстановления синусового ритма он удерживается короткое время (часы - дни) после попытки восстановления синусового ритма он удерживается короткое время (часы - дни) либо либо ФП не поддается устранению ФП не поддается устранению стратегическая цель - контроль частоты ритма желудочков сердца (постоянная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия) стратегическая цель - контроль частоты ритма желудочков сердца (постоянная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия)

Тактика ведения больных с аритмиями Впервые возникшая – госпитализация и обследование Впервые возникшая – госпитализация и обследование Жизненно опасная – купирование и срочная госпитализация Жизненно опасная – купирование и срочная госпитализация При тяжело протекающих приступах, постоянной форме тахиаритмий, прогностически неблагоприятных аритмиях – подбор и постоянный прием препаратов с целью профилактики При тяжело протекающих приступах, постоянной форме тахиаритмий, прогностически неблагоприятных аритмиях – подбор и постоянный прием препаратов с целью профилактики При легко переносимых, прогностически благоприятных аритмиях – самостоятельное купирование или купирование приступа подобранным препаратом При легко переносимых, прогностически благоприятных аритмиях – самостоятельное купирование или купирование приступа подобранным препаратом

Алгоритм купирования приступа Мерцательная аритмия Нестабильная гемодинамикаСтабильная гемодинамика ЭИТ (200 Дж)Контроль ЧСС: АК ББ, дигоксин Спонтанная кардиоверсия ФП персистирует < 48 часов > 48часов или высокий риск эмболий Нормальная сократительная функция Сниженная сократительная функция Ибутилид, пропафенон, флекаинид, новокаинамид, амиодарон, ЭИТ Амиодарон или ЭИТ

Мне думать не надо Я убеждён ! Аритмогенный шок МЭС ОЛЖН Ангинозная боль WPW

Детали 200 – 300 – – 300 – 360 Изменить позицию электродов Изменить позицию электродов Ввести антиаритмик Ввести антиаритмик Трансвенозная эндокардиальная кардиоверсия Трансвенозная эндокардиальная кардиоверсия Перед кардиоверсией гепарин 60 ЕД/кг в/в струйно, затем антикоагулянты как при плановой Перед кардиоверсией гепарин 60 ЕД/кг в/в струйно, затем антикоагулянты как при плановой

Алгоритм купирования приступа Мерцательная аритмия Нестабильная гемодинамикаСтабильная гемодинамика ЭИТ (200 Дж)Контроль ЧСС: АК, ББ, дигоксин Спонтанная кардиоверсия ФП персистирует < 48 часов > 48часов или высокий риск эмболий Нормальная сократительная функция Сниженная сократительная функция Ибутилид, пропафенон, флекаинид, новокаинамид, амиодарон, ЭИТ Амиодарон или ЭИТ

Алгоритм купирования приступа Ранняя кардиоверсия (нет тромба при ТПЭхоКГ) или традиционная кардиоверсия КардиоверсияКардиоверсия неудачна или ранний рецидив ФП Варфарин 4 недели, профилактиче- ская ААТ Длительная гипокоагуляция и контроль ЧСС или повторная кардиоверсия

Противопоказания АбсолютныеКардиомегалия Синдром Фредерика Активный кардит Интоксикация гликозидами ТиреотоксикозОтносительные Бради- и нормосистолия Персиситенция больше 3 лет Возраст старше 60 Тромбоэмболии в анамнезе ЛП > 5 cм

Аритмии ß-блокаторы Блокаторы Са + –каналов Блокаторы К + –каналов Блокаторы Na + –каналов Арсенал

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ Принципы лечения Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин* Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин* Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д У больных с органическим поражением сердца – амиодарон (III класс ААП) У больных с органическим поражением сердца – амиодарон (III класс ААП) * Эксперты считают неэффективным соталол. Аллапинин, и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях! * Эксперты считают неэффективным соталол. Аллапинин, и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях! Д.В. Преображенский и соавт. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия. Consilium Medicum, том Д.В. Преображенский и соавт. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия. Consilium Medicum, том 05, 5, , 5, 2003

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979) (2) Флекаинид, энкаинид, этацизин, этмозин, пропафенон, аллапинин Флекаинид, энкаинид, этацизин, этмозин, пропафенон, аллапинин Сильно подавляют быструю фазу деполяризации Сильно подавляют быструю фазу деполяризации Сильно замедляют скорость проведения возбуждения Сильно замедляют скорость проведения возбуждения Мало влияют на реполяризацию Мало влияют на реполяризацию

Клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams Класс Локализация действия Общая эффективность ТоксичностьПроаритмии IA предсердия + желудочки IBжелудочки IC II AV-соединение + желудочки III предсердия + желудочки 2+ амиодарон амиодарон 1+ IV AV-соединение Р. М. Фогорос «Антиаритмические средства», 1999

Препараты для купирования per os Амиодарон мг/сут до 10 г Пропафенон мг однократно Флекаинид мг однократно Дофетилид дважды в день Хинидин дродно за 6-12 часов вместе с пульсурежающими

Показания для госпитализации + высокий риск эмболий

Препараты для купирования «по вене» Амиодарон в/в 5 мг/кг за мин Гипотензия. Брадикардия, удлинение QT, пируэт Новокаинамид мкг/кг Гипотензия, удлинение QT, увеличение ЧСС Пропафенон мг/кг Гипотензия, удлинение QT, увеличение ЧСС, ТП Соталол 20 мг в/в Гипотензия, удлинение QT Нибентан 0,125 мг/кг удлинение QT, пируэт

Проблема выбора Амиодарон – ИБС, ХСН, органическая патология сердца. Минимум аритмогенного действия Амиодарон – ИБС, ХСН, органическая патология сердца. Минимум аритмогенного действия Хинидин, новокаинамид, пропафенон – без ИБС, ХСН, при ФВ >40% Хинидин, новокаинамид, пропафенон – без ИБС, ХСН, при ФВ >40% Нибентан – без ХСН, высокий риск проаритмогенного эффекта Нибентан – без ХСН, высокий риск проаритмогенного эффекта

Пропафенон (Ритмонорм) – препарат для пациентов без органических поражений сердца! Что такое органические поражения сердца? Что такое органические поражения сердца? 1. Фракция выброса (ФВ) менее 35% 1. Фракция выброса (ФВ) менее 35% 2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм 2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. Не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям! Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. Не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ФП РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ФП Идиопатическая фибрилляция предсердий ИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖ АртериальнаягипертензииХСН (постинф. кардиосклер оз, дисфункция ЛЖ) Преп.1ряда Преп.1 ряда Препараты 1 ряда Преп. 1 ряда I С и I А класс ПропафенонЭтацизинАллапининХинидин III класс АмиодаронСоталол Амиодарон I С и I А класс ПропафенонЭтацизинХинидин III класс АмиодаронДофетилид Преп. 2 ряда Препараты 2 ряда Преп. 2 ряда III класс АмиодаронСоталол I C и I A класс ПропафенонЭтацизинХинидиннет III класс АмиодаронСоталолнет ГЛЖ>1,4см Нет ГЛЖ

Эффекты пропафенона (Ритмонорма) Ритмонорм блокирует натриевые каналы; Ритмонорм блокирует натриевые каналы; Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада « медленных » Ca 2+ -каналов) Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада « медленных » Ca 2+ -каналов) 1.Dukes I.D., Vaughan-Williams E.M. 1984

Терапия Ритмонорма в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий Tsaknakis T.K. et al. Hellenic J of Cardiology 1999; 40/5: % 92% 76% 18%

Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий 6 % Через 2 часа 94% Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351:

Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий - «таблетка Ритмонорма в кармане» Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2 часов. Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма - Доза Ритмонорма – 600 мг (4 таблетки) однократно при весе>70 кг или 450 мг при весе 70 кг или 450 мг при весе

Кому подходит «таблетка Ритмонорма в кармане»: Подходит: Подходит: Продолжительность эпизода ФП менее 48 часовПродолжительность эпизода ФП менее 48 часов ЧСС>70/минЧСС>70/мин АД систолическое > 100 мм HgАД систолическое > 100 мм Hg Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков)Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков) Частота приступов 12 в годЧастота приступов 12 в год Не подходит: Не подходит: QRS>120 мс PQ

Ритмонорм (пропафенон) Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени Wolk et al., Int J Cardiol. 1996; 54 (3): % 53%

Побочные явления, при приеме пропафенона Побочное явление Частота развития Головокружение 11,9 % Тошнота\рвота 10,0 % Нарушение вкусовых ощущений 7,8 % Усиление аритмии 5,3 % Отмена из-за побочных эффектов 4,1% 1.Ravid et al Многоцентровое исследование SATE, G. Boraini et al., A. Capucci et al., 1999

Что говорят исследования препартов класса 1С ? Антиаритмики I класса увеличивают летальность, особенно препараты I С класса. Антиаритмики I класса увеличивают летальность, особенно препараты I С класса. Исследования CAST и CAST II (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial) продемонстрировали достоверное увеличение летальности на фоне приема антиаритмиков I C класса (энкаинид, флекаинид, морицизин) у больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования CAST и CAST II (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial) продемонстрировали достоверное увеличение летальности на фоне приема антиаритмиков I C класса (энкаинид, флекаинид, морицизин) у больных, перенесших инфаркт миокарда. Метаанализ исследований с лидокаином выявил снижение частоты первичной фибрилляции желудочков на 33%. Однако, отмечена тенденция к увеличению летальности от асистолии и электромеханической диссоциации. Метаанализ исследований с лидокаином выявил снижение частоты первичной фибрилляции желудочков на 33%. Однако, отмечена тенденция к увеличению летальности от асистолии и электромеханической диссоциации. Epstein et al (1991) JACC 18:14-19 Echt et al (1991) NEJM 324: MacMahon et al (1988) JAMA 260:

Исследование - CAST Пропафенон участия в исследованиях CAST I и CAST II не принимал!

Ответы на вопросы по Ритмонорму: Можно ли назначать пропафенон (Ритмонорм) на фоне приема бета-блокаторов? Можно ли назначать пропафенон (Ритмонорм) на фоне приема бета-блокаторов? Маркером назначения в данном случае является частота сердечных сокращения (ЧСС), если она не ниже 60 ударов в мин., Ритмонорм может использоваться на фоне приема бета-блокатора. Маркером назначения в данном случае является частота сердечных сокращения (ЧСС), если она не ниже 60 ударов в мин., Ритмонорм может использоваться на фоне приема бета-блокатора. Исключение - сочетание Ритмонорма и соталола (соталекс). Такая комбинация не рекомендуется, так как соталол обладает эффектами III класса антиаритмиков (блокатор К-каналов), сочетание с пропафеноном может быть самое не предвиденное (усиление проаритмических эффектов). Связано это так же и с тем, что соталол сам по себе требует очень жесткого контроля ЭКГ и является препаратов, не назначаемым на догоспитальном этапе. Исключение - сочетание Ритмонорма и соталола (соталекс). Такая комбинация не рекомендуется, так как соталол обладает эффектами III класса антиаритмиков (блокатор К-каналов), сочетание с пропафеноном может быть самое не предвиденное (усиление проаритмических эффектов). Связано это так же и с тем, что соталол сам по себе требует очень жесткого контроля ЭКГ и является препаратов, не назначаемым на догоспитальном этапе.

Можно ли применять Ритмонорм на фоне приема других антиаритмиков? Использование Ритмонорма, так же как и любого другого антиаритмика нежелательно на фоне аналогичных назначений (амиодарон, соталол и др.) в связи с тем, что сочетание антиаритмической терапии может приводить к усилению проаритмогенного эффекта обоих препаратов. Использование Ритмонорма, так же как и любого другого антиаритмика нежелательно на фоне аналогичных назначений (амиодарон, соталол и др.) в связи с тем, что сочетание антиаритмической терапии может приводить к усилению проаритмогенного эффекта обоих препаратов. К тому же, Ритмонорм обладает высокой эффективностью в отношении купирования пароксизма тахиаритмии и предупреждения рецидивов (76-92% восстановление синусового ритма при купировании пароксизма фибрилляции предсердий. 63% пациентов сохраняют восстановленный синусовый ритм на фоне терапии Ритмонормом в течение года. Ритмонорм не потребует дополнительного усиления терапии. К тому же, Ритмонорм обладает высокой эффективностью в отношении купирования пароксизма тахиаритмии и предупреждения рецидивов (76-92% восстановление синусового ритма при купировании пароксизма фибрилляции предсердий. 63% пациентов сохраняют восстановленный синусовый ритм на фоне терапии Ритмонормом в течение года. Ритмонорм не потребует дополнительного усиления терапии.