ИНСУЛЬТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Н.А.Шнайдер, д.м.н., проф. Кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиолоогии ИПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

План лекции Введение Дефиниция инсульта Этиология инсульта у новорожденных Этиология инсульта у дошкольников Этиология инсульта у детей старшего возраста и подростков Эпидемиология детского инсульта Клиника детского инсульта Диагностика детского инсульта Лечение детского инсульта Заключение

Определение Инсульт (цереброваскулярный удар) – острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 ч и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС). Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.

Ишемический инсульт - Тромботический (тромбоэмболический), -Гемодинамический, -Лакунарный, -Инсульт по типу гемореологической окклюзии, -Атеротромботический Геморрагический инсульт - Субарахноидальное кровоизлияние (САК), -субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние, -паренхиматозное кровоизлияние, -паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, -вентрикулярное кровоизлияние, Субдуральная гематома, Эпидуральная гематома

Инсульт у детей и подростков? Эпидемиологические исследования инсульта в детской популяции все еще локальны по постановке задач, очень дороги и поэтому недостаточно всесторонни, проводятся на ограниченной территории планеты. Как следствие всего этого возникают значительные сложности в дальнейшей разработке основ интегральной популяционной стратегии ЦВЗ у детей и подростков. В то же время важность и эффективность широкомасштабных эпидемиологических исследований очевидна

Терминология детского инсульта До 28 дневного возраста: перинатальный инсульт диагностируется при развитии заболевания между 28 неделей гестационного возраста до 1-месячного возраста после рождения. Инсульт, развившийся до рождения ребенка называют также внутриутробным или фетальным инсультом.Другой, наиболее часто применяемый термин для обозначения этой группы инсультов, – пренатальный инсульт. Инсульт, развившийся у ребенка в возрасте от 1 месяца жизни до 18 лет, называют детским инсультом.

Этиология инсульта у новорожденных -Геморрагические инсульты ассоциированы со стремительными родами, низкой массой тела при рождении, разрывами артериальных аневризм и АВМ -Ишемические инсульты ассоциированы с нейроинфекциями (например, Haemophilus influenzae), включая энцефалит и менингит, врожденными пороками сердца и клапанов, экстравазальной компрессией ПА, дефицитом протеина С и S, гипергомоцистеинемией, обезвоживанием (диаррея), болезнью мойа-мойа, гиперкоагуляций на фоне мутации V фактора Лейдена (fVL)

Этиология инсульта у дошкольников -Геморрагические инсульты ассоциированы с разрывами артериальных аневризм и АВМ, васкулитами (инфекционными, аутоиммунными, медикаментозными), заболеваниями крови (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.) -Ишемические инсульты ассоциированы с врожденными пороками сердца и клапанов, врожденными аномалиями развития церебральных сосудов (аплазии, гипоплазии, патологическая извитость), АФС, серповидноклеточной анемией, ДВС на фоне онкологических заболеваний, специфическими артериитами (артериит Такаясу, болезнь Кавасаки, СКВ, гиперсенситивные васкулиты), гомоцистинурией, полицитемией, болезнью Мойа-мойа, MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсульты), травмой шеи (с экстравазальной компрессией ПА)

Этиология инсульта у детей старшего возраста и подростков -Геморрагические инсульты ассоциированы с разрывами артериальных аневризм и АВМ, васкулитами (инфекционными, аутоиммунными, медикаментозными), заболеваниями крови (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.) + наркомании (кокаин, амфитемин и пр.) -Ишемические инсульты ассоциированы с врожденными пороками сердца и клапанов, врожденными аномалиями развития церебральных сосудов (аплазии, гипоплазии, патологическая извитость), АФС, серповидноклеточной анемией, ДВС на фоне онкологических заболеваний, специфическими артериитами (артериит Такаясу, болезнь Кавасаки, СКВ, гиперсенситивные васкулиты), гомоцистинурией, полицитемией, болезнью Мойа-мойа, MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсульты), травмой шеи (с экстравазальной компрессией ПА),

Эпидемиология перинатального инсульта 24.7на в год у новорожденных (старше 31 недели гестационного возраста) 28.6 на в год у новорожденных (до 31 недели гестационного возраста) (Канада) Включая: 6.7 на в год – геморрагический инсульт 17.8 на в год – ишемический инсульт Средний риск перинатального инсульта – 1 на 4000 родившихся живыми новорожденных, выше у мальчиков, выше у детей негроидной расы

Заболеваемость детским инсультом Заболеваемость инсультом в США – 7,8 на в год у детей до 1 года Заболеваемость инсультом у детей от 1 мес до 18 лет в США – 2-3 на в год Заболеваемость инсультом у детей от 1 мес до 18 лет во Франции – 13 на в год Средняя заболеваемость геморрагическим инсультом (младше 18 лет) – 2,9 на в год, мальчики:девочки=1,5:1 Средняя заболеваемость ишемическим инсультом (младше 18 лет) – 7,8 на в год (по CPISR), мальчики:девочки=1,5:1

Эпидемиология детского инсульта Артериальный ишемический перинатальный инсульт - 1 на в год живых новорожденных. Артериальный ишемический детский инсульт – от 0,6 до 7,9 на детей в год Геморрагический детский инсульт – от 1,5 до 5,1 на детей в год

Смертность от детского инсульта Смертность от инсульта в США – 0,6 на в год у детей от 1 года до 15 лет, выше у мальчиков, выше у детей негроидной расы Летальность инсульта - от 7 до 28% Kittner SJ, Adams RJ. Stroke in children and young adults. Curr Opin Neurol.1996; 9 :53 –56 National Center for Health Statistics. Health, United States, Hyattsville, MD: Public Health Service; 1995

Эпидемиология детского инсульта Исследование 2278 детей с инсультом в возрасте от 1 месяца до 19 лет выявило следующие закономерности: заболеваемость среди детей составляет 2,3 случая на ежегодно. Половина случаев - ишемии, обусловленные окклюзией сосудов. Риск инсульта у мальчиков на 28% выше, чем у девочек. Neurology, 2003;61:

Эпидемиология детского инсульта Исследование 2278 детей с инсультом в возрасте от 1 месяца до 19 лет выявило следующие закономерности (продолжение): Основным фактором риска детского инсульта является ЧМТ, затем следует серповидно- клеточная анемия, поэтому риск инсульта у чернокожих детей в 2 раза выше, чем у светлокожих. После исключения из списка серповидно-клеточной анемии риск инсульта у чернокожих детей все равно остается на 61% выше. Neurology, 2003;61:

Эпидемиология детского инсульта Ангиодисплазии имеют место у 37,7% детей с вазопатическими головными болями. Они могут осложняться очаговыми поражениями мозга (ТИА, инсульты), в частности, при пороках развития сердечно-сосудистой системы. В отдельных случаях патологические изгибы и извитость могут нивелироваться в процессе роста ребенка. Лобов М.А.с соавт., 2004

Эпидемиология детского инсульта Британские врачи полагают, что после ветрянки у детей некоторые сосуды головного мозга становятся намного уже и тоньше и у многих детей случаются микро-инсульты, а иногда и опасные разрывы более крупных сосудов, которые вызывают частичный или полный паралич. Канадские врачи, проводившие в это же время независимое исследование того же вопроса, пришли к выводам, что дети, переболевшие ветрянкой, в три раза более предрасположены к инсульту.

Эпидемиология повторного детского инсульта Средний риск повторного инсульта у детей составляет 20%: у 8% детей - с идентифицированным одним фактором риска (фоновым заболеванием), У 42% детей - при сочетании нескольких факторов риска. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DK, Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol.2000; 15 :299 –307

Тревожные признаки инсульта внезапная, временная слабость или бесчувственность лица, верхней или нижней конечности; временные затруднения или потеря речи, а также трудности в понимании речи; внезапная, временная потеря или ухудшение зрения, особенно на один глаз; ситуация, когда изображение двоится в глазах; необъяснимая головная боль или изменения в привычном для ребенка течении (ощущениях) головной боли; временное головокружение или потеря равновесия; недавнее изменение в характере или умственных способностях.

Тревожные признаки инсульта Пораженными могут оказаться чувство пространства, ориентации тела и чувство равновесия. Ребенку может казаться, что он стоит ровно, прямо, а на самом деле он может быть наклонен на одну сторону. У детей, перенесших инсульт, внимание рассеянное, серьезно могут быть нарушены память, способность логически мыслить и рассуждать. Потеря контроля за работой мочевого пузыря или кишечника вследствие перенесенного инсульта, как правило, носит временный характер.

Общемозговая симптоматика снижение уровня бодрствования от субъективных и легкого оглушения до глубокой комы; ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль; боль по ходу спинномозговых корешков; тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика напряжение заднешейных мышц; положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

Дифференциальный диагноз Внезапное появление очаговых неврологических расстройств возможно также при: гипогликемии, уремии, печеночной недостаточности, инфекционных заболеваниях, гнойных заболеваниях придаточных пазух носа, черепно-мозговой травме, интоксикациях, опухолях головного мозга, мигрени.

Вилизиев круг

Кровоснабжение полушарий головного мозга

Окклюзия средней мозговой артерии Контрлатеральные гемиплегия, гемигипестезия, гомонимная гемианопсия (синдром "трех геми"). Контрлатеральный парез взора. Афазия при поражении доминантного полушария. При поражении недоминантного полушария: апраксия, агнозия, асоматогнозия, анозогнозия. При поражении ветвей СМА возникают неполные синдромы: - моторная афазия + контрлатеральный парез руки и лицевого нерва при окклюзии верхних ветвей, - сенсорная афазия при окклюзии нижних ветвей и др.

Окклюзия передней мозговой артерии паралич контрлатеральной ноги, контрлатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным сопротивлением пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.

Нарушения кровотока в бассейне внутренней сонной артерии Возможные варианты: - бессимптомное течение, - клиника недостаточности кровотока в системе СМА, - клиника снижения кровотока в зонах смежного кровоснабжения (чаще между ПМА и СМА): слабость или парестезии в контрлатеральной руке, центральный контрлатеральный парез лицевого и подъязычного нервов, - преходящая монокулярная слепота.

Окклюзия задней мозговой артерии Возможные варианты: - Контрлатеральная гомонимная гемианопсия + амнезия + дислексия без дисграфии + легкий контрлатеральный гемипарез с гемианестезией, - Поражение ипсилатерального глазодвигательного нерва + контрлатеральные непроизвольные движения + контрлатеральная гемиплегия или атаксия.

Нарушение кровотока в ВББ Окклюзия ветвей базилярной артерии (в зависимости от уровня поражения): ипсилатеральная атаксия; контрлатеральная гемиплегия и гемианестезия; ипсилатеральный парез взора с контрлатеральной гемиплегией; поражение ипсилатерального лицевого нерва; межъядерная офтальмоплегия; нистагм + головокружение + тошнота и рвота; шум в ушах и потеря слуха; небная миоклония и осциллопсия.

Нарушение кровотока в ВББ Окклюзия ствола базилярной артерии или обеих позвоночных артерий: тетраплегия, двусторонний горизонтальный парез взора, кома или синдром изоляции.

Нарушение кровотока в ВББ Окклюзия внутричерепного отдела позвоночной артерии или задненижней мозжечковой артерии проявляется различными синдромами поражения продолговатого мозга. Латеральный синдром продолговатого мозга (наиболее частый): нистагм, головокружение, тошнота, рвота, дисфагия, охриплость голоса; ипсилатеральные нарушения чувствительности на лице, синдром Горнера и атаксия; контрлатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности.

Лакунарные инфаркты - поражение мелких пенетрирующих артерий мозга в результате их липогиалиноза, чаще при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Небольшие глубинно расположенные инфаркты проявляются такими клиническими синдромами, как: - изолированный моторный инсульт, - изолированный сенсорный инсульт, - синдром дизартрия/неловкая кисть, - ипсилатеральная атаксия с парезом ноги.

Этапы оказания помощи при инсульте 1. Догоспитальный этап (специализированные неврологические и линейные бригады скорой помощи); 2. Этап интенсивной терапии (отделения детской нейрореанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения); 3. Этап восстановительного лечения (неврологические отделения, реабилитационные отделения, центры); 4. Диспансерный этап (районный детский невролог, педиатр).

Доврачебная помощь при инсульте Уложите больного на высокие подушки, чтобы голова была приподнята над уровнем постели примерно на 30 градусов Откройте форточку или окно, чтобы в помещение поступал свежий воздух. Снимите стесняющую одежду, расстегните воротничок рубашки, тугой ремень или пояс. Измерьте артериальное давление. Если оно повышено, дайте лекарственный препарат, который больной обычно принимает в таких случаях. Если лекарства под рукой нет, опустите ноги больного в умеренно горячую воду При первых признаках рвоты поверните голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и подложите под нижнюю челюсть лоток. Попытайтесь как можно тщательнее очистить от рвотных масс полость рта

Лечение инсульта в остром периоде - При своевременной и корректно назначенной терапии перинатального инсульта – в 33% случаев нормальное психомоторное развитие в дальнейшем, и лишь в 3-5% случаев – задержка психомоторного развития и инвалидизация. deVeber G, MacGregor D, Curtis R, Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol.2000; 15 :316 –324

Лечение инсульта в остром периоде - Профилактика и лечение ишемического инсульта. Европейская Инициативная Группа по проблеме Инсульта. Методические рекомендации. Авторы: профессор Вернер Хаке профессор Маркку Касте (Хельсинки, Финляндия) профессор Джулиен Богусславски (Лозанна, Швейцария) профессор Жан-Марк Оргогозо (Бордо, Франция) профессор Том Скайхой Ольсен (Копенгаген, Дания) от имени Исполнительного комитета европейской инициативной группы по проблеме инсульта Редактор: профессор Маркус Бертрам (Гейдельберг, Германия)

Лабораторные показатели - Электролиты Азот мочевины, креатинин Креатинфосфокиназа, МВ-фракция КФК Трансаминазы СОЭ, С-реактивный белок Холестерин, триглицериды Эритроциты, лейкоциты Фибриноген АЧТВ, отношение протромбинового времени пациента к эталонному протромбиновому времени - МНО Специальные лабораторные анализы (проводятся по показаниям) Система протеинов С и S (естественные антикоагулянты плазмы), активированный протеин С Кардиолипин-АВ Гомоцистеин Анализы для выявления васкулита Анализ спинномозговой жидкости.

Ультразвуковое исследование Допплерография экстра- и интракраниальных артерий позволяет выявить окклюзию или стеноз артерий, оценить состояние коллатералей и процесс реканализации. Другие ультразвуковые исследования, такие как трансторакальная и трансэзофагальная эхокардиография, применяются при кардиогенных эмболиях. Они, как правило, не проводятся в экстренном порядке. Однако их целесообразно провести в первые 24 часа от начала инсульта.

Электрокардиография Поскольку кардиологическая патология у больных детей и подростков с инсультом встречается очень часто, ЭКГ абсолютно необходима. Мерцательная аритмия, врожденные пороки сердца и перенесенный инфаркт миокарда - частые причины кардиогенной эмболии

Компьютерная томография КТ головного мозга 9-летнего мальчика с инсультом, развившемся через 5 часов после падения с велосипеда (А). Стрелками показана зона цитотоксического отека в области лентиформного ядра. Инфаркт мозга в области базальных ядер левого полушария (В).

Магнитно-резонансная томография МРТ головного мозга 5-летнего мальчика с ишемическим инсультом, развившемся на фоне идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. A) T2-взвешенное изображение показывает область патологического усиления сигнала (стрелки) в лобно-теменных отделах субдоминантного полушария. Б) Диффузионная МРТ выявила, что зона инсульта имеет большее распространение с вовлечением серого и белого вещества. В) Снижение сигнала (стрелки) в зоне некроза мозговой ткани. Инфаркт мозга был идентифицирован в этой области и по данным аутопсии.

Перфузионная МРТ Диффузионно-перфузионная МРТ головного мозга 17-летней девушки с артериальной гипертонией. Жалобы на внезапно развившуюся слабость в левых конечностях.

Перфузионная КТ

СКТ-ангиография

Температура тела Лихорадка отрицательно влияет на исход инсульта и, согласно экспериментальным данным, увеличивает размер инфаркта. Рекомендации: Температуру выше 37,5 °С снижать жаропонижающими препаратами (например, 500 мг парацетамола). При подозрении на бактериальную инфекцию как можно раньше примените антибиотики.

Обмен глюкозы Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови, поскольку предсуществующий диабет может существенно усугубиться в острой стадии инсульта. Кроме того, гипергликемия ухудшает прогноз. Гипогликемия также ухудшает прогноз и может имитировать клинику инсульта. Рекомендации: Стремитесь избавиться от гипергликемии. При уровне гликемии, превышающем 10 ммоль/л, необходима инсулинотерапия. При гипогликемии менее 2,8 ммоль/л необходимы инфузии 10% глюкозы.

Оксигенация крови Мониторирование функции внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульсоксиметра, если это доступно. Пациенты со стволовым инсультом, а также обширным инсультом в бассейне средней мозговой артерии имеют наибольший риск гиповентиляции, нарушения проходимости дыхательных путей и аспирации. Адекватный уровень оксигенации необходим для поддержания обмена веществ в области ишемической полутени. Для улучшения оксигенации назначают 2-4 л О2 в мин интраназально.

Улучшение реологии крови Гемодилюция Тромбоцитарные антиагреганты Ингибиторы ЦОГ-1, Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов, Ингибиторы АДФ Антикоагуляны Прямые антикоагулянты Непрямые антикоагулянты Тромболизис у детей не проводится

Восстановление нарушенных неврологических функций Ноотропные препараты (производные ГАМК) Нейротрофические препараты Вазоактивные препараты Реабилитационные мероприятия (занятия с логопедом, специалистом ЛФС, реабилитологом, санаторно- курортное лечение)

НЕЛЬЗЯ ВЫЛЕЧИТЬ НЕ ЗНАЧИТ НЕЛЬЗЯ ПОМОЧЬ «Он рвется в бой, и любит брать преграды, И видит цель, манящую вдали, И требует у неба звезд в награду И лучших наслаждений у земли, И век ему с душой не будет сладу, К чему бы поиски не привели». Гете Гете

Благодарю Вас за внимание!