Организационные аспекты внедрения программ скринингового обследования по раннему выявлению заболеваний на различных уровнях ПМСП Алиева А.К., НЦПФЗОЖ Павлодар, 23 июня 2011 г.

Основные виды профилактических услуг Профосмотры обязательные (декретированный контингент, дети, беременные) целевые – группы риска (туберкулез, ВИЧ/СПИД ) скрининговые исследования (ранняя диагностика заболеваний)

Национальная скрининговая программа Скрининг на раннее выявление основных БСК (АГ и ИБС) и факторов риска их развития; Скрининг сахарного диабета; Скрининг на раннее выявление глаукомы; Скрининг на раннее выявление предопухолевых, злокачественных новообразований молочной железы; Скрининг на раннее выявление предопухолевых, злокачественных новообразований шейки матки; Скрининг на раннее выявление предопухолевых, злокачественных новообразований толстой и прямой кишки.

Национальная скрининговая программа Внедряется с 2008 года С 2011 года увеличена целевая группа в скринингах по БСК, СД, ЗШМ за счет увеличения возрастных групп, подлежащих скрининговым осмотрам Вводятся скрининги по глаукоме, заболеваниям толстой и прямой кишки Пересмотрены объем и этапы проведения скрининговых обследований Планируется использование современных технологий (аппараты жидкостной цитологии, передвижные медицинские комплексы) Пересмотрена учетно-отчетная документация, объем и сроки предоставления отчетности

При выявлении факторов риска Экспресс-диагностика При подозрении или выявлении какого-либо заболевания – направление на углубленное обследование к профильным специалистам, в КДО поликлиники, КДЦ, направление в специализированные диспансеры с отслеживанием результатов Маршрут пациента/алгоритм при прохождении скрининга на уровне врачебной амбулатории, поликлиники в отделении профилактики и социально-психологической помощи Кабинет ЭКГ Гинекологический осмотр + цитология на Рар-тест при скрининге на РШМ Смотровой кабинет Проведение ЭКГ при скрининге БСК Кабинет маммографии Проведение маммографии при скрининге РМЖ При отсутствии выявленной патологии - рекомендации по ФЗОЖ Врач отделения ПСПП Кабинеты ЗОЖ Антитабачный кабинет Кабинет здорового питания Анкетирование, антропометрия, определение АД Определение триглицеридов, сахара крови при скрининге БСК, СД Доврачебный кабинет

Уровни скрининговых обследований Медицинский пункт (МП) Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) Отделение (кабинет) профилактики и социально-психологической помощи врачебной амбулатории (ВА) Отделение (кабинет) профилактики и социально-психологической помощи сельской, районной, городской поликлиники (СП, РП, ГП)

Стадии скрининговых обследований А) Подготовительная стадия – формирование целевых групп, информационное сопровождение, приглашение на скрининг. Б) Проведение скрининга. Включает заполнение статистической карты профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента (далее – форма /у), проведение скрининг-теста, лабораторных и инструментальных исследований. В) Заключительная стадия – дообследование пациентов с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.

А. Подготовительная стадия Средний медицинский работник МП, ФАП, доврачебного кабинета ВА, СП, РП, ГП: ежегодно до 15 ноября текущего года составляет список целевой группы, подлежащей скрининговым осмотрам в предстоящем году, и предоставляет в организационно-методический отдел и отделение профилактической медицины районной, городской поликлиники; проводит оповещение целевых групп населения о необходимости и условиях прохождения скрининговых осмотров; приглашает целевую группу населения на скрининговый осмотр и отслеживает прохождение осмотра; обеспечивает своевременность прохождения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения.

Б. Проведение скрининга Средний медицинский работник отделения профилактики ВА, СП, РП, ГП: сверяет список пациентов целевой группы, приглашенных на скрининговое обследование, прошедших скрининг и направленных на дообследование. При необходимости вновь приглашает пациентов целевой группы для прохождения скринингового обследования; осуществляет связь и преемственность с заинтересованными организациями здравоохранения, вовлеченными в проведение скринингового осмотра; по рекомендациям врача приглашает пациента пройти дообследование или повторное скрининговое обследование

Б. Проведение скрининга Врач отделения профилактики ВА, СП, РП, ГП: проводит оценку состояния здоровья пациента, выявляет факторы риска, определяет группу здоровья (Д-IА, Д-IБ, Д-II, Д-III) вносит в форму /у результаты скринингового обследования целевых групп населения с выделением факторов риска (поведенческих, биологических), фонового заболевания, предварительного и заключительного диагноза по скринингу. Форма считается заполненной после получения заключительного диагноза. После заполнения форма передается в кабинет медицинской статистики поликлиники для дальнейшей обработки; вносит результаты скринингового обследования в медицинскую карту амбулаторного больного.

Б. Проведение скрининга В. Заключительная стадия Медицинский работник кабинета ЗОЖ: проводит профилактическое вмешательство по снижению факторов риска согласно алгоритмам пропаганды ЗОЖ и профилактики поведенческих факторов риска. Участковый терапевт, врач общей практики ВА, СП, РП, ГП: осуществляет постановку на диспансерный учет пациентов с впервые установленным диагнозом, выявленным в ходе скринингового обследования, и диспансеризацию согласно утвержденным стандартам ведения больных с хроническим формами заболеваний с заполнением соответствующей учетно-отчетной статистической документации.

Скрининг на раннее выявление БСК (АГ, ИБС) и СД Целевая группа: мужчины и женщины в возрасте 18, 25, 30, 35, 40 лет, от 40 до 64 лет – 1 раз в 2 года, не состоящие на диспансерном учете по поводу АГ, ИБС, СД. Стадия проведения скрининга состоит из двух этапов: Первый этап (скрининг-тест, антропометрические измерения, измерение АД, лабораторное исследование экспресс-методом уровней общего холестерина, сахара крови) – обязателен для всей целевой группы. Второй этап (проведение ЭКГ, осмотр врача) – проводится выборочно по показаниям.

Скрининг на раннее выявление БСК (АГ, ИБС) и СД МП, ФАП – ф /у; антропометрические измерения, скрининг-тест, измерение АД, направление в ВА для лабораторных исследований Отделение профилактики ВА, СП, РП, ГП: Доврачебный кабинет (ф /у; антропометрические измерения, скрининг-тест, измерение АД) Экспресс-лаборатория Кабинет ЭКГ Кабинет врача Кардиолог, эндокринолог отделения КДП ВА, СП, РП, ГП: дообследование, постановка заключительного ДЗ. Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу, врачу общей практики.

Скрининг на раннее выявление БСК (АГ, ИБС), СД и факторов риска Скрининг-тест – форма /у Курение Злоупотребление алкоголем Ожирение (индекс Кетле, объем талии) Уровень физической активности

Скрининг на раннее выявление глаукомы Целевая группа: мужчины и женщины в возрасте от 40 до 70 лет – 1 раз в 2 года, не состоящие на диспансерном учете по поводу глаукомы. Стадия проведения скрининга состоит из: Опрос по тест-опроснику; Измерение внутриглазного давления. Скрининг проводится на всех уровнях ПМСП, начиная с МП Офтальмолог отделения КДП ВА, СП, РП, ГП: дообследование, постановка заключительного ДЗ. Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу, врачу общей практики.

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака молочной железы. Стадия проведения скрининга состоит из: Опрос по тест-опроснику, антропометрия; Маммография (уровень поликлиники); Передача маммограмм из поликлиники в ОД проводится с сопровождающей документацией. Все маммограммы архивируются в маммографическом архиве ОД, РП, ГП. Маммограммы, сделанные по скринингу, пациентке не выдаются.

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки Целевая группа: женщины в возрасте 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака шейки матки. На подготовительном этапе пациентку информируют о требованиях к прохождению скрининга. Стадия проведения скрининга состоит из двух этапов: Первый этап (скрининг-тест, антропометрические измерения, цитологическое исследование мазков из шейки матки) – обязателен для всей целевой группы. Второй этап (осмотр врача акушер-гинеколога, кольпоскопия, взятие биопсии) – проводится выборочно по показаниям. Скрининг проводится с уровня ФАП

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки Цитологическое исследование (Рар-тест): традиционным методом (одно стекло) или методом жидкостной цитологии (один контейнер); заполняется направление на цитологическое исследование утвержденного образца; интерпретация результатов по системе Бетезда ТСБ, 2001; при обнаружении явной опухоли пациентку необходимо направить к врачу-гинекологу для проведения биопсии

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки Тактика врача отделения профилактики ВА, СП, РП, ГП после получения результатов цитологии: при получении ответов «Неудовлетворительный для оценки», «Образец не принят/не исследован», «Образец просмотрен и оценен, но данных недостаточно для оценки эпителиальной патологии», пациентка приглашается на цитологический скрининг повторно; при получении заключения категории I по ТСБ «Нет интраэпителиальных поражений или злокачественности» (т.е. норма) рекомендуется проведение последующего цитологического скрининга через 5 лет;

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки при заключении категорий II «Микроорганизмы», III «Другие изменения эпителиальных клеток (реактивные клеточные изменения, железистые клетки после гистерэктомии, атрофия)», IV «Атипия эпителиальных клеток (ASC, ASC-US, ASC-H, LSIL)» (за исключением HSIL, CIS, плоскоклеточного рака (инвазивного рака шейки матки), V «Другое (эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет)» по ТСБ рекомендуется дообследование, лечение и динамическое наблюдение у врача-гинеколога районной, городской поликлиники; при получении результата категории IV по ТСБ – HSIL, CIS, плоскоклеточный рак (инвазивный рак шейки матки) пациентка направляется в ОД.

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки Тактика врача гинеколога ВА, СП, РП, ГП после получения результатов цитологии: при категориях II, III, V пациенткам проводится симптоматическое лечение с последующим динамическим наблюдением. При ASC-US: наблюдение и повторное цитологическое исследование через 6 и 12 месяцев; если сохраняется ASC-US или утяжеление, показана кольпоскопия; При ASC-H или LSIL – проводится кольпоскопия с идентификацией патологического очага, прицельной биопсией. Если по данным кольпоскопии и биопсии нет CIN, показано повторное цитологическое исследование в сроки 6 и 12 месяцев, при выявлении ASC-US или более тяжелого поражения – повторная кольпоскопия и биопсия.

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки Тактика врача гинеколога ВА, СП, РП, ГП после получения результатов биопсии: при получении морфологического результата CIN I – рекомендуется контрольное обследование через 6 месяцев с проведением Pap-теста; при получении морфологического результата CIN II, CIN III, CIS, AIS, рак шейки матки пациентка направляется в онкологический диспансер для специального лечения.

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний толстой и прямой кишки Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68 и 70 лет, не состоящие на учете по поводу полипоза и рака толстой и прямой кишки. На подготовительном этапе пациентов информируют о требованиях к прохождению скрининга. Стадия проведения скрининга состоит из двух этапов: Первый этап (скрининг-тест, гемокульт-тест) – обязателен для всей целевой группы. Второй этап (ректороманоскопия, взятие биопсии, ирригоскопия) – проводится по показаниям. Скрининг проводится с уровня МП

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний толстой и прямой кишки Оценка гемокульт-теста: окрашивание одной полоски – тест отрицательный (нет скрытой крови в кале). Пациент проходит обследование на гемокульт-тест через 2 года окрашивание двух полосок – тест положительный – определяется скрытая кровь в кале. Пациент направляется к врачу отделения профилактики ВА, СП, РП, ГП Врач отделения профилактики ВА, СП, РП, ГП: направляет на ректороманоскопию; информирует пациента об обязательном проведении очистительных клизм накануне исследования.

Скрининг на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний толстой и прямой кишки Тактика врача отделения профилактики ВА, СП, РП, ГП после получения результатов ректосигмоскопии: при RRS1 – направление на тотальную колоноскопию в КДЦ/поликлинику, онкологический диспансер; при RRS2-RRS5 и отрицательном результате биопсии – направление гастроэнтерологу; при RRS6-RRS7 и отрицательном результате биопсии – направление к колопроктологу; при RRS8 пациент направляется к онкологу.

Результаты скрининга Целевая группа Здоровые С факторами риска ПодозрениеЗаболевание не выявлено Фоновое, предопухолевое заболевание Основное заболевание

Результаты скрининга Диспансерная группа IА: здоровые без факторов риска – лица, не предъявляющие никаких жалоб и у которых в анамнезе и во время осмотра не выявлены хронические заболевания, факторы риска или нарушения функций отдельных органов и систем Диспансерная группа Д-IБ: здоровые с факторами риска – лица с выявленными факторами риска, «пограничными» состояниями, нуждающиеся в наблюдении и профилактическом вмешательстве (лица, у которых выявлены незначительные отклонения от установленных границ нормы в величинах артериального давления и прочих физиологических характеристик, не влияющие на функциональную деятельность организма)

Результаты скрининга Диспансерная группа Д-II: практически здоровые – лица, имеющие в анамнезе острое и хроническое заболевание без обострений в течение последних нескольких лет Диспансерная группа Д-III: больные – лица, нуждающиеся в лечении

Областная больница, областной диагностический центр Городские поликлиники Скрининг БСК, РШМ, РМЖ, СД Районная, сельская поликлиника ВА ФАП, МП ОУЗ Город Село Выезды в районе с оказанием профильной специализированной помощи Координация работы передвижных мобильных комплексов ПМК 1.Проведение скрининга по РМЖ 2.Координация проведения скринингов БСК, РШМ, РМЖ, СД 3.Формирование электронной базы данных по району 1.Проведение скрининга по РШМ, в ВА - БСК и СД 2.Заполнение ф /У, передача в райполиклинику ОЦФЗОЖ Филиалы РИАЦ, Мединформ ПМК НЦФЗОЖ Специализированные службы Модель организации и проведения скрининговых осмотров

Национальная скрининговая программа: отчетность Организации ПМСП формируют электронную базу скрининговых осмотров и направляют ежемесячно в территориальный МИАЦ Территориальный МИАЦ ежеквартально предоставляет сводные данные по скрининговым осмотрам в республиканский медицинский информационно-аналитический центр, выходные формы по результатам проведения скрининговых осмотров – в районный, областной центр формирования здорового образа жизни и Управление здравоохранения.

Национальная скрининговая программа: отчетность Служба формирования здорового образа жизни (районный, областной центр здорового образа жизни) осуществляет мониторинг и анализ всех проведенных скринингов совместно с профильными службами, внештатными специалистами с предоставлением ежеквартальных данных в Управление здравоохранения.

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Рабочая группа по научно-методическому обеспечению скрининговых программ (разработка и совершенствование НПБ, учетно- отчетных форм, модели проведения скрининговых осмотров в условиях развития ПМСП, предоставление аналитических отчетов по проведению скрининговых осмотров в МЗ РК – ежеквартальных и ежегодного заключительного)

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни – организация работы Рабочей группы Организационно-методическое руководство, координация, мониторинг, оценка, анализ результатов проведения скрининговых обследований по выявлению поведенческих факторов риска среди отдельных целевых групп населения Методическая помощь региональным центрам ФЗОЖ в проведении анализа результатов проведения скрининговых осмотров Свод и предоставление в МЗ РК аналитических отчетов

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней – участие в работе Рабочей группы Организационно-методическое руководство, координация, мониторинг, оценка, практическая помощь в проведении скрининговых обследований по раннему выявлению основных болезней системы кровообращения (артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца), сахарного диабета среди отдельных целевых групп населения. Анализ результатов скринингового обследования, предоставление аналитического отчета в НЦПФЗОЖ

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии – участие в работе Рабочей группы Организационно-методическое руководство, координация, мониторинг, оценка, практическая помощь в проведении скрининговых обследований по раннему выявлению предопухолевых и злокачественных новообразований шейки матки, молочной железы, толстой и прямой кишки среди отдельных целевых групп населения. Анализ результатов скринингового обследования, предоставление аналитического отчета в НЦПФЗОЖ

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Национальный научный центр материнства и детства, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии – участие в работе Рабочей группы Организационно-методическое руководство, координация, мониторинг, оценка, практическая помощь в проведении скрининговых обследований по раннему выявлению предопухолевых заболеваний шейки матки среди отдельных целевых групп населения. Анализ результатов скринингового обследования, предоставление аналитического отчета в НЦПФЗОЖ

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней – участие в работе Рабочей группы Организационно-методическое руководство, координация, мониторинг, оценка, практическая помощь в проведении скрининговых обследований по раннему выявлению глаукомы среди отдельных целевых групп населения. Анализ результатов скринингового обследования, предоставление аналитического отчета в НЦПФЗОЖ

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Национальный научный центр материнства и детства, Научный центр педиатрии и детской хирургии – участие в работе Рабочей группы Организационно-методическое руководство, координация, мониторинг, оценка, практическая помощь в проведении профилактических медицинских осмотров, динамического наблюдения и оздоровления детского населения Анализ результатов скринингового обследования, предоставление аналитического отчета в НЦПФЗОЖ

Национальная скрининговая программа: методическое руководство Республиканская детская клиническая больница «Аксай» – участие в работе Рабочей группы Организационно-методическое руководство, координация, мониторинг, оценка, практическая помощь в проведении профилактических медицинских осмотров по раннему выявлению тугоухости у детей Анализ результатов скринингового обследования, предоставление аналитического отчета в НЦПФЗОЖ

Национальная скрининговая программа: методическое руководство ТОО «Мединформ» – участие в работе Рабочей группы Доработка программного комплекса «АИС- Поликлиника» на постоянной основе с учетом результатов скрининговых осмотров. Сбор и формирование электронной базы данных, обработка, формирование выходных форм скрининговых осмотров. Предоставление в МЗ РК и НЦПФЗОЖ выходных форм по результатам проведения скрининговых осмотров