1 Роль факторов риска в возникновении побочных реакций и пути их минимизации Роль факторов риска в возникновении побочных реакций и пути их минимизации Е.В.Матвеева, А.Б.Зименковский, И.А.Логвина, В.П. Яйченя, Т.Б.Ривак, К.И.Макух Е.В.Матвеева, А.Б.Зименковский, И.А.Логвина, В.П. Яйченя, Т.Б.Ривак, К.И.Макух ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» Львовский национальный медицинский университет им. Д.Галицкого

2 Что такое риск? – –Вероятность возникновения последствия чего-то – –Термин «риск» обычно, но не всегда, указывает на негативное явление

3

4

5

6

7

8

9

10 В случае, когда речь идет о лекарственных средствах, понятие «риск» касается побочных реакций

11 Классификация факторов риска Зависящие от пациента и/или состояния его здоровья Зависящие от внешних факторов Зависящие от лекарственных(ого) средств(а) ЛС

12 Факторы риска возникновения ПР ЛС, связанные с пациентом и/или состоянием его здоровья Физиологические особенности Физиологические особенности возраст возраст пол пол беременность беременность недостаточность питания недостаточность питания Патологические особенности организма Патологические особенности организма заболевания почек заболевания почек заболевания печени заболевания печени сопутствующие заболевания сопутствующие заболевания Аллергологический статус Аллергологический статус Генетическая предрасположенность Генетическая предрасположенность Прочие особенности организма Прочие особенности организма - влияние биологических ритмов: - влияние биологических ритмов: в течении суток изменяется: в течении суток изменяется: активность всасывания ЛС в тонком кишечнике; рН желудочного сока и мочи; активность ферментов, метаболизирующих лекарственные вещества, в частности, цитохрома Р 450; интенсивность почечного и печеночного кровотока; чувствительность рецепторов.

13 Группы риска возникновения ПР ЛС, связанные с пациентом и/или состоянием его здоровья 1. В зависимости от возраста: - дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные); - дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные); - пациенты пожилого и старческого возраста; - пациенты пожилого и старческого возраста; - лица лет - лица лет 2. В зависимости от пола: - среди взрослого населения – женщины (особенно беременные и кормящие грудью); - среди взрослого населения – женщины (особенно беременные и кормящие грудью); - среди детей - мальчики - среди детей - мальчики 3. В зависимости от патологических особенностей организма - пациенты с поражениями органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов (печени, почек); - пациенты с поражениями органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов (печени, почек); - пациенты, у которых имеются сопутствующие заболевания; - пациенты, у которых имеются сопутствующие заболевания; - пациенты с ферментопатией(ями) - пациенты с ферментопатией(ями) 4. Пациенты с отягощенным анамнезом (аллергологический или др.). 5. Пациенты с генетическими особенностями/изменениями

14 Гендерные и возрастные особенности ПР ЛС, % (данные ФН 2010) Возраст, лет Взрослые Возраст Дети женщинымужчиныдевочкимальчики ,35,10-27 дн.0,040, ,47,728 дн. – 23 мес.2,32, ,410,12-11 лет2,63, ,05, лет1,71, ,51,8 более 801,60,9 Всего55,231,1Всего6,67,0

15 Гепатотоксичность Связывают со всеми АРВ препаратам Факторы риска: –Коинфекция вирусными гепатитами (C или B) –Алкогольная и наркотическая зависимость –Прием других гепатотоксических препаратов –Повышение уровня печеночных ферментов перед началом АРТ –Высокий изначальный уровень CD4 (NVP) – большая вероятность гиперчувствительности –Женский пол (NVP) –Тромбоцитопения –Нарушение функции почек –Исходное нарушение функции печени (Soriano, 2008; Servoss,2006; Sulkowski,2002)

16 Пол и исходный статус иммунной системы, как факторы риска развития гепатотоксичности NVP Факторы риска: пол (женщины более уязвимы, чем мужчины) уровень СD4 клеток (чем выше количество СD4, тем выше риск гепатотоксичности) Примеры влияния факторов риска: Кристиан Хоффман, Юрген К.Рокштро «ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции», 2009 Риск симптоматического лекарственного поражения печени NVP полженщины CD4>250 мкл -1 мужчины CD4>400 мкл -1 у женщин 3 раза 12 раз 5 раз

Sulkowsri, et. Al., JAMA, 2000 Сопутствующие заболевания, как фактор риска развития гепатотоксичности ВААРТ (роль хронического вирусного гепатита)

18 Потенциальные возможности фармакогенетики Evans W.E., et al. Annu.Rev.Genomics Hum.Genet :9-39; Рудык Ю.С. Все пациенты с одним диагнозом Лечение другими препаратами или дозами Лечение традиционными препаратами или дозами Генетический профиль «нереспондеров» или с риском токсичности Генетический профиль «респондеров»

19 Аллергоанамнез и генетическая предрасположенность, как факторы риска возникновения ПР ЛС Нарушения со стороны ЦНС при использовании эфавиренза (EFV) !!! - У носителей аллеля 983С гена, кодирующего изофермент CYP2В6, наблюдались более выраженные расcтройства ЦНС на фоне приема эфавиренза (Wyen,2007) Реакции гиперчувствительности (РГЧ) при применениеи абакавира !!! - РГЧ на абакавир чаще возникают у пациентов с аллергией на невирапин - Обнаружена достоверная связь между возникновением РГЧ при использованиии абакавира и наличием аллеля HLA-B*5701. Скрининговое типирование пациентов на аллель HLA-B*5701 снижает риск развития РГЧ на абакавир. - Обнаружена достоверная связь между возникновением РГЧ при использованиии абакавира и наличием аллеля HLA-B*5701. Скрининговое типирование пациентов на аллель HLA-B*5701 снижает риск развития РГЧ на абакавир. (Кристиан Хоффман, Юрген К.Рокштро «ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции», 2009; «ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции», 2009; проспективное исследование PREDICT, Mallan, 2008) PREDICT, Mallan, 2008)

20 SEARCH: Риск развития миопатии при применении симвастатина в дозе 80 мг в зависимости от полиморфизма SLCO1B1 The SEARCH Collaborative group, N Engl J Med, 2008; Рудык Ю.С. СС генотип СТ генотип ТТ генотип Годы от начала лечения симвастатином 80 мг Процент пациентов с тяжелой миопатией

21 Ser/Gly Arg/Gly Полиморфизм β1- адренорецептора Экстрацеллюлярный домен Интрацеллюлярный домен Трансмембранный домен 145A>G49Ser>Gly q=0,22 Muthumala E, et al. Eur Heart J, 2008; 10: 3-13; Рудык Ю.С. 1165G>C389Arg>Gly q=0,32

22 5-летние исходы (смерть или трансплантация сердца) у пациентов с СН с различным полиморфизмом β 1 - адренорецепторов Borjesson M, et al Eur Heart J, 2000; 21: 1853–1858; Рудык Ю.С P=0,004 Наблюдение (годы) Ser49Ser Ser49Gly Риск конечной точки (%)

23 Буциндолол эффективно ингибирует активированный β1-Arg-389 рецептор (фибробласты китайских хомячков) Liggett S. B. et.al. PNAS 2006;103: ; Рудык Ю.С.

24 BEST: Влияние лечения на конечные точки в плацебо- контролированном исследовании буциндолола в зависимости от генотипа β1-АР (анализ Kaplan–Meier) Liggett S. B. et.al. PNAS 2006;103: ; Рудык Ю.С. Arg389, buc (257/ 35) Gly389, buc (258/ 50) Arg389, buc (257/ 87) Gly389, buc (258/ 105) Буциндолол лучшеПлацебо лучше Выжил + госп Госп Выжил Выживаемость Конечные точки Дни

25 Генетический полиморфизм в промоторной области – 58 Т/С гена β2-брадикининовых рецепторов как фактор риска возникновения кашля при применении ингибиторов АПФ Генетический полиморфизм в промоторной области – 58 Т/С гена β2-брадикининовых рецепторов как фактор риска возникновения кашля при применении ингибиторов АПФ (Mukae S. et al., 2000)

26 Частота Т аллели у больных с кашлем – 67%, без кашля – 38%. Эта тенденция более выражена у женщин (Mukae S. et al., 2000)

27 Аллергоанамнез как фактор риска возникновения ПР (2010-сентябрь 2011) сообщений о ПР ЛС 676 случаев с отягощенным алергоанамнезом 22 случая медицинских ошибок – непереносимость ЛС в анамнезе

28 Факторы риска, способствующие возникновению ПР ЛС, связанные с воздействием внешних факторов загрязнение окружающей среды загрязнение окружающей среды образ жизни (наличие вредных привычек) образ жизни (наличие вредных привычек) социальные факторы социальные факторы

29 Группы риска возникновения ПР ЛС, связанные с образом жизни, социальными и иными внешними факторами, состоянием внешней среды Курящие Злоупотребляющие алкоголем Злоупотребляющие кофеином Люди с гиподинамией или физическими перенагрузками Люди с низким уровнем потребления пищевых продуктов, содержащих кальций и витамин А Люди, употребляющие в значительном количестве мясо и напитки с повышенным содержанием фосфатов.

30 Социальные факторы риска возникновения ПР ЛС (Д.В. Рейхарт, 2007, А.П. Викторов, 2007) 1. Одновременное выведение на рынок ЛС и их маркетинг во многих странах мира 2. Реклама ЛС 3. Распространенность самолечения 4. Фетишизация ЛС и «мифотворчество» среди врачей и населения 5. Полипрагмазия 6. Отсутствие достоверной информации о ПР ЛС и надлежащего информационного обмена 7. Широкое распространение применения биологически активных добавок и генерических препаратов 8. Ошибки врачей и медицинского персонала 9. Возрастающее активное использование фармакотерапии как метода лечения

31 Лабораторные маркеры лактацидоза Лабораторные маркеры лактацидоза (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009) Увеличение лактата венозной крови > 5.0 ммоль/л Лактат > 10,0 ммоль/л –угрожающее жизни состояние! Снижение уровня бикарбоната Сдвиг рН < 7,35 Повышение трансаминаз, креатинина, ЛДГ, липазы, амилазы Изменение газового состава артериальной крови !Смертность – 80%

32 Факторы риска лактоацидоза Ожирение Женский пол Беременность Лечение рибаварином или гидроксимочевиной Сниженный клиренс креатинина Низкое минимальное количество CD4 Bonnet, 2003; Wohl, 2006

33 На уровень лактата влияют: Дегидратация Дегидратация Занятия спортом Занятия спортом Голод Голод Длительный плач ребенка Длительный плач ребенка Для определения уровня лактата необходимо соблюдать правила забора крови (следует производить в спокойном состоянии, в пробирки с флуоритоксалатом, транспортировка в лабораторию в течение 4 часов в охлажденном виде) С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009

34 Факторы риска возникновения ПР ЛС, зависящие от ЛС Физико-химические свойства ЛС Физико-химические свойства ЛС Фармакокинетические характеристики ЛС Фармакокинетические характеристики ЛС эксципиенты (индифферентная составная часть ЛС) эксципиенты (индифферентная составная часть ЛС) биодоступность ЛС биодоступность ЛС Доза Доза Способ введения Способ введения Кратность применения Кратность применения Длительность применения Длительность применения Параллельное назначение нескольких ЛС Параллельное назначение нескольких ЛС количество препаратов количество препаратов вид лекарства вид лекарства

35 Группы риска, возникновения ПР ЛС, связанные с параллельным назначением нескольких ЛС Пациенты, получающие : одновременно несколько ЛС одновременно несколько ЛС (фармакодинамические и фармакокинетические процессы могут быть непредвиденными); (фармакодинамические и фармакокинетические процессы могут быть непредвиденными); ЛС, вызывающие подобные ПР ЛС, вызывающие подобные ПР

36 Зависимость возникновения ПР от количества назначенных ЛС (данные ФН 2010)

37 ПР, характерные для фармакологической группы β-адреноблокаторов - Синусовая брадикардия - Усугубление хронической сердечной недостаточности - Бронхоспазм - Нарушения со стороны ЖКТ (спастические боли в животе, тошнота, рвота, понос) - Нарушения со стороны нервной системы (ЦНС - нарушение сна, депрессивные состояния, головные боли, головокружение, периферической н/с – парестезии, снижение толерантности к физическим нагрузкам) - Изменения липидного и углеводного обмена - Редко – нарушения со стороны гепатобилиарной системы (увеличение уровня трансаминаз, гепатит) - Аллергические/анафилактические реакции разной степени выраженности и тяжести (Клиническая фармакология под ред. В.Г.Кукеса, 2004)

38 - Артериальная гипотензия вплоть до коллапса (чаще после приема первой дозы), тахикардия на фоне сниженного АД (особенно у больных с гипонатриемией или получающих диуретики) - Нарушения со стороны почек (особенно при одновременном приеме диуретиков), чаще всего протеинурия - Нарушения со стороны органов дыхания (сухой кашель, бронхит, удушье, синусит, ринит, бронхоспазм) - Нарушения со стороны печени, поджелудочной железы, ЖКТ (при одновременном применении ЛС, метаболизируемых в печени – повышение уровня ферментов печени, билирубина, а также гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность - Аллергические/анафилактические реакции разной степени выраженности и тяжести - Очень редко - нарушения со стороны системы крови (лейкопения, агранулоцитоз, анемия) (Клиническая фармакология под ред. В.Г.Кукеса, 2004) ПР, характерные для фармакологической группы игнгибиторов АПФ

39 - Повышение активности печеночных трансаминаз - Тошнота, рвота - Мышечные боли, миопатия, явления рабдомиолиза - Аллергические/анафилактические реакции разной степени выраженности и тяжести (Клиническая фармакология под ред. В.Г.Кукеса, 2004; Фармакология Д.А.Харкевич, 2004) ПР, характерные для статинов

40 Случаи повышения уровня АЛТ, АСТ при применении статинов с другими ЛС 14 случаев, в 13 из которых применялись ЛС, которые могут, как и статины, стать причиной повышения уровня трансаминаз – –статин + антиагрегант + ИАПФ – 3 – –статин + антиагрегант + -адреноблокатор + ИАПФ – 2 – –статин + -адреноблокатор – 2 – –статин + антиагрегант – 2 – –статин + антиагрегант + -адреноблокатор – 1 – –статин + -адреноблокатор + ИАПФ – 1 – –статин + статин + ИАПФ – 1 – –статин + статин – 1

41 Фармакотерапевтические группы ЛС (по классификации АТС), при медицинском использовании которых возникали ПР (2010г.)

42 Распространенность заболеваний по МКБ-10 на 100 тыс. населения (данные МЗ Украины 2010г.)

43 Сравнение показателей заболеваемости населения Украины с удельным весом случаев ПР, соответственно МКБ-10 (2010) Названия болезней по МКБ Распространенность заболевания на 100 тыс. населения Случаев на 100 тыс. населения Распространенность ПР среди случаев заболеваний (1 случай ПР/ВЗ) Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания 3940,71,62466 Новообразования 2159,40,54156 Психические расстройства и расстройства поведения 4651,20,76406 Болезни костно-мышечного аппарата 10098,91,28493 Болезни органов дыхания 38438,64,38912 Болезни мочеполовой системы 10016,50, Болезни нервной системы 48980, Болезни органов пищеварения 17930,21, Травмы, отравления 5142,80, Болезни системы кровообращения 57211,93, Болезни эндокринной системы 8365,10, Болезни кожи и подкожной клетчатки 4990,20, Болезни уха 3502,90, Болезни глаза 9235,60,162476

44 Атрофия жировой ткани Атрофия жировой ткани (Д.Беренс, Р.Шмидт, 2005) Ставудин и другие НИОТ Уменьшение жировой ткани в области щек и конечностей Часто встречается при длительном лечении

45 Атрофия жировой ткани Атрофия жировой ткани (Д.Беренс, Р.Шмидт, 2005) Тактика: –Наблюдать за пациентом, сравнивать изменения с исходной картиной –Заменить ставудин на тенофовир или абакавир –Диета, физические упражнения –Если атрофия необратима, прибегают к пластической операции

46 оксическое действие на ЦНС Эфавиренз (EFV) – токсическое действие на ЦНС (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009) Побочные эффекты со стороны ЦНС: – –наблюдаются в 58-66% пациентов – –начинаются с первой дозы и обычно исчезают через 4 недели – –у 23,5% случаев требуют замены препарата Клинические проявления: – –головокружения (дурнота) – –депрессия – –сонливость – –спутанность сознания – –нарушение концентрации внимания – –бессонница – –деперсонализация Рекомендации: – –предупредить пациента о вероятности возникновения такой побочной реакции и о том, что она обычно проходит – –принимать препарат не ранее, чем за 20 минут до сна – –исключить из рациона питания жирную пищу (симптомы усугубляются, если EFV принимать с жирной пищей).

47 иелосупрессия Зидовудин – миелосупрессия (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009) Клинические проявления – –бледность – –тахикардия – –отек – –анемия (1-4% пациентов, 8% - при продвинутой ВИЧ-инфекции) – –нейтропения (2-8% пациентов) – –тромбоцитопения Диагностика – –ОАК перед началом терапии, через 2 нед. после начала терапии, затем - каждый месяц в течение первых 6-ти мес., далее - каждые 3 месяца на фоне приема AZT Рекомендации – –замена зидовудина на тенофовир, абакавир или ставудин при выраженной анемии (Нb

48 – нейропатия Ставудин (d4T), диданозин (ddI) – нейропатия (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009) Клиническая картина – –онемение или покалывание, – –затем – нарастающие острые боли в пальцах ног и рук, распространяющиеся на области «носки/перчатки». Следует различать от боли в ступнях. Частота – –10-30%, в зависимости от длительности приема препарата Рекомендации – –предупредить пациента о возможности такой побочной реакции – –настороженность в отношении клинических симптомов, оценка ахиллова рефлекса Лечение – –замена ЛС, который вызвал нейропатию на другой НИОТ (тенофовир, абакавир, зидовудин) – –симптоматическое лечение

49 Лактацидоз Лактацидоз d4T+ddI>ddI>d4T>AZT (редко при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC) (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009) Клиническая картина – –вначале: вздутие живота, тошнота, тахипноэ, слабость – –затем: нарастание симптомов расстройств ЖКТ, истощение, слабость, утомляемость, ± полиорганная недостаточность, панкреатит, дыхательная недостаточность Частота – –1-10% на 1000 пациентов в год для d4T,ddI и AZT Диагностика – –настороженность в отношении клинических симптомов – –при наличии клинических показаний определять уровень лактата: косвенно о высоком уровне лактата свидетельствует высокая активность КФК и АЛТ, низкий уровень НСО3- и анионный интервал (метаболический ацидоз) Лечение – –отмена АРТ – –поддерживающая терапия; затем можно опять назначить АРТ без НИОТ или использовать ABC, 3TC, FTC, и/или TDF

50 Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению ПоказанияМННРиски и ПРМеры предосторожности І. Антиагреганты и антикоагулянты Первичная профилактик а ССС осложнений Препараты ацетилсалицил овой кислоты Риск возникновения кровотечений Необходимость защиты слизистой желудка и двенад-цатиперстной кишки (ингибиция протонной помпы - ИПП, эрадикация Helicobacter pylori, протекция слизистой оболочки посредством синтеза простагландинов) Вторичная профилактик а ССС осложнений Ацетилсалицил овая кислота Клопидогрель Тиклопидин Риск кровотечений (ЖКТ и внутрибрюшинн ые кровоизлияния)

51 Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению ПоказанияМННРиски и ПРМеры предосторожности ІІ. ЛС, снижающие уровень холестерина Первичная профилактика атеросклероза Правастатин Ловастатин Розувастатин Головная боль, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, высыпания, миопатии, повышение уровней АЛТ и АСТ Контроль уровня ферментов до и в процессе лечения, формирование приверженности к лечению (особенно при использовании статинов с другими ЛС, оказывающими гепатотоксическое и аллергогенное действие) Ишемическая болезнь сердца Правастатин Аторвастатин Сосудистые заболевания головного мозга Аторвастатин и др. статины в комбинации с эзетимибом и препаратами никотиновой кислоты Сердечная недостаточность Омега-3- полиненасищенн ые жирные кислоты

52 Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению ПоказанияМННРиски и ПР Меры предосторожности ІІІ. Інгибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) Сердечная недостаточность Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Рамиприл Транкрил Серьезные и несерьезные предвиденные ПР (анафилаксия, непродуктивный кашель) Определение индивидуальной чувствительности, детальный сбор анамнеза, типирование??? Острый инфаркт миокарда Зофеноприл Лизиноприл Рамиприл Хроническая неосложненная ИБС Рамиприл Периндоприл Артериальная гипертензия ИАПФ не имеют преимуществ по сравнению с другими антигипертензивными ЛС Высокий уровень сердечно-сосудыстых осложнений Рамиприл Высокое нормальное АД (пред гипертония) Рамиприл

53 Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению ПоказанияМННРиски и ПР Меры предостор. IV. Бета-адреноблокаторы Острый инфаркт миокарда Метопролол Пропранолол Тимолол Ацебутолол Карведиол Хуже результаты дают Альпренолол, Атенолол, Окспренолол и Ксамотерол Серьезные и несерьезные предвиденные ПР (анафилаксия, высыпания, бронхоспазм, брадикардия, депрессия, галлюцинации, отсутствие эффективности) Определение индивидуальной чувствительности, детальный сбор анамнеза, типирование??? Стабильная стенокардия напряжения Большинство препаратов БАБ Хроническая сердечная недостаточность Бисопролол Карведиол Метопролола сукцинат; в лиц пожилого и старческого возраста некоторые преимущества имеет Небиволол Артериальная гипертензия Все представители группы БАБ при монотерапии, при применении с диуретиками (преим. тиазидными), антагонистами кальция (преим. амлодипин, верапамил, дилтиазем), ИАПФ (преим. периндоприл), АРА (преим. лазортан) Сахарный диабет БАБ не являются препаратами первой линии, позитивный эффект вместе с Каптоприлом

54 Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению ПоказанияМННРиски и ПР Меры предосторожности V. Диуретики Артериальная гипертония Назначается с другими антигипертензивными ЛС при недостаточном эффекте, однако наиболее эффективны при изолированной АГ и старческом возрасте пациентов Серьезные и несерьезные предвиденные ПР (анафилаксия, гиповолеми- ческий шок, гипокалиемия, гипонатриеми я, гипергликемия, аритмия) Определение индивидуальной чувствительности, детальный сбор анамнеза, контроль уровня электролитов и профилактические меры по его снижению Сердечная недостаточность Являются препаратами первой линии, эффективна комбинация спиронолактона с ИАПФ и другими диуретиками Вторичная профилактика инсульта В фармакотерапии считается эффективной комбинация периндоприла и индопамида

55 Наиболее вероятные риски при применении ЛС, действующих на сердечно-сосудистую систему и подходы к их снижению ПоказанияМННРиски и ПР Меры предосторожности VI. Антагонисты кальция Острый инфаркт миокарда Дилпиазем Верапамил Серьезные и несерьезные предвиденные ПР (анафилаксия, изменения АД, периферические отеки) Определение индивидуальной чувствительности, детальный сбор анамнеза, контроль уровня АД, диуреза, формирование приверженности к лечению Стабильная стенокардия напряжения Все представители группы Хроническая сердечная недостаточность Амлодипин Артериальная гипертония Все представители группы VIII. Нитраты Все представители группы Серьезные и несерьезные предвиденные ПР (головная боль, снижение АД) Формирование приверженности к лечению, контроль уровня АД IX. Препараты метаболического действия Триметазидин, Тиотриазолин, Кверцинтин Серьезные и несерьезные предвиденные ПР (анафилаксия) Определение индивидуальной чувствительности, детальный сбор анамнеза

56 Некоторые понятия Что такое риск? – –вероятность возникновения последствия чего-то – –термин «риск» обычно, но не всегда, указывает на негативное явление. В случае ЛС, понятие «риск» касается побочных реакций. В отличие от «ущерба», понятие «риск» не говорит о серьезности явления. С риском нужно определять временной интервал. Какими рисками нужно управлять? – –«важными» = которые могут повлиять на баланс польза/риск ЛС или иметь последствия для здоровья населения идентифицированный риск («мы знаем») = неблагоприятный исход для которого существуют адекватные доказательства ассоциации с определенным ЛС потенциальный риск (есть сигнал, но мы не уверены) = неблагоприятный исход для которого существует подозрение связи его с определенным ЛС, но четкая ассоциация не была пока подтверждена Недостающие/отсутствующие данные («мы не знаем/ мы не имеем или имеем недостаточно данных»)

57 Необходимость управления рисками Если не управлять рисками ЛС это приведет к кризису, который – –для населения отразится на здоровье всего населения или отдельных его популяций/представителей – –для регуляторного органа «потеря лица», ответственность – –для компаний ответственность и финансовые потери снижение продаж, сокращение работников, снижение конкурентоспособности недоверие у населения к фарминдустрии Управление рисками становится единственным способом решения проблемы после идентификации потенциально опасного риска: - - Акомплия - риск суицидов - Тамифлю - риск суицидов у подростков - Селлсепт - риск аномалий развития у плода - Мультак – риск тяжелой гепатотоксичности, ведущей к пересадке печени

58 Система управления рисками это совокупность действий по фармаконадзору и мероприятий, направленных на определение, характеристику, профилактику или минимизацию риска в отношении ЛС, включая оценку этих действий/мероприятий Источник: VOLUME 9A. Оf The Rules Governing Medicinal Products in the European Union. Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use

59 Цель системы управления рисками и способы ее достижения Цель: гарантировать, что польза определенного ЛС (или серии ЛС) превышает риски, согласно самой высокой границе для отдельных пациентов и для целевой популяции в целом гарантировать, что польза определенного ЛС (или серии ЛС) превышает риски, согласно самой высокой границе для отдельных пациентов и для целевой популяции в целом Способы ее достижения: - путем повышения пользы ЛС; - путем снижения рисков ЛС

60 Выводы Управление риском не означает его «искоренение» Во многих случаях нельзя получить пользу от применения препарата без какого-то приемлемого риска ЛС считается безопасным если оно имеет «приемлемые» риски, подтвержденную пользу от применения и существует альтернативное лечение

61 Спасибо за внимание!