Доклад 6 октября 2005 г., г. Дубна « Современные подходы при проведении лечебного плазмафереза » Докладчик: главный трансфузиолог ГУ ГНЦ РАМН Петров М.М. Соавторы доклада: Калинин Н.Н., Варламова С.В., Петрова В.И., Штырева Е.М.

Основная схема проведения лечебного плазмафереза 1. Показания 2. Противопоказания 3. Основные протоколы гемафереза (плазмафереза) по данным Всемирной ассоциации 4. Перечень заболеваний и синдромов, при которых проводится плазмаферез по данным МЗ РФ 5. Аппаратура - центрифуги - центрифуги

Продолжение слайда 2 - аппараты для плазмафереза - сепараторы крови 6. Допустимое безопасное и эффективное количество удаляемой плазмы 7. Основные программы плазмозамещения 8. Общий курс плазмафереза 9. Сочетание плазмафереза с другими эфферентными методами 10. Протоколы экстракорпоральных методов лечения, 2005 г.- Московское общество гемафереза

Основные протоколы лечебного гемафереза (1993,1997 и 2001 гг) I категория - Лечебный гемаферез является стандарт- ной и законно утвержденной процедурой. ной и законно утвержденной процедурой. Может рассматриваться как основной ме- Может рассматриваться как основной ме- тод лечения тод лечения II категория - Лечебный гемаферез является общеприня- тым и может применяться как метод тым и может применяться как метод комплексного лечения комплексного лечения

продолжение слайда 4 III категория - Эффективность гемафереза является не- достаточной, требуются дополнительные достаточной, требуются дополнительные научные исследования научные исследования IV категория - Лечебный гемаферез имеет частичный эффект, нет научных протоколов эффект, нет научных протоколов

Показания к лечебному ПФ 1.Выраженные иммунные нарушения 2.Выраженные метаболические нарушения 3.Тяжелое течение 4.Прогрессирующее течение 5.Неэффективность стандартной терапии 6.Побочные действия или осложнения стандартной терапии 7.Развитие полиорганной недостаточности

Продолжение слайда 6 8.Перечень заболеваний категории 1 9. Перечень заболеваний категории 2 10.Место ПФ в комплексном лечении

Абсолютные показания к лечебному ПФ 1.Миастенический криз 2.Тиреотоксический криз после струмэктомии 3.Гемолитико- уремический синдром 4.Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура 5.Синдром Гийенна-Барре 6.Краш-синдром 7.Парапротеинемический гипекрвискозный синдром 8.ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции

Противопоказания к лечебному ПФ NB ! Абсолютных противопоказаний НЕТ Относительными противопоказаниями Относительными противопоказаниями могут являться могут являться 1.Выраженная сердечная и легочная недостаточность 1.Выраженная сердечная и легочная недостаточность 2.Выраженная почечная недостаточность 2.Выраженная почечная недостаточность 3.Выраженная печеночная недостаточность 3.Выраженная печеночная недостаточность 5.Раковая интоксикация 5.Раковая интоксикация 6.Истощение 6.Истощение 7.Возраст (дети,больные пожилого и старческого 7.Возраст (дети,больные пожилого и старческого возраста,долгожители) возраста,долгожители)

Продолжение слайда 9 8.Анемия (уровень Нв менее 65 г/л) 9.Тромбоцитопения (содержание tr. менее 20 х 10 9 /л) 10.Выраженный геморрагический синдром 11.Острые вирусные и инфекционные заболевания 12.Отсутствие аппаратуры, оборудования и помещений 13. НЕТ подготовленных специалистов

Минимальные и максимальные температурные профили

Эффективность лечебного ПФ (1997 г.) I категория I категория 1.Хр.воспалительная демиелинизи- рующая полинейропатия 2.Криоглобулинемия 3.Гемолитико-уремический синдром 4.ТТП 5.Синдром Гийенна-Барре 6.Гипервискозный синдром 7.Миастения 8.Наследственная гиперхолестери- немия 9.Посттрансфузионная пурпура II категория 1.АИГА 2.Холодовая гемоагглютининовая болезнь 3.Отравления (связанные токсины) 4.Передозировка медикаментов 5.Синдром Ламберта 6.Пемфигус 7.Гуанидиновая тромбоцитопения 8.Злокачественный гломерулонефрит 9.Системный васкулит при РА и СКВ

Эффективность лечебного ПФ (1997 г.) III категория 1.АВО-несовместимая ТКМ 2.Ожоговый шок, рефрактерное течение 3.Ингибиторы к факторам сверт. 4. ИТП + перфузия плазмы через протеин А 5.Гемолитическая болезнь ново- рожденных 6.Рассеянный склероз 7. ПККА 8.Тиретоксический криз 9.Рефрактерность к трансфузиям эритроцитов и тромбоцитов 10.АИГА (тепловая форма) 11.Энцефалит клещевой IV категория 1. СПИД 2. БАС 3. АА 4. Острая печеночная недо- статочность 5. Хроническая форма ИТП 6. Волчаночный нефрит 7. Дерматомиозит 8. Псориаз 9. РА 10. Отторжение почечного тран- сплантата 11. Психические заболевания Эффективность лечебного ПФ (2001 г.)

I категория 1.Гломерулонефрит ( мембр.АТ) 2.Б-нь накопления фитановой кислоты 3.АВО-несовместимая ТКМ (для больного) 4.ТТП 5.Хр. восп. демиелинизирующая полинейропатия 6.Синдром Гийенна-Барре 7.Миастения 8.Посттрансфузионная пурпура 9.Гипервискозная полинейропа-тия 10.Полинейропатия с ув. IgA,G + иммунносорбция II категория 1.Злокач. гломерулонефрит 2.Насл. гиперхолестеринемия + иммунносорбция 3.РА + ЛфЦФ 4.ИТП + иммунносорбция 5.Ингибиторы к факторам сверт. 6.С-м Ламберта 7.Полинейропатия с ув. Ig M 8.Хорея Sydenham,s 9. PANDAS

Эффективность лечебного ПФ (2001 г.) III категория 1.АА/ ПККА 2.Гемолитико-уремический с-м 3.Гломерулосклероз 4.Отторжение сердечного транс- плантата + фотоферез 5.Острая печен. недостаточность 6.Передозировка медикаментов 7.Васкулит 8. АИГА 9.Склеродермия 10.СКВ 11.Гемолитическая б-нь ново- рожденных 12.Иммунизация к тромбоцитам 13.Рассеянный склероз 14.Полинейропатия миеломная IV категория 1.Дерматомиозит 2.Псориаз + фотоферез 3.Системный амилоидоз 4.Отторжение почечного транс- плантата

Перечень нозолологических форм, при которых показано применение методов сорбционной терапии и плазмафереза(1987 год) 1. Заболевания с иммунными нарушениями,преиму- щественно иммунокомплексной природы Болезни сердечно-сосудистой системы - Поражения сердца при аллергических реакциях - Ревматизм - Вирусные миокардиты - Постинфарктные изменения - Кардиты при коллагенозах - Кардиомиопатии при аутоиммунной патологии Заболевания органов дыхания - Бронхиальная астма - Гранулематоз Вегенера - Фиброзирующий альвеолит - Гемосидероз - Пневмониты при системных заболеваниях

Заболевания желудочно-кишечного тракта -Стоматит Сеттона -Болезнь Крона -Неспецифический язвенный колит Заболевания печени -аутоиммунный хронический активный гепатит -гепато-церебральная энцефалопатия Заболевания эндокринной системы -сахарный диабет и его осложнения (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия) -сенсибилизация к инсулину -болезнь Адиссона Заболевания почек -гломерулонефрит иммунокомплексной природы -волчаночный нефрит -инфекция мочевых путей и почек Кожные аутоиммунные болезни

- Пузырчатка (пемфигус), - псориаз, - герпес, - крапивница, отёк Квинке, - псориатическая артропатия, - токсикодермия Системные заболевания соединительной ткани: - СКВ, - РА, - склродермия, - дерматомиозит, - смешанная соединительнотканная болезнь Глазные болезни: - Эндокринные офтальмопатии, - увеиты, - псевдотумор (хроническое неспецифическое воспаление орбиты), - диабетическая ретинопатия Аллергические заболевания - Поллинозы, - атопический дерматит, - аллергия на тепло, холод, солнечные лучи, - реакция гиперсенсибилизации Заболевания нервной системы - Аллергический энцефалит, - демиелинизирующие заболевания ЦНС - медленно текущие вирусные инфекции ЦНС, - рассеянный склероз, -миастения Системные васкулиты - Аллергические васкулиты кожи, - геморрагические васкулиты, - криопротеинемии, - гипергаммаглобулинемии, - узелковый пери- артериит

Заболевания сосудов нижних конечностей - Облитериющий эндартериит - Тромбангиит Бюргера 2. Нозологические формы и синдромы, протекаю- щие с преимущественным поражением сосудов Атеросклероз - Гиперлипидемия, - наследственная гиперхолестеринемия, - ишемическая болезнь сердца и её осложнения, - коронаросклероз, - нестабильная стенокардия, - дисциркуля- торная энцефалопатия Острые и хронические иммуноконфликтные состояния - Кризы и отторжения пересаженных органов, - острая ишемия трансплантата, - лекарственная непереносимость (сыворо- точная иммунокомплексная болезнь) 3.Эндотоксикозы при злокачественных новообра- зованиях

4.Гнойно-септические осложнения в хирургии, эндотоксикозы - Острый перитонит, - Острый панкреатит, - хронио- сепсис, - сепсис (септицемия, септикопиемия), - бактериальные инфекции 5. Ожоговая болезнь 6.Острая и хроническая почечная недостаточ- ность 7.Тромбо-гемморагический синдром (синдром ДВС, синдром массивных трансфузий )

Плазмаферез на центрифугах 1.Удаление до 0,25 ОЦП 2.Заготовка аутоплазмы 3.Однокатетерный доступ 4.Выраженный гипервискозный синдром 5.Комбинированные методики - лечебный ТЦФ, - УФО крови - гипохлорит натрия и т.п. 6.Криогепаринопреципитация 7.Стоимость, затраты

Современные режимы центрифугирования консервированной крови при проведении лечебного ПФ 1. Режим «мягкого» центрифугирования об/мин, g < 2000, в течение мин, при температуре 22 0 С - удаление с плазмой тромбоцитов, - получение ЭМ с гематокритом не более 65% - применение: * кардиологическая патология * сосудистая патология * бронхиальная астма * патология эритроцитов

продолжение слайда Режим «жесткого» центрифугирования – об/мин, g > 2000, в течение 10 мин при температуре 22 0 С - сохранение тромбоцитов и лейкоцитов - первичная величина гематокрита %, при ретрансфуии эритроцитов снижение до 65-70%. 3. Расчётные значения: - номограммы об/мин + или - 1 минута - ОЦУ = 0,1118 * R * N 2 / N = 100 * V - g / 0,1118 * R)

Плазмаферез на фракционаторах крови 1. Удаление больших объёмов, в том числе: - частичный и полный плазмообмены - частичный и полный плазмообмены - полуторный, двухкратный полные плазмообмены - полуторный, двухкратный полные плазмообмены 2. Малые параметры ОЦК и ОЦП 3. Малый вес (менее 45 кг) 4. Дети (возраст менее 8-10 лет) 5. Инфекционная патология 6. Плазмосорбция 7. Отмывание эритроцитов 8. Сочетание ПФ + ТЦФ 9. Сочетание ПФ + ЛфЦФ 10. Стоимость, затраты

Допустимое безопасное и эффективное удаление плазмы *0,25 – 0,5 ОЦП * 0,5 - или > 1.0 ОЦП * ДКУП = ОЦП (ИКОБ-65) / ИКОБ * Номограммы 1 и 2 * С = 8,14 + 0,673 К * Удаление 1 ОЦП обеспечивает снижение на 64% внутрисосудистых и на 30% внесосудистых веществ * С = К х lg v t, оптимальное время для уда- ления 500 мл плазмы равняется 30 мин

Зависимость между концентрациями веществ, в основном, внутрисосудистого распределения при проведении ПФ Объём удаленной плазмы (ОЦП) Оставшаяся часть плазмы (С/Со) % удаления 0,50, ,00, ,50, ,00,14 86

Плазмозамещение при проведении лечебного ПФ Методические указания 1993 г. О,25 ОЦП растворы кристаллоидов 0,5 ОЦП р-ры кристаллоидов + дек- страны 0,5 ОЦП р-ры кристаллоидов + 40 % замещение по альбумину 1,0 ОЦП р-ры кристаллоидов + 80 % замещение по альбумину * Роль и место СЗП

Сравнительная хар-ка СЗП, полученной методом афереза и центрифугирования ПОКАЗАТЕЛЬСЗП/аферезСЗП/цельная кровь Объём, мл 600 (800) 250 Антикоагулянт 20 мл 40 мл Сод. Фибр.,г/л 1,15 – 1,4 0,5 Акт. VIII, МЕ Сод. цитрата, мг

Качественный состав размороженной плазмы Стандартный метод Автоматичес- кий метод 1. Ф VIII, % 86 ± ± 8 2.Фибриноген, г/л 2,4 ± 0,22,9 ± 0,2 3.Протромбин, % 70 ± 1,286 ± 1,4

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР Российской академии медицинских наук Утверждено на заседании Ученого Совета ГНЦ РАМН Протокол 53 от г. Плазмозамещение при проведении ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА Методические указания Москва 1993 год