АУТОГЕМОДОНОРСТВО В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ доктор медицинских наук ВЕТРОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ Родильный дом 10, г.Санкт-Петербург

Переливание компонентов донорской крови – это трансплантация реципиенту чужеродной ткани, активно воздействующей на его организм. Основные проблемы, связанные с донорскими гемопрепаратами: -опасности ( иммуноконфликт, инфицирование, повреждение легких и пр.); -дефицит крови (число доноров 15 на 1000 населения; в Европе - 40/1000); -дороговизна – расходы на заготовку, хранение, карантинизацию и пр.

Переливание донорских гемокомпонентов нередко сопровождается врачебными ошибками: в 7 из 100 случаев материнская смертность была причинно связана с переливанием несовместимой донорской крови (Бурдули Г.М. и Фролова О.Г., 1997).

Экспертная оценка историй болезни показывает, что у плановых акушерско- гинекологических больных переливание донорской СЗП было показано лишь в 6% случаев. Показания для ее переливания – «анемия, гипопротеинемия, дезинтоксикация, замещение кровопотери, гиповолемия, коррекция гемостаза, лихорадочное состояние» и пр.- неправомочны!

Напомним показания для переливания компонентов крови Для донорской эритромассы: понижение гемоглобина ниже г/л, гематокрита ниже 25%. Для донорской СЗП: - острый ДВС крови в ст.гипокоагуляции; -острая массивная кровопотеря свыше 30% ОЦК; - болезни печени со снижением продукции плазменных факторов свертывания; -передозировка антикоагулянтов непрямого действия; -коагулопатии при дефиците плазменных физиологических антикоагулянтов; -при терапевтическом плазмаферезе. Для концентрата тромбоцитов: -кровоточивость, обусловленная тромбоцитопенией за счет недостаточного образования, повышенного потребления или повышенного разрушения клеток. ( Ветров В.В., Барышев Б.А., 2005).

Меняя быстро убежденья, веру, Несчастья пожинаем и облом,- Нельзя живительную, действенную меру, Вдруг объявлять исчадием и злом. В.Ветров

Варианты аутогемодонорства: -предоперационная заготовка компонентов крови; -интраоперационная нормо-, гиперволемическая гемодилюция; -интраоперационный забор крови из серозных полостей, из операционной раны – с обработкой ее и реинфузией; - послеоперационный сбор крови из дренажей - с обработкой ее и реинфузией

Преимущества аутоплазмодонорства перед заготовкой аутокрови: -отсутствие анемии и сокращение перерыва между сеансами забора плазмы; - нет необходимости в назначении препаратов железа; -больший, чем у крови срок хранения; -кровопотеря при кесаревом сечении составляет обычно 10-15% от ОЦК и не требует возмещения глобулярного объема крови; -при развитии ДВС-синдрома нужна именно СЗП; -безопасно и позволяет снижать число осложнений после операции ( Серов В.Н. и др., 1998).

Актуальность проблемы Частота Кесарева сечения составляет %; Ведущими причинами материнской смертности являются кровотечения и сепсис, которые чаще возникают после оперативных родов; В отношении плазмафереза и аутоплазмодонорства у беременных существуют две точки зрения: а/ процедуры способствует профилактике послеродовых кровотечений, септических осложнений и ограничению использования донорских гемопрепаратов; б/ плазмаферез и аутоплазмодонорство противопоказаны при гестозе, анемии.

Показания и противопоказания для аутодонорского плазмафереза ( Фомин М.Д., 2006) Показания: Подготовка к плановому кесареву сечению Противопоказания: Наличие гестоза средней и тяжелой формы; Врожденные и приобретенные нарушения гемостаза; Тяжелая неврологическая, сосудистая, кардиальная и эндокринологическая патология; Септический процесс; Анемия ( Нб ниже 100 г.л); Вес менее 55 кг до беременности

Время и количество заготовки аутоплазмы ( Фомин М.Д., 2006) Время: Третий триместр; Не позднее, чем за 48 часов до плановой операции. Количество: 2 дозы ( 250 мл) за два сеанса центрифужного плазмафереза, проводимых с интервалом в 48 часов.

Критерии эффективности аутоплазмодонорства (Фомин М.Д., 2006) Стабильное состояние пациентки при проведении аутодонорского плазмафереза; Отсутствие повышенной кровоточивости во время операции и в послеоперационном периоде; Отсутствие посттрансфузионных осложнений.

Наши подходы : Три постоянные программы аутогемодонорства у беременных и родильниц А/ Заготовка и переливание аутоплазмы ( у части пациенток + заготовка и аутокрови) - при родоразрешении кесаревым сечением; Б/ Заготовка ( в курсе лечебного ПА) и переливание аутоплазмы женщинам из гурппы риска - при родоразрешении через естественные родовые пути; В/ Заготовка и переливание модифицированной аутоплазмы - при проведении курса лечебного и профилактического плазмафереза.

Аутодонорский плазмаферез у беременных (n=1792) человек За 1998 г.- 12 человек, с 2003 г.- ежегодно по человек

Число родов в учреждении в гг. годы Ежегодное число родов с 1998 года возросло в 2,5 раза Процент кесаревых сечений возрос с 10 до20%

Заготовка и переливание аутоплазмы (4195 беременных и родильниц) Всего запасено 1636 литров АП, в среднем на 1 человека-390 мл.

Результаты модификации аутоплазмы Очищающий эффект для плазмы по различным ингредиентам ( МСМ, билирубин, АЛТ и пр.) : - при гемосорбционной обработке %; - при гепаринкриопреципитации %; - при простом замораживании %; - при сочетании сорбции и замораживания – 35-60% Разработанные методики обработки аутоплазмы позволяют почти полностью исключить использование донорской СЗП при курсах ЭТ и в родах, в т. ч. - оперативных; Осложнений при более чем 4000 переливаниях АП не наблюдали

Заготовка и переливание цельной крови (n =114 беременных) В среднем запасали 196 мл. крови, то есть, не более 5% от ОЦК; возвращали всю в конце операции

Группы обследованных женщин с рубцом на матке после кесарева сечения (n=218; средний возраст 32,2 года) 1 подгруппа (n=97) 2 подгруппа (n=21) 3 подгруппа (n=82) 4 подгруппа (n=18) Основная группа (n=118) Контрольная группа (n=100) 1-я и 3-я подгруппы – беременность закончилась путем повторного кесарева сечения (соотв. 82,2% и 82% ко всем родам); 2-я и 4-я подгруппы – беременность закончилась через естественные родовые пути ( соответственно 17,8% и 18%). Традиционное ведение + плазмаферез Традиционное ведение

Частота гинекологических и соматических болезней в анамнезе у женщин с рубцом на матке (%)

Осложнения беременности (%) ( в целом были у 90,8% пациенток, у каждой второй – в сочетаниях; частота в группах - практически не отличалась (p > 0,05); чаще встречались у пациенток 1 и 3 подгрупп и нередко служили дополнительным показанием для оперативных родов - гестоз и пр.). ) ОсложнениеОсновная группа (n=118) Контрольная группа (n=100) Итого (n=218) Гестоз Анемия Пиелонефрит Вагинит Много-, маловодие Гипотрофия плода 109

Особенности: а/ Важнейшим фактором риска для развития послеродовых кровотечений и инфекций является гестоз, который в наших наблюдениях в основной и в контрольной группах отмечался одинаково часто ( в каждом втором случае), возникал на фоне соматической патологии ( чаще – пиелонефрита) и, как правило, протекал в легкой форме. б/ Именно у пациенток с гестозом, в отличие от пациенток без гестоза, отмечали нарушения показателей гомеостаза ( гипостенурия и пр.).

Алгоритм проведения малообъемного центрифужного плазмафереза у беременных и родильниц с рубцом на матке ( плазмоэксфузия 10-15% от ОЦП ( мл); повторные сеансы через день-два; плазмовозмещение – физ.раствор натрия хлорида 400 мл+ глюкоза 10% 200 мл; донорскую плазму, альбумин не применяли) Беременным проводили 1-3 сеанса с целями: а/ заготовки на роды аутоплазмы ( мл ), которую возвращали после остановки кровотечения в родах; б/ в качестве лечебной меры у беременных с гестозом Родильницам проводили 1-2 сеанса с целями: а/ купирования явлений воспалительного ответа б/ продолжения лечения гестоза

Плазмаферез у беременных (178 процедур) и у родильниц ( 55 процедур) с рубцом на матке (повторные сеансы чаще проводили при гестозе ( цель – лечение и заготовка аутоплазмы), реже - при ожидаемой большой кровопотере (миоме матки, предлежании плаценты) с целью заготовки аутоплазмы) Число процедур на пациентку 1 погруппа ( n = 97) 2 подгруппа ( n = 21) Итого ( n = 118) У беременных: 1 сеанс 2 сеанса 3 сеанса У родильниц: 1 сеанс 2 сеанса Осложнений при плазмаферезе и возврате аутоплазмы не было

Выявленные клинические эффекты плазмафереза у беременных ( в первую очередь при гестозе) Нормоволемический ( Нт); Детоксикационный ( МСМ и ЛИИ); Противовоспалительный ( клиника + анализы крови,мочи); Улучшение функции печени и почек ( АЛТ, общий белок и пр.); Нормализация коагулограмм ( фибриноген, тромбоциты и пр.); Улучшение данных исследования плода (УЗИ, кардиотокограммы и допплерометрии) Разница средних показателей до и после лечения была достоверной (p0,05).

Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ; усл.ед.) у беременных с рубцом на матке без гестоза и с гестозом Средние показатели ЛИИ в основной и в контрольной группе были практически одинаковыми

Показатели молекул средней массы (МСМ, усл.ед.) в плазме крови у беременных с рубцом на матке без гестоза и с гестозом Средние показатели МСМ в основной и в контрольной группе были практически одинаковыми

Некоторые показатели гомеостаза в процессе лечения у беременных с рубцом на матке и гестозом

Некоторые данные по самопроизвольным родам - Частота естественных родов: в основной группе – 17,8%, в контроле – 18%; - Частота избыточной ( мл) кровопотери: в основной группе – 9,5+_ 6,4%, в контроле – 16,7+_8,8% ( то есть, в 1,8 раза чаще; p>0,05). - Возмещение кровопотери: в основной группе – аутоплазма + кристаллоиды, в контроле – донорская СЗП + кристаллоиды

Некоторые данные по операции кесарева сечения у пациенток с рубцом на матке из 1-й и 3-й подгрупп ( %) По остальным параметрам операции ( длительность операции, обезболивание, и пр.) данные в группах не отличались ( p>0,05).

Клинические эффекты плазмафереза у родильниц с рубцом на матке ( проводили при проявлениях воспалительного ответа, гестозе) Противовоспалительный ( клиника + анализы крови,мочи); Детоксикационный ( МСМ и ЛИИ); Улучшение функции печени и почек ( АЛТ, общий белок и пр.); Разница изучаемых средних показателей на 2 и 7 сутки после родов была достоверной (p0,05).

Послеродовой период у женщин основной группы в целом протекал более благоприятно, чем в контрольной группе: 1/Гнойно-септические осложнения были в основном после Кесарева Сечения – в контрольной группе у 17% пациенток, в основной группе – у 5,1% ( р < 0,001); 2/ Разница средних показателей койко-дней при самопроизвольных и при оперативных родах также достоверна ( р < 0,01-0,001)

Некоторые клинические показатели по новорожденным (%) Перинатальной смертности не было.

Таким образом, у беременных с рубцом на матке: По сравнению с пациентками, которых вели традиционно, у получавших при беременности малообъемный плазмаферез и возврат аутоплазмы в родах, клинические результаты значительно лучше: Число кровопотерь более 700 мл – в 2 раза реже; Переливание донорской ЭМ, СЗП и синтетических коллоидов – соответственно в 3,5, в 3 и в 1, 7 раза реже; Септические осложнения – в 2,5 раза реже; Анемический синдром при выписке домой – в 1,8 раза реже. Специальный анализ показывает, что аналогичные результаты имеют место при проведении предродового аутоплазмодонорства при миоме матки, при предлежании плаценты, при исходной гипо-, изо-, гиперкоагуляции…

Гемотрансфузионная активность в родильном доме Показатель1998 г. (родов – 2100) 2008г. (родов – 5050) Перелито эритромассы,л 38,237,2 Перелито донорской СЗП,л 58,288,1 К-во трансфузий на 1000 родов 39,110,4 Частота кровотечений по годам на Уровне 1,5-2% ко всем родам

Наблюдение больной С., 17 лет – ОПН после переливания 630 мл. несовместимой по группе и резус-фактору крови ПоказательПеред родамиДо 1 МПА (ч/з 7 час) До 2 МПА (ч/з 2 дня) До 3 МПА (ч/з день) Гемоглобин,г/л Креатинин, Ммоль/л 0,0680,1090,3650,420 Фмбриноген,г/л4,33,02,44,2 О.белок,г/л АЛТ, ммоль/л Тромбоциты, тыс ЛИИ, усл.ед.1,412,319,110,5 Сут. диурез, млнорма200 (фурос.60 мг) 1800 и1400 (фурос мг) 1400(фурос. 400 мг.)

Клиническое наблюдение больной Я., 39 лет (Миома матки, рубец на матке после Кесарева сечения). ПоказательДо заготовки плазмы и крови Перед родами 1 день после родов 7 день после родов Гемоглобин, г/л Общий белок, г/л

Заключение Программа избирательного проведения дородового аутогемодонорства ( в том числе при гестозе и анемии) позволяет: а/ улучшить основные показатели гомеостаза в системе мать – плод с созданием запаса аутоплазмы на роды ( у беременных); б) уменьшить число послеродовых кровотечений и воспалительных осложнений при существенно меньшем ( в три раза) потреблении донорских гемопрепаратов ( у родильниц).

С П А С И Б О З А В Н И М А Н И Е!