Анестезия при гастропанкреатодуоденальной резекции Общая хирургия интерн Мамедов К. А.

Пациент С., 62 лет, поступил в клинику общей хирургии по скорой помощи г. С жалобами : - рвота кофейной гущей, - боли в животе, - снижение массы тела на 15 кг / мес Перенесенные операции : г.: лапаротомия, дуоденотомия, прошивание опухоли двенадцатиперстной кишки. Курит 36 лет 20 сигарет / день

Данные объективного обследования Гиперстенический тип телосложения, рост 174, вес 110 кг, ИМТ = 36 ( ожирение 2 ст.) Сердечно - сосудистая система : мерцательная аритмия с частотой / мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. Дыхательная система : аускультативно жесткое, выслушиваются сухие хрипы во всех отделах по задней поверхности.

Дополнительные исследования : Заключение: Тип кровообращения: гипокинетический. Выраженное снижение разовой производительности сердца. Объем внеклеточной жидкости в пределах нормы. Нарушение ритма сердца, необходимо ЭКГ обследование. Интегральная реография тела: УИ – 20,4 мл/м 2 СИ – 1,99 л/мин/м 2 Общий анализ крови: Эрит – 4,76 х /л Гемог – 103 г/л Лейк – 8,4 х 10 9 /л Гемат – 37,3% Тромб – 266 х 10 9 /л

ЭКГ от г ЭКГ от г Фибрилляция предсердий, ЧСС 88 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Невыраженные реполяризационные изменения в задней стенке левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка. Поворот правым желудочком вокруг продольной оси вперед.

исходноберотек параметрыфактдолжноценкафактоценка ЖЕЛ 5,03 3,5-5, 5 N5,28N ФЖЕЛ 3,553,87N3,84N ОФВ 1 1,833,13 Знач. снижение 2,25 Легк. снижение Тиффно 51,7075,96 Умер. снижение 58,53 Лег. снижение Заключение: ЖЕЛ в пределах нормы. Значительные нарушения проходимости дыхательных путей. Проба положительная, увеличение ОФВ на 18%. Компьютерная спирометрия с фармакологической пробой

Окончательный диагноз : рак двенадцатиперстной кишки, осложненный рецидивом кровотечения. Сопутствующие заболевания : ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, нормосистолия, постоянная форма. Гипертоническая болезнь III ст. ( АГ 2 ст., риск ССО 4). ХСН 2 фк. ХОБЛ по бронхитическому типу, ДН 1 – 2 ст. Ожирение 2 ст алиментарно - конституционального генеза.

Показано оперативное лечение в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. Риск анестезии и операции : III/3. Риск ТЭО : III С ( высокий ). Риск ССО ( по индексу Гольдмана ): II (10 баллов ) – умеренный.

запланировано проведение сочетанной ( общая комбинированная с интубацией трахеи и ИВЛ + эпидуральная Т h7-Th8) анестезии

Премедикация Накануне – фраксипарин 0,3 мл п / к. В день операции : в 7.00 – эластическое бинтование ног ; за 30 мин : сибазон 10 мг, атропин 1 мг, димедрол 10 мг.

Анестезиологическая карта

Послеоперационно г. в переведен в ОРИТ. Сознание – умеренное оглушение. ИВЛ : SIMV-PS: Vt – 630 мл, PS – 10 см. вод. ст., ПДКВ – 5 см. вод. ст., f – 20, FiO %, SatO 2 – %. АД = 100/60 мм. рт. ст., ЧСС = 90/ мин. ЦВД 14 см вод. ст. Добутамин 5 мкг / кг / мин Фуросемид 40 мг Диурез – 250 мл /12 ч

мониторинг центральной гемодинамики PICCO PLUS Показательнорма1сут2сут3сут АД ср ЦВД2-10 мм14 ЧСС Сердечный индекс3-5 л/мин/м 2 3,693,253,81 Ударный индекс40-60 мл/м Вариабельность ударного объема

Инфузионная терапия во время операции 6800 мл /10 ч Инфузионно трансфузионные средства (мл) Продолжительность операции (ч) ,5 Кристаллоиды Коллоиды500 Кровь консервированная 480

Инфузионная терапия Физиологическая потребность в жидкости дефицит до операции – (150 мл / ч ) 1650 мл интраоперационно – 1550 мл Потери из операционной раны – (10 мл / кг / ч ) мл Кровопотеря – мл Общая потребность в жидкости к концу операции – 16 л Фактически – 6800 мл

Динамика инфузионной терапии в ОРИТ Показатели 1 сутки (12 ч) 2 сутки3 сутки Кристаллоиды Коллоиды Диурез Дренажи ЦВД14108 Гидробаланс

Лабораторные методы исслед. Дата : ноябрь 2011 г ОАК Эрит 5,025,3 4,54,5 Гемог Гемат 36,24226,5 Лейк 14,312,94,4 Биох. АКК 6,96,74,6 NаNа СlСl Мочев 8,111,813,5 Креат ,1 Газы крови Артер рН 7,27,3 рСО ВЕ -12,4-4,0-0,4 Ин. окс Вена Sv О

ИВЛ / ВВЛ – 11 суток Длительность ОРИТ – 36 суток Осложнения : несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза ; пролежень крестцовой области ; нагноение лапаротомной раны ; эвентрация.

Спасибо за внимание