Фармакоэкономическое обоснование применения регуляторов естественного иммунитета (IDR) во фтизиатрии П.К. Яблонский, Д.Л. Айзиков, Г.С. Баласаньянц ФГБУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития РФ Санкт-Петербург

Динамика количества выявленных больных, в том числе с МЛУ 2

Социально-экономическая проблема В РФ тенденция к стабилизация показателей заболеваемости туберкулезом Происходит замещение лекарственно чувствительных штаммов МБТ на штаммы с МЛУ Средине количество больных туберкулезом в субъектах РФ: в 2009 году 1350 больных в 2010 году 1185 больных Из них впервые выявленные больные с МЛУ В 2009 году 64,5 больных (всего 5353 больных) В 2010 году 66,5 больных (всего 5514 больных) 3

По данным исследований даже в древних ДНК бактерий обнаружены фрагменты генов, придающих устойчивость к пенициллину, тетрациклину и ванкомицину. С таким большим количеством генов резистентности в природе никакие антибиотики не смогут жить вечно.* Обсуждается вопрос об использование средств группы IDR** - регуляторов защитных систем организма (innate defense regulators), которые в соответствии с их фармакологической активностью отнесены к антибатериальным препаратам с опосредованным противоинфекционном действием*** Вопрос клинико-экономического обоснования применения препаратов группы регуляторов естественного иммунитета (IDR) во фтизиатрии ** Easton D.M., Nijnik A., Mayer M.L., Hancock R. E.W. Potential of immunomodulatory host defense peptides as novel anti-infectives / Trends in Biotechnology. – – V.27, N.10. – P.582 – 590. *** Steinstraesser L., Kraneburg U., at al. Host defense peptides and their antimicrobial- immunomodulatory duality. Immunobiology. (2010) P.1 – 12. doi: /j.imbio *Результаты работы опубликованы в журнале NatureNature

Принципы клинико- экономического анализа Альтернативность- сравнительный анализ «типичной практики» и применения препарата из группы IDR Количественный анализ- необходимое количество больных Определение угла зрения- в интересах больных, в рамках бюджета субъекта РФ Комплексность – комплексный анализ целесообразности применения медицинских технологий предполагал взаимосвязанную оценку достижения результатов и затрат на применениe медицинской технологии Доказательность* 5

Доказательность Оценка уровня доказательности эффективности полученных в клинических исследованиях - 1 -й уровень «А» (данные получены в проспективных рандомизированных исследованиях) Экспертная оценка убедительности доказательств эффективности, приводимых в клинических исследованиях – уровень «А» - большие рандомизированные исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами (систематический обзор и мета- анализ)- Доказательства убедительны: есть веские доказательства 6

7

Минимизация «системной ошибки»! Во всех исследованиях были: больные с одной нозологией переменены методы рандомизации группы сравнения больные обоих полов одни критерии включения и исключения из исследования оценивались суррогатные точки: темпы приращения бактериовыделения, скорость закрытия полостей распада больные получающие стандартную ХТ 8

Фаза интенсивной химиотерапии у больных с ЛУ туберкулезом Преодоление ЛУ (модуляция иммунного ответа, потенцирование действия ПТП) Профилактика и лечения токсических эффектов ПТП Хирургическое лечение Профилактика послеоперационных осложнений Профилактика и лечения токсических эффектов ПТП вне зависимости от фазы и режима химиотерапии Показания 9

Повышение эффективности антибиотикотерапии Глутоксим сокращает сроки абациллирования больных Частота прекращения бактериовыделения к концу 1-го месяца лечения среди больных, у которых к ХТ был добавлен Глутоксим, оказалась достоверно выше, чем среди больных, получавших только ХТ, в большей степени за счёт пациентов с лекарственно- устойчивым туберкулёзом (р

Добавление препарата Глутоксим к изониазиду приводит к десятикратному уменьшению числа микроколоний МБТ в клеточной среде Добавление препарата Глутоксим к рифампицину также приводит к пятикратному уменьшению числа микроколоний МБТ в клеточной среде Профилактика и устранение лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза Синицын М.В. Применение тиопоэтинов в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких. Автореф.дисс. … канд.мед. наук. Москва,

Профилактика и устранение лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза Присоединение препарата Глутоксим к сочетанию циклосерина и рифабутина аналогично приводит к значительному уменьшению числа микроколоний МБТ в клеточной среде (трехкратное снижение) [ Присоединение препарата Глутоксим к сочетанию циклосерина и протионамида приводит к пятикратному уменьшению числа микроколоний МБТ в клеточной среде [ Куничан А.Д., Соколова Г.Б., Перельман М.И.. Влияние Глутоксима на рост лекарственно-резистентных микобактерий туберкулеза при его сочетании с противотуберкулезными препара­тами второго ряда в культуре легочной ткани мышей. Антибиотики и химиотерапия, 2002, 47, 6;

Профилактика и устранение лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза Глутоксим ® характеризует способность подавлять индуцированный мутагенез Н [i]. [i] Антушевич А.Е. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата Глутоксим в качестве средства коррекции неблагоприятных отдаленных последствий на организм ионизирующих излучений в малых дозах. НИИ военной медицины (Санкт-Петербург), Глутоксим характеризует способность подавлять механизмы передачи мутационных изменений дочерним клеткам I [i] 13

Учитывая, что полученные результаты не различались в исследованиях было выполнено клинико-экономическое моделирование в котором предполагалось: Количество больных с МЛУ МБТ в субъектах РФ различно Выделение денежных средств на оказание медицинской помощи в различных субъектах РФ различно, но порядок использования денежных средств определен и не изменен во всех субъектах РФ Больные с бактериовыделением являются социально опасными и подлежат изоляции Больные без бактериовыделения являются социально не опасными их лечение возможно в амбулаторном режиме (стационар замещающие технологии) Социальные издержки пребывания пребывание больного в стационаре складываются из: DC-Прямые затраты (лечение, питание, коммунальные издержки, заработную плату медицинского персонала). IC -Непрямые затраты (данных нет, фактически в начале изучения данной проблемы) 14

Наиболее часто используемы метод культивирования МБТ – твердая среда. Результаты исследования в целом 60 суток К концу 2-го месяца лечения среди больных, у которых к ХТ А был добавлен Глутоксим, бактериовыделение прекратилось у 91,1% больных с ЛЧ МБТ и у 75,1% с ЛУ МБТ. Среди больных, получавших только ХТ, бактериовыделение прекратилось у меньшего количества пациентов. 15

Типичная практика Применение препарата IDR (Глутоксим) Заработная плата + коммунальные услуги питание1 режим ХТГлутоксим Заработная плата + коммунальные услуги питание 1 режим ХТ 16 Моделировалась стоимость лечения 104 больных туберкулезом в течении 60 суток

Распределение расходов «типичная практика» Прямые затраты ЛПУ за 60 суток лечения Заработная плата + коммунальные услуги Питание 1 режим ХТ рублей рублей рублей 17

Распределение расходов «альтернативная методика лечения» Прямые затраты ЛПУ за 60 суток лечения Заработная плата + коммунальные услуги 1 режим ХТ + Глутоксим Питание рублей рублей рублей 18

Эффект первого приближения рублей 1режим ХТ Питание Заработная плата + коммунальные услуги рублей Питание 1 режим ХТ + Глутоксим Заработная плата + коммунальные услуги 19

Анализ «Затраты - эффективность» (CEA- cost-effectiveness analysis) через 60 суток лечения Где CER (cost-effectiveness ratio) соотношение «затрат/эффективность»- затраты на единицу эффективности DC-Прямые затраты IC -Непрямые затраты Ef -Эффективность применения медицинской технологии (прекращение бактериовыделения) «Типичная практика» CER= рублей/64 больных ,5 «Альтернативная практика» CER= рублей/95 больных

Приращение 21 При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками двух альтернативных вариантов лечения делиться на разницу в их эффективности. Где CER incr - показатель приращения эффективности затрат и эффективности, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности CER incr= рублей/95-64 больных= 33615

Дополнительные издержки связанные с пребыванием 40 больных в стационаре еще 30 суток рублей дополнительных издержек Издержки на предыдущем этапе рублей рублей Типичная практика» CER= рублей/95 больных ,4 22

Стимуляция репаративных и восстановительных процессов Через 4 месяца комплексной полихимиотерапии, включающей препарат Глутоксим, полости распада легочной ткани сохраняются у меньшего количества пациентов [i ]. Левашёв Ю.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата Глутоксим в качестве средства сопровождения полихимиотерапии туберкулёза легких. Санкт-Петербург, 2008; 76с. [i] По окончании 4 мес терапии закрытие полостей распада произошло у 88,3% больных, получавших наряду с ХТ Глутоксим, и лишь у 70,8% пациентов (p

Стимуляция репаративных и восстановительных процессов Глутоксим в 2 раза уменьшает частоту развития специфических послеоперационных осложнений у больных лекарственно- резистентным туберкулёзом легких. Аветисян А.О. Профилактика специфических послеоперационных осложнений у больных лекарственно-резистентным фиброзно- кавернозным туберкулёзом лёгких с применением препарата Глутоксим. Автореф.дис. … канд.мед.наук, СПб, 2003; 22с. [i] Средние сроки пребывания в стационаре больных, получавших наряду с ХТ Глутоксим, составило 42,1±1,7 койко-дня, а пациентов, получавших ХТ без добавления препарата Глутоксим, - 62,3±8,1 (р < 0,05) койко-дня [i]. ] Синицын М.В. Применение тиопоэтинов в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких. Автореф.дисс. … канд.мед. наук. Москва,

Профилактика и лечение токсических осложнений противотуберкулезной терапии Токсические реакции при сочетанном применении ПТП в высоких концентрациях закономерны они вызваны гепато- и нефротоксичным воздействием этих препаратов (повышение уровня АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина, мочевины). При включении в терапию Глутоксима такие реакции наблюдаются значимо реже у 4,3% пациентов. Токсико-аллергические реакции (эозинофилия, снижение аппетита, тяжесть/боли в правом подреберье, тошнота, вызванные рифампицином и высокими дозами изониазида) при назначении Глутоксима отмечаются реже: у 6,4% при 20% в контроле. У пациентов, получающих, наряду с ХТ Глутоксим, температура тела и показатели периферической крови нормализуются в более короткие сроки (преимущественно в первые два месяца терапии). У значительной части пациентов, получающих только ХТ, показатели нормализуются лишь в течение третьего месяца лечения[i]. Синицын М.В. Применение тиопоэтинов в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких. Автореф.дисс. … канд.мед. наук. Москва,

Профилактика и лечение токсических осложнений противотуберкулезной терапии Глутоксим Глутоксим более чем в 4 раза снижает частоту развития токсического гепатита на фоне стандартной полихимиотерапии туберкулёза [i]. [i] Левашёв Ю.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата Глутоксим в качестве средства сопровождения полихимиотерапии туберкулёза легких. Санкт-Петербург, 2008; 76с. Типовой характер выраженности токсичности химиотерапии 26

Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких Улучшение переносимости химиотерапии Снижение числа отмен ПТП Уменьшение риска развития МЛУ Улучшение эпидемиологических показателей Уменьшение затрат на лечение больных (уменьшение затрат на гепатопротекторы) Сокращение пребывания в стационаре Снижение потребления препаратов резерва Неучтенные факторы минимизации затрат у больных получающих IDR 27

Вывод Несмотря на то, что затраты на этапе начала лечения (I режим ХТ и Глутоксим) выше, чем без использования препарата, эффективность расходования ресурсов при подключении Глутаксима к терапии является оправданным. Ускоренное прекращение бактериовыделения позволяет существенно экономить финансы для оказания специализированной лечебной помощи другим пациентам Включение в расчет показателей IC –(Непрямые затраты): Выплаты по листу временной нетрудоспособности, уменьшение случаев наступления инвалидности и т.д. делает применение данной технологии более оправданной. 28

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 29