Хроническая ишемия мозга

Ишемии подвержены все системы органов человеческого организма! Ишемические расстройства – самые распространенные патологические изменения в организме

Эпидемиология инсульта и ХИМ в России В России ежегодно регистрируется инсультов на В России ежегодно регистрируется инсультов на Ежегодно – инсультов Ежегодно – инсультов Летальность – % Летальность – % Инвалидизация % Инвалидизация % (гемиплегия– 12%; афазия – 35%, гемипарезы – 31%)(гемиплегия– 12%; афазия – 35%, гемипарезы – 31%) Возвращение к доинсультному уровню жизни 13 %Возвращение к доинсультному уровню жизни 13 % Больных с ХИМ не менее 700 на Больных с ХИМ не менее 700 на

По данным НАБИ показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличились за последние 10 лет более, чем на 18% В России: > 1 млн. человек, перенесших инсульт 1/3 из них - лица трудоспособного возраста 80% из них - инвалиды

Диагноз: «Хроническая ишемия головного мозга» вместо ранее широко распространенного в России термина «Дисциркуляторная энцефалопатия»

ХИМ Синдром прогрессирующего поражения головного мозга в основе которого лежат микро или макроинсульты и\или хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга

Сосудистые реакции на ишемию Снижение системного и локального кровотока приводит к быстрым изменениям состояния сосудистой стенки: утолщение их за счет разрастания элементов субэндотелиального слоя, увеличение количества миоцитов (сужение просвета сосудов для усиление кровотока)

Основные факторы патогенеза ХИМ Гипоксемия Снижение О2 арт. крови < 55 Гипоперфузия Отек мозга Оксидантный стресс (усиление СРО, АФК) Синаптическая дизрегуляция Диффузное и очаговое поражение мозга

1. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ДИСБАЛАНС (дефицит энергии) -снижение скорости окислительного фосфорилирования -сдвиг равновесия НАД + /НАДН вправо (изменение поляризации клеточных мембран ). -несостоятельность альтернативных путей образования АТФ - - внутриклеточный ацидоз (МК, С0 2, протоны) 2. ОКСИДАТИВНЫЙ ДИСБАЛАНС (образование АФК): -нарушение композиции клеточных мембран 3. МЕДИАТОРНЫЙ ДИСБАЛАНС (эксайтотоксичность). -нарушение кальциевого гомеостаза клетки. -эксайтотоксичность 4 Цитокиновый дисбаланс 4. Цитокиновый дисбаланс 5. Транскрипционный дисбаланс. Нарушение гомеостазаклеточного кластера Нарушение гомеостаза клеточного кластера Последствия патохимических реакций гипоксии – точки приложения действия лекарственных веществ

Этапы биохимических нарушений при ишемии Снижение кровотока и содержания О2, образования циклических нуклеотидов и утилизации кислорода Выброс глутамата Накопление кальция, активация протеаз Развитие оксидантного стресса Местная воспалительная реакция Нарушения функционирования эндотелиоцитов и развитие блока микроциркуляции Активация ферментов Апоптоз Функционально-морфологические нейрональные расстройства Функционально-морфологические нейрональные расстройства

Стратегия высокого риска ХИМ Артериальная гипертензия Гиперхолистеринемия Сахарный диабет Кардиогенная эмболия Оральная контрацепция Гиподинамия и ожирение Гипергомоцистениемия Злоупотребление алкоголем ? ? ?

Прогрессирование ХИМ Высокое АД- срыв ауторегуляции Низкое АД- гипоперфузия Нестабильное АД дизрегуляция состояния эндотелиоцитов Нарушения вязкости крови- гемо реологическая микроокклюзия Гипо, гипергликемия нарастание эндо- токсикоза Формирование микроочагов в веществе мозга и нарушение корково-подкорковых взаимосвязей

Компенсированная стадия ХИМ астенизация гиперстенического характера: раздражительность, рассеянность, снижение внимания, работоспособности; изменение жизненных ценностей; дебют депрессии; общемозговые, рассеянные преходящие очаговые симптомы

Субкомпенсированная стадия ХИМ астенизация гипостенического характера; слезливость, ослабление памяти; психическая истощаемость; значительные колебания АД; депрессивные расстройства; недостаточность кровоснабжения в различных сосудистых бассейнах

Декомпенсированная стадия ХИМ стойкие интеллектуально-мнестические нарушения; очаговые симптомы и стойкие синдромные расстройства; псевдобудьбарный синдром; сосудистый паркинсонизм; сосудистая деменция

Клинические синдромы Вестибуло-мозжечковый Псевдо-бульбарный Экстрапирамидный Сосудистой деменции Пирамидный

ВОЗМОЖНА ЛИ РЕАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХИМ ВОЗМОЖНА ЛИ РЕАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХИМ Вопрос для размышления

Терапия хронической ишемии Воздействие на основной процесс (атеросклероз, гипертонию, диабет) Улучшение церебральной гемодинамики- консервативное лечение, хирургическое лечение. Повышение функциональных возможностей мозга - НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ

Современный алгоритм лечения ЦВЗ : Коррекция дыхания, сердечного ритма, АД Реопозитивная терапия Энергосберегающая терапия Нейропротекторная терапия

Что бы выбрать: карнитин церебролизин кортексин семакс пурген ? доктор Фармацевтические фирмы мерк сервье беринг ер глаксо зенека сольвей никомед бристоль полисан

Классификация нейропротекторов Снижение метаболизма нейромедиаторов- семакс Антиоксиданты Препараты янтарной, тиоктовой кислот Нейромедиаторный эффек глиатилин, глицин и др Энергокорректоры Цитофлавин Нейротрофический и нейромодуляторный эффект- церебролизин Улучшение мозгового кровотока трентал, кавинтон, инстенон, эуфиллин,

АЭРОБНЫЙ ГЛИКОЛИЗ НОРМАЛЬНЫЙ КРОВОТОК ГИПОПЕРФУЗИЯ АНАЭРОБНЫЙ ГЛИКОЛИЗ 38 молекул АТФ 2 молекулы АТФ Е ЖИЗНЬ КЛЕТКИ СИНАПТИЧЕСКАЯ ПЕРЕДАЧА ГИБЕЛЬ НЕЙРОНА ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС ИШЕМИЧЕСКИЙ КАСКАД ВЫРАБОТКА СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ Дефицит энергии при гипоксии

Метаболические системы надежности (альтернативные источники для получения энергии) Субстратное фосфорилирование Ц и т о п л а з м а т и ч е с к а я м Е м б р а н а Ц и т о п л а з м а т и ч е с к а я м е м б р а н а глюкоза МК Окислительное фосфорилирование Цикл Кребса Мембрана митохондрий субстраты сукцинат фумарат малат ПВК гликолиз Ц. ВАРБУРГА Ц. РОБЕРТСА Ц. КОРИ β-ОКИСЛЕНИЕ Ц. КЕННЕДИ

ГлютаматергическаяАдренергическаяГистаминергическаяЭндотелинергическаяЦитокинергическаяАнгиотензинергическая LOX-ергическая и т.д. ГлютаматергическаяАдренергическаяГистаминергическаяЭндотелинергическаяЦитокинергическаяАнгиотензинергическая LOX-ергическая и т.д. ХолинергическаяПуринергическаяПептидергическая NOS-ергическая ЦитокинергическаяГАМК-ергическая ENT-ергическая и т.д. ХолинергическаяПуринергическаяПептидергическая NOS-ергическая ЦитокинергическаяГАМК-ергическая ENT-ергическая и т.д. Глютаматергическая Адренергическая Гистаминергическая Эндотелинергическа я Цитокинергическая Ангиотензинергичес кая LOX-ергическая и т.д. Глютаматергическая Адренергическая Гистаминергическая Эндотелинергическа я Цитокинергическая Ангиотензинергичес кая LOX-ергическая и т.д. Инфаркт Инсульт Шок Стресс СН Воспаление Астма ЧМТ Абстинентны е синдромы и т.д. Медиаторный (лиганд-рецепторный) дисбаланс Мембраны клеток: нарушение композиции бимолеклярного липидного слоя мембран Цитоскелет: Н + свободных радикалов сдвиг НАД+/НАДН ацидоз, отек, ишемия, эксайтотоксичность, накопление МНиСММ образование АФК

Берегите себя и друг друга!

Субкортикальный лейкоареоз

Цитопротекторы, усиливающие производительность гликолиза (комбинированные сукцинаты) Цитопротекторы, усиливающие производительность гликолиза (комбинированные сукцинаты)

Донаторы янтарной кислоты Реамберин Мексиприм Мексидол Янтарный полуальдегид Цитофлавин Образующие янтарную кислоту в процессе своей биотрансформации Натрия оксибутират Мафусол

Антигипоксические свойства Янтарная кислота – универсальный клеточный метаболит. Образуется в результате метаболизма жиров, белков, углеводов Мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма Функции янтарной кислоты: Оказывает антигипоксический эффект путем активации сукцинатдегидрогеназного окисления и восстановления цитохромоксидазы – ключевого фермента дыхательной цепи Является катализатором в цикле Кребса и субстратом энергопродукции Снижает содержание в крови лактата, пирувата и цитрата при гипоксии и ацидозе Влияет на транспорт медиаторных аминокислот путем увеличения содержания гистамина, серотонина, ацетилхолина В результате резистентность клеток к гипоксии повышается! МЕКСИПРИМ®

Патофизиологические эффекты антиоксидантных препаратов ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Артерии Капилляры Вены АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ [Тройная регуляция] МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ O 2 Глюкоза ATФ и митохондрии АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ И НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ [Повышение синтеза ATФ] РЕОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Эритроциты Тромбоциты Нейтрофилы АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ [Улучшение микроциркуляции] НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕЙРОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ Нейроны : некроз и апоптоз Нейропередача Нейропластичность

Мексиприм поливалентный спектр фармакологической активности МНН: Этилметилгидроксипиридина сукцинат структурный аналог Вит В6 (пиридоксаль) Физиологические эффекты Мексиприма реализуются на 3-х уровнях нейрональном сосудистом метаболическом Фармакологические эффекты Мексиприма антиоксидантный антигипоксический ноотропный мембраностабилизирующий анксиолитический противосудорожный адаптогенный В состав молекулы входит янтарная кислота – субстрат для производства АТФ и восстановления биоэнергетического потенциала клетки Проникновению ЯК через биологические мембраны способствует пиридоксальфосфат – метаболит мексиприма Это является преимуществом мексиприма перед другими сукцинатсодержащими препаратами!

мексиприм механизм действия мексиприм антиоксидантноеантигипоксическоевазотропноенейропротективное Снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии Улучшение микроциркуляции в головном мозге Повышение устойчивости нейронов к гипоксии Ингибирование ПОЛ и образования СР Улучшение кровоснабжения Нормализация функций мозга

Ингибирует окислительные и свободнорадикальные процессы Улучшает метаболизм и кровоснабжение мозга Улучшает реологические свойства крови Стабилизирует мембраны клеток МЕКСИПРИМ®

Антиоксидантные свойства За счет наличия ОН группы действует как ингибитор свободных радикалов: прерывает ПОЛ на начальном этапе Восстанавливает синтез эндогенных антиоксидантов (супероксидисмутазы), активируя активность АО системы ферментов Восстанавливает нарушенные структуру и функции клеточных мембран Оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы, рецепторные комплексы (бензодиазепиновый, ацетилхолиновый, ГАМК) Связывает катализаторы – ионы металлов переменной валентности (Fe++) МЕКСИПРИМ®

Вазотропный эффект Восстановление антитромбогенных свойств эндотелия сосудов Улучшение микроциркуляции вследствие ингибирования биосинтеза или высвобождения вазоактивных медиаторов и предотвращения образования микротромбов Оптимизация пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибировании агрегации тромбоцитов Предотвращение развития окклюзии сосудов и поражений микроциркуляторного русла Предотвращение повреждений сосудистой стенки и изменения эндотелия сосудов В зонах с гипоперфузией мозга установлена способность мексиприма усиливать и улучшать мозговой кровоток МЕКСИПРИМ®

Антиишемические свойства Улучшает кровоток Ограничивает зону ишемического повреждения Стимулирует репаративные процессы Улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение мозга МЕКСИПРИМ®

Показания к применению 1.Тревожные расстройства 2.Вегетативно-сосудистая дистония 3.Легкие когнитивные расстройства 4.Расстройства памяти и интеллектуальная недостаточность у лиц пожилого возраста 5.Воздействие экстремальных (стрессорных) факторов 6.Алкогольный абстинентный синдром 7.Острые нарушения мозгового кровообращения 8.Дисциркуляторная энцефалопатия 9.Острая интоксикация антипсихотическими средствами

Раствор для инъекций 5% 2 мл 10 Таблетки, покрытые оболочкой 125 мг 30 МЕКСИПРИМ® (Этилметилгидроксипиридина сукцинат)

Ноотропное действие Сосудистое действие Пирацетам Циннаризин «Двойное» действие? !!!

Блокатор кальциевых каналов с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга, что приводит к сосудорасширяющим эффектам. 1.За счет угнетения сократимости гладких мышц сосудов (преимущественно артериол), улучшает мозговое, периферическое и коронарное кровообращение. 2.Уменьшает реакцию кровеносных сосудов на биогенные сосудосуживающие вещества (например, ангиотензин). 3.Повышает устойчивость тканей к гипоксии. 4.Снижает возбудимость вестибулярного аппарата. 5.Обладает умеренной антигистаминной активностью. 6.Увеличивает способность эритроцитов к деформации и снижает повышенную вязкость крови. Основные эффекты циннаризина:

Улучшает метаболически е процессы в ГМ Повышает энергетический потенциал и устойчивость клеток к гипоксии I. Ноотропное действие Облегчает передачу импульсов от клетки к клетке

ПИРАЦЕТАМ Активизирует ассоциативные процессы Повышает интегративную деятельность Стимулирует пластические и биоэнергетические процессы Повышает устойчивость мозга к гипоксии Улучшает локальное усвоение кислорода и глюкозы Улучшает обмен нейромедиаторов Повышает уровень бодрствования

Почему вместе??? Циннаризин 1-4 часа Пирацетам 2-6 часов 2-6 часов Время достижения C max в плазме Сосудистый эффект предшествует ноотропному Пирацетам попадает в зоны ишемии, недоступные ранее Происходит усиление терапевтического действия

Почему вместе??? ЦиннаризинПирацетам Раздражительность Нарушения сна Повышенная возбудимость СлабостьПодавленностьСонливость Сбалансированное действие на ЦНС Нейтрализация побочных эффектов каждого из компонентов

Кавинтон Этиловый эфир аповинкаминовой кислоты, синтетическое производное винкамина, естественного алкалоида Барвинка малого Изобретен в 1968 году (Gedeon Richter, Венгрия) Зарегистрирован в 45 странах мира в виде готового лекарственного средства («с комплексным метаболическим и вазоактивным действием»)

КАВИНТОН заменяет пять препаратов ! Вазотропный эффект Ингибирует захват аденозина, вызывает вазодилятацию, повышает внутриклеточный уровень цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки Антиоксидантный эффект Угнетает образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов, уменьшает окислительный стресс при ишемии, уменьшает синтез эндогенного пероксида Регуляция гемостаза Тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает деформацию эритроцитов Метаболический эффект Улучшает метаболизм глюкозы, активизирует энергетический обмен нейронов,повышает внутриклеточный уровень цАМФ Ноотропный эффект Блокирует Ca ++ и Na + каналы, усиливает захват глютамата, тормозит рецепторы HMDA и АМФА, тормозит деполяризацию нейрона

С 2004 г. во многих странах мира, в т.ч. и в России, появилась новая лекарственная форма препарата – КАВИНТОН ФОРТЕ, 10 мг 30 производимого компанией Гедеон Рихтер. КАВИНТОН ФОРТЕ имеет высокий уровень доказательности благодаря проведенным мультицентровым плацебоконтролируемым клиническим исследованиям в Японии, Италии, Германии, Венгрии.

Бетасерк при цереброваскулярной недостаточности

Взаимодействует с Н3- рецепторами в головном мозге Вытесняет гистамин из связи с Н3-рецепторами Увеличивает высвобождение нейромедиаторов в синапс

Эффективность препарата Бетасерк в лечении головокружения у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (при артериальной гипертонии и церебральном атеросклерозе) У 32% пациентов головокружение исчезло в первые дни лечения У 32% пациентов головокружение исчезло в первые дни лечения (Ю. Головченко, Р. Адаменко, Лечащий врач, 2003)

Бетасерк Оптимальная дозировка: 1 таблетка 24 мг Х 2 раза в день Нейтральность в отношении артериального давления Отсутствие седативного эффекта Нейтральность в отношении артериального давления Отсутствие седативного эффекта

Берегите себя и друг друга!

Благодарю за внимание!