РОЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС В СОЗДАНИИ СИСТЕМЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ Ю.А. Михайлов, Е.В. Атоян, М.А. Карачевцева ТФОМС Санкт-Петербурга

НОРМАТИВНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КМП - Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», - приказ МЗ РФ и ФОМС от г. 363/77 «О совершенствовании контроля КМП населению РФ», - приказ ФОМС от г. 9 «Об организации вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС»

приказ МЗ РФ и ФОМС от г. 363/77 «О совершенствовании контроля КМП населению РФ» Задачи ТФОМС: организовать систему вневедомственного контроля КМП, разработать и утвердить порядок его проведения на территории субъекта РФ

приказ МЗ РФ и ФОМС от г. 363/77 О сновной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС.

приказ ФОМС 9 от С целью повышения роли ТФОМС в создании, развитии, координации и организационно- методическом руководстве деятельности участников ОМС в системе вневедомственной экспертизы КМП - создать в ТФОМС структурное подразделение по организации вневедомственной экспертизы КМП, - привести в соответствие с типовым Положение о структурном подразделении ТФОМС по организации вневедомственной экспертизы КМП

Задачи ТФОМС в соответствии с Типовым Положением: 1. Участие в обеспечении прав граждан на получение своевременной медицинской помощи надлежащего качества и объема. 2. Организация системы вневедомственной экспертизы КМП. 3. Участие в разработке нормативно-методических документов по вопросам вневедомственной экспертизы КМП в условиях ОМС, механизма и методов проведения экспертизы КМП, применения санкций за ненадлежащее КМП. 4. Изучение и обобщение опыта работы экспертных служб СМО по проведению экспертизы КМП. 5. Осуществление контроля и оказание практической помощи участникам и субъектам ОМС по вопросам организации и проведения экспертизы КМП.

Методические рекомендации ФОМС от «Организация вневедомственного контроля КМП в системе ОМС субъекта РФ» Субъекты вневедомственного контроля КМП: - Страховщики - ТФОМС Примерное положение о контроле КМП в системе ОМС субъекта РФ

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи 1. Первичный экспертный контроль проводится экспертами-организаторами СМО, ТФОМС включает: -контроль счетов, - медико-экономическую экспертизу страховых случаев. 2. Экспертиза КМП проводится: - медицинскими экспертами (клиницистами), - с использованием утвержденного на региональном уровне метода экспертизы КМП.

Этапы развития вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи I. Первичный контроль счетов II. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев III. Экспертиза качества медицинской помощи

ТФОМС Санкт-Петербурга 2002 год Управление организации защиты прав застрахованных граждан Отдел качества медицинской помощи

Основные направления деятельности ТФОМС в части создания системы вневедомственной экспертизы КМП 1)Совершенствование нормативного и инструктивно- методического регулирования системы вневедомственной экспертизы КМП в условиях ОМС Санкт-Петербурга. 1) Совершенствование нормативного и инструктивно- методического регулирования системы вневедомственной экспертизы КМП в условиях ОМС Санкт-Петербурга. 2) Формирование Регистра внештатных экспертов КМП системы ОМС Санкт-Петербурга. 3) Организация тематических экспертиз КМП. 4) Координация и контроль деятельности СМО в части вневедомственной экспертизы КМП.

1. Совершенствование нормативного регулирования вневедомственной экспертизы КМП год 2003 год « Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга» - Способы вневедомственного контроля (первичный контроль счетов, медико- экономическая экспертиза, экспертиза КМП) - Перечень нарушений договорных обязательств по оказанию медицинской помощи и размеры уменьшения оплаты

1. Совершенствование нормативного регулирования вневедомственной экспертизы КМП 2004 год « Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества» - - субъекты, способы контроля объемов и качества медицинской помощи; - - методические рекомендации: - - виды, предназначение экспертизы КМП; - - требования к методам экспертизы КМП; - - требования к программам подготовки специалистов по экспертизе КМП; - - задачи и поводы экспертизы КМП.

2005 год «Положение о порядке проведения вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга» - понятийный аппарат ЭКМП в системе ОМС, - формализованный язык экспертизы КМП, - методы экспертизы КМП, - методы статистического контроля качества процессов, - количественные показатели КМП, - квалификационные требования к специалистам по ЭКМП в системе ОМС, - порядок организации и проведения ЭКМП, - порядок информационного обмена 1. Совершенствование нормативного регулирования вневедомственной экспертизы КМП

Нормативное регулирование вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга Порядок организации и оплаты.. Порядок ведомственного и вневедомственного контроля… Порядок организации защиты прав застрахо- ванных граждан Порядок проведения вневедомственной ЭКМП в системе ОМС Порядок проведения экспертного контроля счетов и медико-экономической экспертизы Приказ 363/77 от 1996 г. Приказ ФОМС 9 от

МЗ и ФОМС от г. Приказ МЗ и ФОМС от г. 363/77 Для повышения эффективности экспертной деятель- ности на территории субъекта РФ профессиональная медицинская ассоциация формирует регистр внештат- ных экспертов по согласованию с ТФОМС, ОУЗ, исполнительным органом Фонда соц. страхования. Приказ МЗ и ФОМС от /13 Исключить из Положения об эксперте СМО (Приказ 363/77): Исключить из Положения об эксперте СМО (Приказ 363/77): «при наличии соответствующей лицензии проводить экспертизу так же, как внештатный медицинский эксперт» МР ФОМС от Для осуществления вневедомственного контроля КМП в системе ОМС его субъекты (СМО, ТФОМС) с участием ЛАК формируют регистр внештатных медицинских экспертов по согласованию с ОУЗ. 2. Формировании Регистра внештатных экспертов КМП системы ОМС

1. «Основы экспертизы качества медицинской помощи и Автоматизированная технология его оценки» - 76 врачей, 15 клинических специальностей 2. «Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки управленческих решений» -14 специалистов 3.«Положение о Регистре внештатных экспертов КМП системы ОМС Санкт- Петербурга» (проект, 2005 г.) 2. Формирование Регистра внештатных экспертов КМП системы ОМС

Состав врачей, прошедших обучение по экспертизе КМП с применением АТЭ КМП терапевтические специальности хирургические специальности - 58 педиатрия - 10 акушерство и гинекология - 6 стоматология Формирование Регистра внештатных экспертов КМП системы ОМС

3. Организация ТФОМС тематических экспертных исследований КМП – 2003 год ТемаУчастникиКол-воэкспертиз «Оценка влияния новой системы тарификации на КМП пациентам кардиологического профиля, экстренно госпитализированным в стационары города» КпЗ, ТФОМС, НИИ кардиологии, ООО «ЦКК» 514 «Качество медицинской помощи пациентам с глаукомой в стационарах Санкт-Петербурга» ТФОМС, КпЗ 453

Экспертиза качества экстренной кардиологической помощи пациентам с нестабильной стенокардией в стационарах города ТФОМС 9 СМО 125 Экспертиза КМП при острых формах ИБС в ЛПУ «N» (по заданию вице-губернатора Санкт-Петербурга) ТФОМС КпЗ 92 Экспертиза качества оказания хирургической помощи пациентам с заболеваниями органов пищеварения ТФОМС Организация ТФОМС тематических экспертных исследований КМП – 2004 год

«Влияние системы тарификации на порядок организации, оплату и КМП продолжительностью 1 койко-день» ТФОМС 5 СМО ООО «ЦКК» 56 «Влияние качества помощи на амбулаторном этапе на частоту повторных госпитализаций» СМО «Русский мир» РЗО67 «КМП пациентам с онкологическими заболеваниями в неспециализированных стационарах» 7 СМО, ТФОМС ООО «ЦКК» 134 «Качество экстренной медицинской помощи пациентам с ИБС в стационарах города» ТФОМС Организация ТФОМС тематических экспертных исследований КМП – 2005 год

Формирование городского банка данных о состоянии КМП в Санкт-Петербурге 1Кардиология - острые и хронические формы ИБС на стационарном этапе - хронические формы ИБС на амбулаторном этапе Офтальмология (глаукома) Хирургическая гастроэнтерология Онкология2005

Результаты плановых (тематических) экспертиз КМП являются: - основой для совершенствования порядка организации и оплаты медицинской помощи в целях обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, оптимизации расходования ресурсов медицинских организаций и финансовых средств ОМС; - основой для планирования, прогнозирования и оценки влияния на состояние КМП нововведений в системе здравоохранения и ОМС; - основой для разработки временных индикаторов КМП; - основой для внедрения способов экономического стимулирования деятельности СМО и ЛПУ по контролю и обеспечению КМП в системе ОМС.

4. Координация и контроль деятельности СМО в части вневедомственной экспертизы КМП 1. Методическая помощь экспертным службам СМО 2. Контроль выполнения СМО договорных обязательств 3. Нормативное регулирование деятельности СМО по экспертизе КМП

Нормативное регулирование деятельности СМО по экспертизе КМП «Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга» Новая редакция (2005 г.) - проект

Нормативное регулирование деятельности СМО по экспертизе КМП Приказ ТФ ОМС 260-А от «Об утверждении единых кодов экспертных решений в системе ОМС Санкт-Петербурга»

Нормативное регулирование деятельности СМО по экспертизе КМП Приказ ТФ ОМС 262-А от «Об утверждении формы отчетности СМО «Основные показатели работы СМО системы ОМС Санкт-Петербурга по защите и обеспечению прав и законных интересов граждан»

Нормативное регулирование деятельности СМО по экспертизе КМП - Внесение дополнений в договоры ТФОМС со СМО в части обязательств по защите прав застрахованных граждан, контролю объемов и экспертизе КМП. - Внесение изменений в инструкцию Контрольно-ревизионного управления ТФОМС по проверке деятельности СМО.

Нормативное регулирование деятельности СМО по экспертизе КМП « Положение о порядке проведения вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга» (проект, 2005 г.) « Положение о порядке проведения вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга» (проект, 2005 г.)

Необходимые условия для развития системы вневедомственной экспертизы КМП в ОМС 1. Нормативно-правовое и инструктивно- методическое обеспечение экспертной деятельности в системе ОМС. 2. Унификация технологий сбора и обобщения информации о состоянии КМП в системе ОМС региона. 3. Формирование Регистра внештатных экспертов КМП системы ОМС. 4. Договорное регулирование и контроль со стороны ТФОМС деятельности СМО по экспертизе КМП. 5. Договорное регулирование и контроль со стороны СМО деятельности ЛПУ по обеспечению КМП.