Патология пищеварительной системы при первичных иммунодефицитах Платошкин Э.Н. Гомель,

Основные звенья обеспечения гомеостаза пищеварительной системы Для сохранения целостности организма в условиях контакта слизистой оболочки ЖКТ с антигенами, поступающими с пищей, используется ряд физиологических механизмов: 1.Кислая среда в желудке (pH

MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) GALT-Gut associated lymphoid tissue Peyers patchi MLN- Mesenteric lymph nodes SALT/DALT Salivary glandor duct. associated lymphoid tissue Одним из наиболее важных участков взаимодействия антигенов и иммунной системы является поверхность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта MALT-система (mucosa associated lymphoid tissues) – центральное звено иммунной системы желудочно-кишечного тракта Особенности гастроинтестинальной иммунной системы

В гастроинтестинальной слизистой имеют место следующие варианты эффекторного ответа: нейтрализация антигенов, цитотоксическая реакция, реакция цитостимуляции и воспаление, обеспечивающие либо защиту, либо формирование патологического процесса Известно значительное преобладание IgA в кишечном содержимом. IgA обладает значительной гетерогенностью – существует несколько молекулярных форм: мономерный, полимерный, секреторный (sIgA) и субклассы IgA1 и IgA2

Иммунодефициты и гастроинтестинальная патология Иммунодефициты определяют ряд патологических процессов в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые необходимо учитывать в практической деятельности целому ряду специалистов (терапевтам, педиатрам, гастроэнтерологам, инфекционистам и др.) Многие иммунодефициты могут быть диагностированы уже в раннем детском возрасте, но целый ряд иммунодефицитных состояний не диагностируется в течение долгого времени и длительно оказывает воздействие на формирование и развитие ряда патологических процессов у взрослых пациентов

МКБ-10 (D80-89): Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител Комбинированные иммунодефициты Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами Обычный (общий) вариабельный иммунодефицит Другие иммунодефициты Саркоидоз Другие нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках

Патофизиологическая классификация иммунодефицитов По причине возникновения все иммунодефициты делят на первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) Дефициты антителХ-подобная агаммаглобулинемия (ювенильная форма, с дефицитом роста), селективные дефициты IgM,IgA, IgG и др Преимущественно клеточные иммунодефициты Хронический слизисто-кожный кандидоз и др. Иммунодефициты без четкого преобладания Синдромы Wiskott-Aldrich, Nezelof`s, хроническая гранулематозная болезнь, атаксия-телеангиоэктазия, дефицит транскобаламина и др.

Иммунологическая характеристика первичных иммунодефицитов Тип иммунодефицитаУровень Ig в сыворотке крови Х-подобная агаммаглобулинемия Уменьшено содержание всех иммуноглобулинов (Ig) Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) Содержание Ig вариабельно, чаще низкий уровень IgA и IgG Селективный дефицит IgAУменьшено содержание обоих изотипов IgA1 и IgA2 Селективный дефицит IgМНизкий уровень IgМ Селективный субклассовый дефицит IgG Низкий уровень одного или более субклассов IgG. Обычно уровень общего IgG не снижен Селективный дефицит антител Снижен уровень IgG и/или IgA Х-подобный дефицит с повышенным уровнем IgM Повышен уровень IgM при низком IgA и/или IgG

Первичные иммунодефициты и гастроинтестинальная патология Манифестацией иммунодефицитов является диарея, гепато- и спленомегалия, необычная локализация инфекций, часто обусловленная условно-патогенной микрофлорой Возможными проявлениями иммунодефицитов является интолерантность к определенной пище Селективный дефицит IgA наиболее распространенная форма иммунодефицитов, особенно у европеоидов. Проявляется рецидивирующими бактериальными инфекциями, диареей с мальабсорбцией и аутоиммунными заболеваниями Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) – второй по распространенности после IgA-дефицита. Существенной особенностью при этом является наличие тяжелого атрофического гастрита со снижением секреторной функции желудка и витамин- В 12 -дефицитная анемия без наличия антител к внутреннему фактору Кастла

Первичные иммунодефициты и гастроинтестинальная патология Проявлениями первичных дефицитов Т- клеточного звена и различных комбинированных иммунодефицитов являются: кандидоз, изъязвления слизистой оболочки ЖКТ, малабсорбция и диарея, приводящие к мальнутриции и развивающимся на этом фоне дефицитным состояниям (гиповитаминозам, дефициту микроэлементов, анемиям и т.д.), что замыкает «патологический круг» при иммунодефицитных состояниях и приводит к аутоиммунным, аллергическим заболеваниям, нейродегенеративным расстройствам, развитию онкопатологии пищеварительной системы

МКБ-10, D80: Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител D80.0 Наследственная гипогаммаглобулинемия D80.1 Несемейная гипогаммаглобулинемия D80.2 Избирательный дефицит (IgA) D80.3 Избирательный дефицит подклассов IgG D80.4 Избирательный дефицит IgM D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием IgM D80.6 Недостаточность антител с близким к норме уровнем иммуноглобулинов или с гипериммуноглобулинемией D80.7 Преходящая гипогаммаглобулинемия детей D80.8 Другие иммунодефициты с преимущественным дефектом антител D80.9 Иммунодефицит с преимущественным дефектом антител неуточненный

Патофизиологическая классификация иммунодефицитов с преимущественной недостаточностью антител Х-подобная агаммаглобулинемия (ювенильная форма) Х-подобная агаммаглобулинемия с дефицитом гормона роста Дефицит транскобаламина II в сочетании с гипогаммаглобулинемией Иммунодефицит с тимомой Иммунодефицит на почве врожденной несостоятельности ответа на вирус Epstain-Barr ОВИД Дефицит иммуноглобулинов с нормальным уровнем IgM и IgD Селективный иммунодефицит IgA Селективный иммунодефицит IgM Селективный иммунодефицит IgG Селективный иммунодефицит других изотипов Ig Иммунный дефицит вследствие дефекта легких цепей (болезни тяжелых цепей) Иммунный дефицит вследствие гиперкатаболизма Ig Иммунодефицит вследствие избыточной потери Ig и лимфоцитов

Краткая характеристика дефицита IgA Ассоциированные состояния и заболевания: Частые: глютеновая интолерантность, респираторные инфекции, энтериты, неоплазмы пищевода, желудка, кишечника, нодулярная гиперплазия слизистой, бронхиальная астма и другие аллергические реакции, тиреоидиты и другие аутоиммунные заболевания, склонность к артериальной гипотонии и шоковым посттрансфузионным реакциям Редкие: болезнь Addison`s, язвенный колит, болезнь Крона, артриты, системная красная волчанка, первичный билиарный цирроз, хронический криптогенный гепатит, пернициозная анемия, гемолитические анемии, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Необычные: кератоконъюнктивит («сухой синдром»), опухоли бронхолегочной локализации, кожные реакции неопределенного типа

Краткая характеристика дефицита IgG Ассоциированные состояния и заболевания: Частые: пневмонии, частые респираторные инфекции (с хроническим упорным кашлем, диспноэ), риниты, отиты, гаймориты со вторичными расстройствами слуха и обоняния, менингиты. Характерен семейный характер, болеют дети и подростки Редкие: лимфоаденопатия, септицемия, сахарный диабет, врожденные пороки и аномалии сердца, эпилепсия, синдром Дауна, бронхоэктазы, упорная лихорадка «неясного генеза», рецидивирующая урогенитальная инфекция

Краткая характеристика ОВИД Ассоциированные состояния и заболевания: Частые: рецидивирующие бронхолегочные инфекции, легочные ателектазы, отиты, синуситы, менингиты, атрофический гастрит, хроническая диарея (энтеропатия с потерей белка и ворсинчатой атрофией), потеря массы тела, частые токсикоинфекции, высокая степень кантаминации слизистой желудка и кишечника бактериями, рецидивирующая абдоминальная боль, слабость, спленомегалия, выраженная локальная лимфоаденопатия, лимфоидная нодулярная гиперплазия слизистой ЖКТ, печени, селезенки, легких Редкие: бронхоэктазы, увеличение миндалин, инфекции кожи,, мочевыводящих путей, бактериальный холангит, холецистит (бескаменный), анемии, рак желудка, лимфома Необычные: тяжелая стеаторея

Симптомы при поражении полости рта Болевые ощущения и дискомфорт (особенно при употреблении острого, кислого, соленого), что может являться причиной уменьшения объема потребляемой пищи Fitzpatrick, Thomas B. [et al.]. Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 3 rd ed.(1997)

Симптомы при поражении пищевода Болезненность при глотании (одинофагия), изжога, дисфагия

Симптомы при поражении желудка и 12-перстной кишки Диспепсия (эпигастральный болевой синдром, постпрандиальный дистресс-синдром), тошнота, рвота

Хронический гастрит с позиций взаимодействия иммунного, инфекционного и морфологического факторов Хронический гастрит как геликобактерный, так и мультифокальный атрофический протекают на фоне снижения концентрации sIgA в желудочном соке Выраженная депрессия синтеза sIgA сочетается с распространенной атрофией слизистой оболочки желудка и снижением плотности ее инфицирования Helicobacter pylori Нарастание лимфоплазматической инфильтрации слизистой оболочки желудка сопровождается снижением индекса IgA/IgG относительно контроля Н.Л.Денисов, В.Т.Ивашкин, Ю.В.Лобзин, В.Ю.Голофеевский, 2009

MALT-лимфома желудка

Эрадикация H.pylori Эрадикационная терапия с применением антибиотиков и препарата висмута Де-Нола ®, может быть схемой выбора для пациентов, у которых степень III-IV (выраженное воспаление) ассоциирована со стадией III-IV (выраженная атрофия) и блокада выработки соляной кислоты сопряжена с риском включения генов CDX-2, запускающих кишечную дифференцировку эпителия (кишечная метаплазия) [Seven С, Abdullahi М., Tari Ret al. // Dig. Liver Dis , Jan 27. Де-Нол ® «усиливает» схемы эрадикационной терапии, способствуя преодолению резистентности Н.pylori к антибиотикам в схемах эрадикационной терапии Де-Нол ® не вызывает и сдерживает транслокацию H.pylori из антрального отдела в тело желудка Де-Нол ® устраняет избыточный микробный рост в кишечнике и диарею, защищает слизистую оболочку кишечника Т.о. эрадикация препаратами висмута осуществляется без грубого вмешательства в физиологию желудка (Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой СИ., 2009)

Симптомы при поражении тощей, подвздошной и толстой кишок Острая и хроническая диарея (водянистая, может быть с кровью язвенном колите, гноем – при болезни Крона) Лихорадка СРК

Cходство эндоскопической картины инфекционных колитов и ХНВЗТК Этиология колитаЯзвенный колитКолит Крона Шигеллез+++- Сальмонеллез++++ ЦМВ++++ Иерсиниоз+++++ Герпес-++ Кампилобактер+++ Туберкулез-/+-/++++ Сифилис+++ Гонорея+- Амебиаз++

Копрологическое исследование Изменения копрограммы при хроническом панкреатите: - нейтральный жир +++ (в норме -) - измененные мышечные волокна +++ (в норме +/-) - крахмал внутриклеточный ++(в норме -) - крахмал внеклеточный +++ (в норме -) Изменения копрограммы при ахилии (выраженной атрофии слизистой оболочки желудка): - рН 9-10 (в норме 7-8) - неизмененные мышечные волокна +++ (пласты) - соединительная ткань +++ (пласты) (в норме -) - кристаллы оксалатов + (в норме -) - перевариваемая клетчатка +++ (пласты) (в норме +/-) - крахмал внутриклеточный +++ (в норме -)

Копрологическое исследование Изменения копрограммы при поражении тонкой кишки: - нейтральный жир – (или жировой детрит) - жирные кислоты – (или жировой детрит) - соли жирных кислот (мыла) крахмал внутриклеточный +/- - крахмал внеклеточный ++ - слизь +/- (в норме -) Изменения копрограммы при поражении толстой кишки: а) преобладание процессов брожения (преимущественное поражение илеоцекальной области): рН 5-6, жирные кислоты +/-, соли жирных кислот (мыла) +/-, перевариваемая клетчатка +++, крахмал внутриклеточный +++, крахмал внеклеточный +/-, слизь +/-; б) преобладание процессов гниения (преимущественное поражение ободочной кишки): рН 9-10, соли жирных кислот (мыла) +, перевариваемая клетчатка +++, крахмал внутриклеточный + или +++, крахмал внеклеточный + или -

Менеджмент иммунодефицитов с позиций «доказательной медицины» При селективном иммунодефиците IgA лекарственная терапия показана только при наличии клинической манифестации инфекции (особенно рецидивирующей) с четким определение агента. Гаммаглобулин противопоказан. Применение иммуномодулирующих препаратов или пищевых добавок (БАДов) с иммуномодулирующим действием неэффективно При селективном иммунодефиците IgG антибактериальная терапия для борьбы с инфекцией малоэффективна. Описано благоприятное действие гаммаглобулина. Любые иммуномодуляторы противопоказаны, а глюкокортикоиды даже опасны При ОВИД рекомендуется в/в или в/м введение гаммаглобулина в сочетании с этиотропной терапией рецидивирующей инфекции Цит. По: Мараховский Ю.Х., 2003

«Дополнительные вмешательства» при иммунодефицитах Коррекция дисбиоза Симптоматическое лечение (включая регуляцию кишечной моторики, коррекцию мальабсорбции, регидратацию, детоксикацию (включая энтеросорбцию) и др.) Лечение сопутствующей патологии (атрофического гастрита, целиакии, ХНВЗК, ПБЦ, гепатита, холецистита, холангита и др.)

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ МИКРОЭКОЛОГИИ БИОТОП - среда обитания микробов (ротовая полость, желудок, кишечника и др.) МИКРОБИОЦЕНОЗ (микробоценоз) - сообщество различных видов микробов, обитающих в едином биотопе МИКРОБИОТА (син.: нормальная микрофлора, аутофлора, естественная микрофлора) – сумма всех микробоценозов ЭУБИОЗ – состояние микробиоценоза, характеризующееся оптимальным составом и активностью физиологических функций микрофлоры ДИСБИОЗ (избыточный бактериальный рост) – состояние микробиоценоза, характеризующееся изменениями в составе и функции микрофлоры

Основная микробиота толстой кишки здоровых людей Виды микроорганизмов Возраст, годы < 11-60> 60 Бифидобактерии Лактобактерии Бактероиды Энтерококки Фузобактерии

ФУНКЦИИ МИКРОФЛОРЫ ЖКТ ПОЗИТИВНЫЕ: Резистентность к колонизации ЖКТ патогенными и условно-патогенными микробами Антигенная стимуляция процесса формирования иммунной системы у новорожденных, поддержание иммунного тонуса у взрослых Участие в процессах обмена и пищеварения, синтез витаминов (K,B) Инактивация токсических продуктов экзогенного и эндогенного происхождения НЕГАТИВНЫЕ: Микробы с патогенным потенциалом способны вызывать патологические процессы в ЖКТ и за его пределами

Дисбиоз кишечника (избыточный бактериальный рост) Р ассматривается как клинико- лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями поражения кишечника

С равнение осбенностей действия пре- и пробиотиков на микрофлору ПРОБИОТИКИ Не способны длительно колонизировать кишку Необходимость больших концентраций в кишечнике Эффект имеет временный характер Прием непрерывный в течение длительного времени Не всегда совместимы с эндогенной микрофлорой ПРЕБИОТИКИ Наиболее физиологично оптимизируют состояние кишечного биоценоза Селективная стимуляция роста эндогенной микрофлоры Создание оптимальных условий персистенции вводимых живых культур Быстрый источник углеводов и энергии для нормофлоры Более стойкий клинико- бактериологический эффект

Функции микрофлоры кишечника 1. Неспецифическая защита от бактерий, вызывающих кишечные инфекции, основанная на микробном антагонизме. 2. Участие в выработке антител, особенно IgA. 3. Витаминосинтезирующая функция, в частности витаминов С, К, В, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотеновой кислот. 4. Расщепление целлюлозы, участие в ферментативном расщеплении белков, жиров и высокомолекулярных углеводов. 5. Способствование всасыванию кальция, железа, витамина D. 6. Участие в обмене желчных кислот и образовании в толстой кишке стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой кислоты. 7. Участие в образовании продуктов распада белка (фенола, индола, скатола), обеспечивающих нормальную перистальтику кишечника. 8. Способствование созреванию лимфоидно-макрофагальной системы, влияя на структуру слизистой оболочки кишечника и ее всасывательную способность

Препараты применяемые восстановления нормальной микрофлоры кишечника Антибиотики Кишечные антисептики Пробиотики Пребиотики Симбиотики Синбиотики

Препараты для нормализации кишечной микрофлоры Пробиотики - препараты, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения, которые способствуют сохранению или восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры (термин введен в 1965 г. Lilley, Stillwell) Препараты, состоящие из нескольких пробиотиков - симбиотики. Вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост, развитие и метаболизм нормальной микрофлоры, в большинстве своем не абсорбирующиеся в кишечнике, - пребиотики (стимуляторы пробиотиков). Комплексные препараты, включающие пре- и пробиотики, - синбиотики.

NB! По современным данным (Лукьянова Е.М. и соавт. и др.), «…использование условно-патогенной микрофлоры в пробиотиках ставит под сомнение установившуюся репутацию этих препаратов как абсолютно безопасных, так как при иммунодефицитах и дисбиозах многие из этих видов микрофлоры начинают первыми бесконтрольно размножаться и углублять микроэкологические нарушения»

Характеристика некоторых биопрепаратов: Линекс (1,2*10 7 лиофилизированных бактерий: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis V.liberorum, Enterococcus faecium) - в состав входит представитель условно-патогенной флоры (энтерококк) Бактисубтил (Споры бактерий культуры Bacillus cereus IP 5832 (10 9 спор) - входящая в состав бактериальная культура не относится к нормальной микрофлоре организма, может бесконтрольно размножаться и углублять микроэкологические нарушения Биофлор, Колибактерин (лиофилизат бактерий Colibacterinum siccum М_17) - при снижении резистентности макроорганизма может выступать в качестве этиологического фактора заболевания Таким образом, нельзя говорить об абсолютной безопасности этих препаратов у больных с иммунодефицитами!

Свойства лактобактерий 1. Антимикробное действие: проявляют антагонистическую активность на патогенную и условно-патогенную флору (E. coli, H. influenzae, Campilobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori и т.д.) подавляют рост и адгезию указанных микроорганизмов к энтероцитам продуцируют вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин продуцируют лизоцим - фактор местной защиты продуцируют органические кислоты, обладающие бактерицидным эффектом 2. Иммуномодулирующее действие: активируют клеточный иммунитет и выработку иммуноглобулинов в клеточной стенке лактобактерий присутствуют пептидогликаны и тейхоевые кислоты, обладающие иммуномодулирующим действием

Свойства лактобактерий 3. Метаболическая функция: - участвуют в процессе расщепления белков, жиров, сложных углеводов - участвуют в метаболизме желчных кислот - участвуют в синтезе витаминов К и группы В - разлагают углеводы с образованием молочной кислоты (создаваемая ими кислая среда способствует развитию бифидобактерий и других представителей нормальной микрофлоры) – пребиотическая функция! Лацидофил ® - сочетание штаммов живых бактерий - Lactobacillus rhamnosus (1,9 млрд.) и Lactobacillus acidophilus (0,1млрд.).Преимущество данных штаммов: - высокая резистентность к воздействию желудочного сока и желчных кислот (после 30-минутного нахождения в кислой среде желудка выживает более 80% обоих микроорганизмов) - cпособность прикрепляться к рецепторам кишечной стенки и длительно сохраняться в живом виде, т.е. устойчивый пробиотический эффект - препарат не содержит условно-патогенной микрофлоры!

Candida spp.: клинические варианты проявления роста в кишечнике Клинический вариант Основной патогенетический признак Группа риска КандиданосительствоТранзиторность65-80% популяции Дисбиоз кишечника с избыточным ростомCandida spp. Избыточный персистирующий рост микромицетов в просвете кишечника на фоне дефицита нормобиоты Иммунодефициты, ферментные энтеропатии, острые кишечные инфекции, антибиотикотерапия Кандидозный колитТрансформация гриба в псевдомицелий и инвазия тканей кишки с развитием воспаления Иммунодефициты, сахарный диабет, высокодозная полихимиотерапия, злокачественные новообразования

Контакт с Candida – ординарное событие! Дрожжеподобные грибы Candida у здоровых людей обнаруживается: в ротовой полости – 60% кишечнике – 80% Основной резервуар Candida у человека – толстая кишка Пимафуцин ® (натамицин) Действие на albicans и non-albicans виды Отсутствие резистентности Высокая эффективность терапии ВК (>80%) Не всасывается и не определяется в крови Отсутствие токсического эффекта Отсутствие тератогенного эффекта Отсутствие аллергии на натамицин => Разрешен к применению на всех сроках беременности и у детей любого возраста => Местные формы натамицина разрешены для безрецептурного отпуска в России (с 2007 года), Германии (с 1978 года), Финляндии и Корее => Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA, США) одобрило натамицин в пищевой промышленности для профилактики размножения афлатоксин- продуцирующих плесневых грибков (Сode of Federal Regulations, F&D,1995)

Диагностика глютеновой энтеропатии Сероиммунологическая диагностика EMA IgA, IgG (антиэндомизиальные ат) tTG IgA, IgG (ат к тканевой трансглюта- миназе) AGA IgA, IgG (антиглиадиновые ат) Эндоскопическая диагностика 12-п.к.: фестончатость, уплощение, исчезновение складок, мозаичный рисунок, видимый сосудистый рисунок Морфологическая диагностика (гистологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии):Повышенная инфильтрация эпителия межэпителиальными лимфоцитами и лимфоплазмоцитарная инфильтрация - собственной пластинки слизистой оболочки; гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки

Гистологическая классификация целиакии СтадияГистологические изменения Marsh IПовышенная инфильтрация эпителия ворсинок межэпителиальными лимфоцитами Marsh IIПовышенная инфильтрация эпителия ворсинок межэпителиальными лимфоцитами + гиперплазия крипт Marsh IIIAЧастичная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт Marsh IIIBСубтотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт Marsh IIICТотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт

Целиакия – клиническая варианты: Явная (классическая): клиника энтеропатии с синдромом мальабсорбции, положительные серологические тесты, гистологически - гиперрегенераторная атрофия Атипичная: проявления энтеропатии отсутствуют или минимальны, преобладают атипичные проявления (анемия, запор, артралгии, депрессия, хроническая усталость, периферическая нейропатия, мозжечковая атаксия, эпилепсия, задержка полового созревания у детей, рецидивирующий афтозный стоматит и др.), положительные серологические тесты, гистологически - гиперрегенераторная атрофия Стертая (скрытая): клинические проявления отсутствуют, положительные серологические тесты, гистологически - гиперрегенераторная атрофия Латентная: клинические проявления отсутствуют, положительные серологические тесты, гистологически – повышено число межэпителиальных лимфоцитов при сохраненном строении ворсинок и крипт, HLA DQ2/DQ8

Лечение целиакии Пожизненная аглютеновая диета, предусматривающая исключение продуктов из пшеницы, ячменя, ржи. Овес не является токсичным для 95 % больных целиакией. Рис и кукуруза являются основными разрешенными злаками для больных целиакией. Для коррекции дефицита клетчатки на безглютеновой диете рекомендуется больше употреблять овощей и фруктов. При выявлении дефицита железа и фолатов – диетическая коррекция или назначение препаратов железа и фолиевой кислоты. При выявлении остеопении и остеопороза – витамин D и кальций Пациентам с тяжелой энтеропатией может потребоваться госпитализация для проведения парентерального питания, внутривенного введения альбумина, коррекции водно-электролитного балланса. В редких случаях требуется назначение глюкокортикостероидов (до 20 мг преднизолона в день). При лечении герпетиформного дерматита Дюринга, кроме аглютеновой диеты, используют диафенилсульфон и дапсон (в дозе мг/день).

Хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника В современной гастроэнтерологии два заболевания - Болезнь Крона и язвенный колит относят к хроническим неспецифическим воспалительным заболеваниям кишечника (ХНВЗК) Болезнь Крона и язвенный колит – хронические редицивирующие иммуноопосредованные воспалительные заболевания кишечника неизвестной этиологии. На сегодня доказано, что в условиях генетического полиморфизма, регулирующего барьерную функцию слизистой, врожденный микробный киллинг и иммунный ответ, даже симбиотические кишечные бактерии могут вызывать агрессивную реакцию Т-лимфоцитов с последующим развитием хронического воспаления.

ХНВЗК - диагностика Несмотря на частое присутствие аутоиммунных проявлений в виде артрита, первичного склерозирующего холангита, «overlap» - синдрома и др., клиническая картина ХНВЗК неспецифична: жалобы на боли в животе (уменьшающиеся или проходящие после дефекации), метеоризм и нарушения стула могут встречаться и при синдроме раздраженного кишечника, инфекционном, ишемическом и радиационном колите, колоректальном раке и др.

Лечение ХНВЗК Иммуносупрессивные стратегии и антицитокиновая терапия рассматриваются сегодня как неотъемлемая часть лечения пациентов с ХНВЗК Лучшие результаты достигались при использовании препаратов, способных блокировать воспалительный каскад в слизистой кишечника (препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды) К настоящему времени получены весомые доказательства того, что активное индуцирование апоптоза эффекторных Т-лимфоцитов является основным противовоспалительным механизмом, позволяющим контролировать воспалительные реакции в слизистой больных ХНВЗК К хорошо изученным препаратам с проапоптотическим эффектом в отношении Т- лимфоцитов относятся азатиоприн и метотрексат Возможно радикальное хирургическое лечение язвенного колита и паллиативное – болезни Крона

Модель структуры сорбента ГИДРОЛИЗНЫЙ ЛИГНИН – сложное природное органическое, содержащее до 3% минеральной компоненты. ШИРОКИЙ СПЕКТР СОРБЦИИ: -развитая поверхность -весь объем (поры) Энтеросорбция – расширение возможностей детоксикации Благодаря наличию микро- мезо-макропор Фильтрум ® сорбирует не только токсины и тяжелые металлы, но и надмолекулярные структуры – микроорганизмы. Сорб. Емкость Фильтрум vs Акт.уголь в отношении пат. м\о. РГМУ, кафедра инфекционных болезней, Москва 2001

Показания к дифференциальному применению разных лекарственных форм ферментных препаратов Патофизиологические характеристики Лекарственная форма ферментного препарата Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности Высокие дозы кислотоустойчивых микрогранул панкреатина (Микразим ® или др.) Гипо- и анацидные гастритыТаблетированные ферментные препараты, гранулы без желатиновой капсулы Купирование диспепсии, дисбиоза, диареи Капсулы панкреатина с микрогранулами (Микразим ® или др.) Исключить ферменты с компонентами желчи! ЗапорФерменты с компонентами желчи

Базисный препарат для лечения первичного билиарного цирроза, ПСХ. Обязательный компонент лечения аутоиммунных гепатитов, холестатического синдрома при различной диффузной патологии печени, в т.ч. – ЦП. Hannah Jackson et al. HEPATOLOGY 2007;46: Более чем в 2 раза снижает вероятность развития первичного рака печени при ПБЦ. I.Shi et al. Am.J.Gastroenterol. 2006;101: A.Pares et al. Gastroenterology. 2006;130: C.Corpwchot et al. Gastroenterology. 2005;128: По данным мета-анализа УДХК улучшает клинические, лабораторные, гистологические показатели и по ряду данных увеличивает продолжительность жизни при ПБЦ. УДХК (Холудексан ® и др.) – с позиций «доказательной медицины» УДХК – единственный гепатопротектор с существенной доказательной базой по эффективности. Препарат рекомендован FDA при ПБЦ.

Вместо заключения: какова роль гастроэнтеролога в диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта при иммунодефицитах? Во-первых, что он не может и не должен делать? Ответ: не должен подменять собой иммунолога Во-вторых: что он может и должен делать? Ответ: иметь знания по иммунопатологии желудочно-кишечного тракта, обоснованно применять в своей практике доступные методы диагностики и лечения и взаимодействовать с иммунологом для решения специфических задач иммунодиагностики, контроля и коррекции

Благодарю за внимание! Я Вас не сильно утомил?