Никотиновая зависимость: Миф или реальность? Пути решения проблемы Карл Фагерстром Москва,

ВОЗ в МКБ-10 присвоила никотиновой зависимости код F.17 и классифицирует ее как психическое расстройство.

Nutt et al, Lancet 2007;369: Рейтинг 20 веществ по степени вредности: физического вреда, зависимости и социальной опасности Физический вредЗависимостьСоциальная опасность героин кокаин барбитураты метадон алкоголь кетамин бензодиазепи н амфетамин табак конопля ЛСД экстази

Механизмы зависимости Нейроадаптация

Никотиновые рецепторы «Начальное» курение = = активированные = чувствительные = = лишенные чувствительности

Никотиновые рецепторы Постоянное курение = = активированные = чувствительные = = лишенные чувствительности

Курящий Некурящий C-11 Никотин Nordberg; Personal Communication

Никотиновые рецепторы Синдром отмены = = активированные = чувствительные = = лишенные чувствительности

Симптомы отмены никотина по МКБ-10 ВОЗ A Тяга к курению B. Беспокойство C. Трудности с концентрацией D. Дисфория E. Повышенный аппетит F. Бессонница G. Раздражительность/Беспокойство Достаточно четырех симптомов для определения дефицита никотина

Эффективная фармакотерапия для отказа от курения Виды фармакотерапии, которые достоверно повышают процент долгосрочного отказа от курения Никотиновая жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, таблетка и пластырь Бупропион Варениклин

Препараты первой линии для отказа от курения (США) Препарат Вероятность бросить курить по сравнению с плацебо (95% CI) Процент долгосрочного отказа от курения (95% CI) Плацебо 1,01,013,8 Варениклин (2 мг/день) 3,1 (2,5–3,8)33,2 (28,9–37,8) Никотиновый назальный спрей 2,3 (1,7–3,0)26,7 (21,5–32,7) Пластырь с высоким содержанием никотина (>25 мг) 2,3 (1,7–3,0)26,5 (21,3–32,5) Никотиновая жевательная резинка, рассчитанная на длительное применение (>14 недель) 2,2 (1,5–3,2)26,1 (19,7–33,6) Варениклин (1 мг/день) 2,1 (1,5–3,0)25,4 (19,6–32,2) Никотиновый ингалятор 2,1 (1,5–2,9)24,8 (19,1–31,6) Бупропион SR 2,0 (1,8–2,2)24,2 (22,2–26,4) Никотиновый пластырь (6–14 недель) 1,9 (1,7–2,2)23,4 (21,3–25,8) Никотиновый пластырь, рассчитанный на длительное применение (>14 недель) 1,9 (1,7–2,3)23,7 (21,0–26,6) Никотиновая жевательная резинка (6– 14 недель) 1,5 (1,2–1,7)19,0 (16,5–21,9)

ВарениклинМеханизм действия Варениклин специально разрабатывался как частичный агонист по отношению к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам 4 2, т.е. сочетает в одном соединении качества агониста и антагониста

Одна затяжка Три затяжки Одна сигарета Три сигареты Отсутствие Brody et al КУРЕНИЕ НАСЫЩАЕТ РЕЦЕПТОРЫ После того, как никотин из сигареты связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами a4b2*-nACh головного мозга, он занимает место изотопных индикаторов (красным и желтым выделены области с высоким содержанием индикатора, зеленым – области средней концентрации, синим - низкой).

ДЕЙСТВИЕ ВАРЕНИКЛИНА Действие агониста снижает тягу к курению и другие симптомы отмены Действие антагониста снижает удовольствие от никотина

Эффективность у «здоровых» курильщиков

Исследования I & II: Подтвержденный отказ от курения (проба на оксид углерода) в течение 4 недель (9–12) OR=3.91 p

Эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Участники исследования Мужчины и женщины в возрасте от 35 до 75 лет Диагностически подтвержденная ССП (наличие гипертонии не являлось достаточным диагнозом для отбора в исследование). Диагноз поставлен не менее, чем за 2 месяца до начала исследования: –Перенесенный инфаркт миокарда –Состояние после стентирования –Стенокардия –Застойная сердечная недостаточность –Перенесенный инсульт или транзисторная ишемическая атака –Сахарный диабет 2-го типа Индекс массы тела > 15 и < 38 кг/м 2 Мотивированы к отказу от курения В среднем выкуривали 10 сигарет в день за последний год Не предпринимали серьезных попыток бросить курить за последние 3 месяца

Длительный отказ от курения: последние 4 недели лечения (9–12 неделя) OR = вероятность бросить по сравнению с плацебо; CI = 95% вероятностный интервал Процент бросивших курить (%) Варениклин n = 355 Плацебо n = OR: 6.11 (95% CI: 4.18 – 8.93) p <

Наиболее распространенные побочные эффекты: 5% участников в любой из групп * Варениклин (n = 353)Плацебо (n = 350) n%n% Тошнота10429,5308,6 Головные боли4512,73911,1 Бессонница4211,9236,6 Рвота298,241,1 Необычные сновидения 287,961,7 Усталость257,1144,0 Назофарингит236,5308,6 Запор236,572,0 Диарея226,2185,1 Головокружение226,2164,6 Диспепсия195,4123,4 *включены эффекты, которые начались или усилились во время лечения или через 30 дней после последнего приема препарата

Эффективность у пациентов с ХОБЛ

Участники исследования Мужчины и женщины 35 лет и старше с диагнозом ХОБЛ легкой и средней тяжести (подтвержден при помощи бронходилататора FEV1 / FVC 3 месяцев за прошедший год Не включались: –Нестабильные сердечно-сосудистые заболевания; нестабильная гипертензия; желудочно-кишечные, печеночные или эндокринные заболевания; острая почечная недостаточность; рак (за исключением непигментных злокачественных новообразований кожи) –Диагноз депрессии или лечение антидепрессантами в течение последних 12 месяцев; история психозов, панических расстройств или биполярные психозы –Злоупотребление алкоголем или наркотиками, нарко- или алкогольная зависимость в течение прошедшего года или положительные результаты анализов на запрещенные препараты –Систематическое употребление кортикостероидов в течение 4 недель до исследования, госпитализация с обострением ХОБЛ в течение 4 недель до исследования –Употребление препаратов для отказа от курения в течение прошедшего месяца

Недели 9 12* Варениклин (n=248) Плацебо (n=251) OR: 8.40 (95% CI: 4.99,14.14) P 0.05), thus, supporting the generalization of the combined results across the investigative centers Длительный отказ от курения: последние 4 недели лечения (9–12 неделя) Процент бросивших курить (%)

ДОЗИРОВАНИЕ День 1-3 0,5 мг в день День 4-7 0,5 мг утром и вечером День 8 и далее (до конца 12 недели) 1 мг утром и вечером Важно не бросать лечение раньше назначенного срока Эффективность еще более повышается при продлении курса лечения до 24 недель

Контроль побочных эффектов Частые контакты с пациентом Прием препарата с после еды и запивая стаканом воды Более длительная титрация дозы (переход к приему полной дозы препарата) Снижение дозы (временно или постоянно) одна таблетка раз в день принимать препарат в другое время дня на день или два прекращать прием препарата

Максимизация эффективности Индивидуальный подбор дня отказа от курения для каждого пациента Обеспечение максимальной дозы препарата при одновременном контроле побочных эффектов Плавное снижение дозировки препарата после окончания лечения Индивидуальный подход к продолжительности курса лечения

Внимание Депрессивное состояние может быть одним из симптомов синдрома отмены. Депрессия, включая суицидальные мысли и попытки, наблюдались у пациентов, отказывающихся от курения. Эти симптомы также наблюдались у пациентов, которые бросали курить, принимая Чампикс. Клиницисты должны быть осведомлены о возможном возникновении серьезной депрессивной симптоматики у пациентов, бросающих курить, и консультировать их соответствующим образом. EMEA 2008

Групповое исследование на основе базы данных пациентских карт терапевтов (>80.000) за несколько лет Проходили лечение: НЗТ Варениклин Бупропион Мониторинг пациентов проводился в течение 2 месяцев после его окончания Gunnell et al 2009

ВЫВОДЫ Не существует повышенного риска причинения себе смертельных или несмертельных повреждений Отсутствие доказательств относительно связи с суицидальными мыслями Легкий анти-депрессивный эффект препарата

Польза от отказа от курения и процедуры отказа

Mohiuddin SM et al. CHEST 2007; 131: Влияние Интенсивной терапии на смертность у курильщиков с ССЗ

Интенсивная терапия может снизить смертность у курильщиков с ССЗ – результаты опубликованы в 2007 году В исследовании приняли участие 209 курильщиков с острым ишемическим синдромом или застойной сердечной недостаточностью Все участники получили 30-минутную консультацию в клинике –С пациентами группы интенсивной терапии, консультант проводил часовые встречи еженедельно в течение 3 месяцев В дополнение предлагались НЗТ и/или бупропион по выбору (принимали 75%) Процент бросивших курить: –69% vs 15% за 3 месяца –33% vs 9% за 24 месяца Процент госпитализаций снизился на 44% Mohiuddin SM et al. Chest 2007; 131:

Отказ от курения у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда Подготовленная медсестра рассказывала госпитализированным пациентам о рисках, связанных с продолжением курения и пользе отказа от него После выписки медсестра раз в неделю на протяжении трех недель, затем каждый месяц в течение 4 месяцев обзванивала пациентов, для оказания необходимой (психологической) поддержки Согласно многим оценкам затрат и эффективности, данный тип терапии отказа от курения признан крайне эффективным и рентабельным Данная программа более рентабельна по сравнению с бета- адрегенической антагонистической терапией у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Krumholz et al J Am Coll Cardiol, 1993; 22:

Introduction Key points of the recommendations Tobacco dependence/nicotine addiction Epidemiology of smoking-related respiratory diseases Assessments Characteristics of respiratory patients who smoke Psychological and behavioural interventions Pharmacological treatment for smoking cessation Other interventions Smoking reduction Organisational anchorage and education The costs of smoking and economics of smoking cessation Research prospects

Выводы/ Рекомендации У пациентов с респираторными заболеваниями существует огромная острая потребность бросить курить по сравнению с обычным курильщиком. Пульмонологи должны взять на себя активную роль, постоянно убеждая каждого курящего пациента отказаться от курения, рекомендуя определенный курс лечения

Терапевт: Выясняет, курит или нет его пациент Информирует пациента о возможных последствиях курения для здоровья Рекомендует пациенту бросить курить При необходимости выписывает препараты Если пациент заинтересован в отказе от курения, медсестра: Помогает дальнейшими консультациями Ведет пациента во время его попыток бросить курить Успешная модель отказа от курения в скандинавских странах

Spasiba

Основные характеристики: Демографические характеристики ВарениклинПлацебо (n = 355) (n = 359) Возраст, средний возраст Cigarettes per Day Years Smoked, Any Previous Serious Quit Attempt, n (%) 304 (85.6) 310 (86.4) Male, n (%) 267 (75.2) 295 (82.2) Race, n (%) White 285 (80.3) 290 (80.8) BMI (kg/m 2 ), mean (SD)27.5 (4.4)27.9 (4.5)

Побочные эффекты*, возникающие в ходе лечения Варениклин (n = 353) Плацебо (n = 350) n % n % Общее количество ПЭ Участники с 1ПЭ Участники, отказавшиеся от препарата из-за ПЭ Участники с 1 серьезным ПЭ Смертельный исход (все причины) *Побочные эффекты, возникающие в ходе лечения, определялись как ПЭ, которые начинались или обострялись во время прохождения курса лечения, или же наблюдались в течение 30 дней после последнего приема препарата; Серьезные ПЭ фиксировались к концу 52 недели

Seven-day Point Prevalence of Tobacco Abstinence OR = Odds ratio; CI = 95% Confidence intervals * Week 12: OR: 6.05; CI: 4.23 – 8.65 (p < ); Week 24: OR: 2.98; 95% CI: 2.07 – 4.29 (p < ); Week 52: OR: 2.10; 95% CI: 1.45 – 3.05 (p < )

Key Points/Recommendations Respiratory physicians must have adequate knowledge and appropriate attitudes and skills; this requires training and continuing medical education A budget must be established to enable implementation of treatment protocols and provide medication and behavioural support

Key Points/Recommendations Check lung function regularly Smokers not motivated to stop should be offered NRT to reduce smoking Smokers who are not interested in stopping or reducing should be advised that the physician will return to the question at a later visit

Baseline Characteristics: Demographic Characteristics VareniclinePlacebo (n = 355) (n = 359) Age, mean years (SD) Cigarettes per Day Years Smoked, Any Previous Serious Quit Attempt, n (%) 304 (85.6) 310 (86.4) Male, n (%) 267 (75.2) 295 (82.2) Race, n (%) White 285 (80.3) 290 (80.8) BMI (kg/m 2 ), mean (SD)27.5 (4.4)27.9 (4.5)

The 4- 2 receptor is critical for self- administration of nicotine. Picciotto et al 1998, Tapper et al Cytisine, a natural alcaloid from Gold Rain, has high affinity for the 4- 2 receptor and has been used for smoking cessation in East Europe.

Treatment-Emergent Adverse Events* Varenicline (n = 353) Placebo (n = 350) n % n % Total number of AEs Participants with 1AE Participants who stopped drug due to AE Participants with 1 serious AE Deaths (all causes) *Treatment-emergent AEs were defined as AEs that began or increased in severity during treatment or up to 30 days after the last administration of the drug; Serious AEs were recorded to the end of Week 52

Seven-day Point Prevalence of Tobacco Abstinence OR = Odds ratio; CI = 95% Confidence intervals * Week 12: OR: 6.05; CI: 4.23 – 8.65 (p < ); Week 24: OR: 2.98; 95% CI: 2.07 – 4.29 (p < ); Week 52: OR: 2.10; 95% CI: 1.45 – 3.05 (p < )

Key Points/Recommendations Respiratory physicians must have adequate knowledge and appropriate attitudes and skills; this requires training and continuing medical education A budget must be established to enable implementation of treatment protocols and provide medication and behavioural support

Key Points/Recommendations Check lung function regularly Smokers not motivated to stop should be offered NRT to reduce smoking Smokers who are not interested in stopping or reducing should be advised that the physician will return to the question at a later visit