Центральная клиническая больница РАН Центральная клиническая больница РАН Актуальные вопросы создания системы управления качеством в ЦКБ РАН Авторы: С.В.Сусин, Н.Г. Гончаров, О.В.Оранская, Т.Г.Зокина,

Радикальные перемены в здравоохранении а именно, взгляд на медицину с позиций : качества качества Рентабельности Рентабельности Доказательности Доказательности

Факторы влияющие на качество оказания медицинской помощи фактор влияние фактора Управленческие решения (результат) Финансовая эффективность Глобальная конкуренция требует от медицинской службы повышение финансовой эффективности Расширение источников финансирования ( ДМС, коммерция, гранты,квоты и т.д.) Расширение источников финансирования ( ДМС, коммерция, гранты,квоты и т.д.) Снижение расходов ( предоперационный койко-день, средний койко-день, оптимизация, лаборатории,медикаментозного обеспечения) Снижение расходов ( предоперационный койко-день, средний койко-день, оптимизация, лаборатории,медикаментозного обеспечения) Повышение эффективности сервиса ( внедрение новых высокорентабельных, высококачественных услуг) Повышение эффективности сервиса ( внедрение новых высокорентабельных, высококачественных услуг) Диверсификация ценовой политики полностью отвечающей себестоимости услуг. Диверсификация ценовой политики полностью отвечающей себестоимости услуг. спрос Растущий спрос на ургентную и высокотехнологическу ю хирургическую помощь в условиях ограниченного предложения Развитие высокотехнологических операций(, Развитие высокотехнологических операций(, Внедрение новых технологий Внедрение новых технологий Эффективность внутренних процессов Перестройка бизнес процессов на их эффективность Создание внутренних протоколов, стандартов. Создание внутренних протоколов, стандартов. Система менеджмента качества Система менеджмента качества Клиентоориентированная политика. Клиентоориентированная политика. Информационные технологии Вложения в IT технологии. Развитие IT структуры. Развитие IT структуры. Развитие телемедицины Развитие телемедицины

Как это происходит на практике На примере стандарта «Эндопротезирование тазобедренного сустава»

С целью сокращения длительности предоперационного пребывания у пациентов хирургического профиля. Создание списка необходимых исследований при плановой госпитализации пациентов хирургического профиля. Создание списка необходимых исследований при плановой госпитализации пациентов хирургического профиля. Конкретизация списка исследований по группам нозологий. Конкретизация списка исследований по группам нозологий.

СПИСОК АНАЛИЗОВ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ ПАЦИЕНТУ В СЛУЧАЕ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В отделения хирургического профиля СТАЦИОНАРА ЦКБ РАН * СПИСОК АНАЛИЗОВ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ ПАЦИЕНТУ В СЛУЧАЕ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В отделения хирургического профиля СТАЦИОНАРА ЦКБ РАН * Наименование медицинской услуги Срок действия Анализ крови (уровень гемоглобина, оценка гематокрита, уровень лейкоцитов, соотношение лейкоцитов крови, уровень тромбоцитов крови, СОЭ ) – действительно 14 дней Анализ мочи (определение белка, РН, относительная плотность,исследование осадка,уровень глюкозы) – действительно 14 дней Исследование уровня общего белка в крови– действительно 14 дней Исследование уровня креатинина в крови– действительно 14 дней Исследование уровня мочевины в крови– действительно 14 дней Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови– действительно 14 дней Исследование уровня общего билирубина в крови– действительно 14 дней Исследование уровня глюкозы в крови– действительно 14 дней Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови– действительно 14 дней Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови– действительно 14 дней Исследование уровня натрия в крови– действительно 14 дней Исследование уровня калия в крови– действительно 14 дней Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)– действительно 14 дней

Конкретизация списка исследований по группам нозологий. Описание и интерпретация рентгенографии придаточных пазух носа. Заключение отоларинголога о диагнозе. Заключение стоматолога о санации полости рта. Для пациентов, госпитализирующихся в офтальмологическое отделение – действительно 1 месяц Микроскопическое исследование влагалищных мазков. Для пациентов, госпитализирующихся в гинекологическое отделение - действительно 2 недели Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно- анаэробные, условно-патогенные микроорганизмы. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам. Для пациентов, госпитализирующихся в отделение урологии – действительно 1 месяц ПСА общее у пациентов старше 45 летДля пациентов, госпитализирующихся в отделение урологии – действительно 1 месяц Консультация эндокринологом пациентам с сахарным диабетом с рекомендациями по лечению. действительно- 14дней Заключение терапевта по диагнозу у пациентов старше 40 лет. действительно-1 месяц

Удаление из стандарта этапа «стационарной диагностики» Перенос диагностического этапа на базу ЛДЦ -вновь открывшегося подразделения ЦКБ РАН. Перенос диагностического этапа на базу ЛДЦ -вновь открывшегося подразделения ЦКБ РАН. Проведение оперативного вмешательства день в день. Проведение оперативного вмешательства день в день.

Определение рентабельности Расчет себестоимости стандарта на примере « эндопротезирование тазобедренного сустава» Расчет себестоимости стандарта на примере « эндопротезирование тазобедренного сустава» Расчет себестоимости составляющих услуг. Расчет себестоимости составляющих услуг. Создание технологических карт Создание технологических карт

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ Код услуги в соответст вии с Прейскур антом ЦКБ РАН Наименование услуги в соответствии с Прейскурантом ЦКБ РАН Отделение, в котором выполняется услуга Время, необходимое для выполнения услуги, мин врачсредний медицинс кий персонал А Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное Операционный блок 180 мин

2. ПЕРСОНАЛ, УЧАСТВУЮЩИЙ В ВЫПОЛНЕНИИ УСЛУГИ п/пСпециальность в соответствии с номенклатурой специальностей Кол-во специалистов данной специальности, участвующих в выполнении услуги 2.1. Врач 1.Врач травматолог- ортопед Средний медицинский персонал 1.Операционная медицинская сестра1

3. ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ УСЛУГИ п/п Инвентарн ый номер НаименованиеКол-воВремя работы медицинс кой техники в процессе выполне ния услуги Отметка в случае использова ния дорогостоя щего оборудован ия 3.1. Инструменты медицинские ( по ОКП) 1.Набор общехирургический Набор ортопедический Набор для эндопротезирования Электрическая дрель Электрическая пила Приборы и аппараты медицинские ( по ОКП) Консоль пилы/дрели Коагулятор Вакуум- аспиратор Оборудование медицинское ( по ОКП) Операционный стол Операционная лампа Негатоскоп Инструм. cтол большой Инструм. cтол малый Облучатель бактерицидный Изделия медицинские из стекла и полимерных материалов. Тара и упаковка лекарственных средств и препаратов ( по ОКП) 3.5. Линзы для коррекции зрения ( по ОКП) 3.6. Другие 1.Лоток медицинский Кружка5120

4. МЕДИКАМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ УСЛУГИ п/пНаименованиеРасход на выполнен ие одной медицинск ой услуги Стоимость за ед. (заполн яется эконом истом) Отметка в случае использов ания дорогосто ящих медикаме нтов 4.1. Лекарственные средства 1.Этанол (этиловый спирт 95%) 350мл 2.Водорода пероксид (перекиси водорода раствор) 200мл 3.Повидон- йод500мл 4.Стериллиум100мл 5.Натрия хлорид (натрия хлорид 0,9%) 1500мл 6.Жидкое мыло100мл

5. ПРОЧИЙ РАСХОДНЫЙ МАТЕРИАЛ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ УСЛУГИ НаименованиеОдноразо вый/м ногора зовый Расход на выполн ение одной медици нской услуги, ед. Стоимость за ед. (заполн яется эконом истом) Отметка в случае использов ания дорогостоя щего расходного материала Рукоятка коагуляторамногораз.1/10 шт. Пассивн.эл.-д коагулятормногораз.1/10 шт. Лезвие пилымногораз.1/5 шт. Трубка отсосамногораз.1/10 шт. Эндопротез тазобедренного сустава однораз.1 комплект Костный цемент 80 годнораз.1упак. Простыньмногораз10 шт. Халатмногораз4 шт. Перчатки хирургическиеоднораз.8 шт. Лезвие скальпеля 24однораз.3 шт.

в связи с широким внедрением в многопрофильном стационаре инвазивных и хирургических вмешательств, использования лекарственных препаратов, влияющих на систему гемостаза Весьма важным для формирования стандарта явился подбор лабораторных тестов связанных с контролем показателей гемостаза. подбор лабораторных тестов связанных с контролем показателей гемостаза. подбор тестов в зависимости от предполагаемого заболевания и клинической ситуации подбор тестов в зависимости от предполагаемого заболевания и клинической ситуации Отказ от нерентабельных, дублирующих, малоинформативных, а так же устаревших и неточных методов исследования гемостаза. Отказ от нерентабельных, дублирующих, малоинформативных, а так же устаревших и неточных методов исследования гемостаза.

Направление на коагулологические исследования Скрининговые коагулологические тесты для плановых оперативных вмешательств Код исследован ия Наименование исследования Обязательные лабораторные исследования Исследование уровня тромбоцитов Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) Дополнительные лабораторные исследования Исследование Д-димера Исследование РФМК

Направление на коагулологические исследования Лабораторный контроль за достаточностью дозы нефракционированного гепарина Код исследова ния Наименование исследования Обязательные лабораторные исследования Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) Дополнительные лабораторные исследования

Сложные медицинские услуги представлены в стандарте как различные виды анестезиологических пособий Регионарная анестезия в зависимости от набора составляющих ее простых услуг была разделена на 3 группы Регионарная анестезия в зависимости от набора составляющих ее простых услуг была разделена на 3 группы Спинальная анестезия Спинальная анестезия Спиэпидуральная анестезия Спиэпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия

Регионарная анестезия 1. Анестезиологическое пособие, включая ранее послеоперационное ведение. Эпидуральная анестезия

Регионарная анестезия 2. Анестезиологическое пособие, включая ранее послеоперационное ведение. Спино-эпидуральная анестезия Спино-эпидуральная анестезия

Регионарная анестезия 3. Анестезиологическое пособие, включая ранее послеоперационное ведение. спинальная анестезия спинальная анестезия

С целью оптимизации затрат на медикаменты был разработан формулярный перечень. На основе списка жизненеобходмых и важных лекарственных средств На основе списка жизненеобходмых и важных лекарственных средств На основе потребности при лечении всех нозологических форм встречающихся в повседневной практике. На основе потребности при лечении всех нозологических форм встречающихся в повседневной практике. Так же определен список лекарственных препаратов назначаемых по согласованию с клиническим фармакологом и зам главного врача по профилю Так же определен список лекарственных препаратов назначаемых по согласованию с клиническим фармакологом и зам главного врача по профилю

Практика показывает, что одной из наиболее затратных групп лекарственных препаратов в ЛПУ являются антибактериальные препараты Создано положение по антибиотикопрофилактике при проведении хирургических вмешательств. Создано положение по антибиотикопрофилактике при проведении хирургических вмешательств. Определены рекомендуемые антибактериальные препараты для различных профилей хирургических вмешательств Определены рекомендуемые антибактериальные препараты для различных профилей хирургических вмешательств Данные медикаменты были включены в раздел лекарственнеы препараты стандарта оказания медицинской помощи Данные медикаменты были включены в раздел лекарственнеы препараты стандарта оказания медицинской помощи

Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1Врач травмат олог- ортопед В предоп ерацио нном и послео пераци онном период ах Применяютс я с целью антибио тикопро филакт ики Ванкомицин0,052 г6 г Применяется для профила ктики инфекци й вызванн ых MRSA Клиндамици н 0,051,8 г5,4 г Применяется в случае аллерги и на бета- лактамы Амоксиклав0,13,610,8 Препарат выбора Цефазолин0,83 г9 г Препарат выбора Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,1При применен ии костного цемента

Проблема рисков связанных с оказанием медицинской помощи Порою радикально сказываются на рентабельности оказываемых услуг. Порою радикально сказываются на рентабельности оказываемых услуг. На сегодняшний день нет универсальной формулы учета На сегодняшний день нет универсальной формулы учета Статистика нам в этом не помогает Статистика нам в этом не помогает Устанавливаемые в некоторых ЛПУ коэффициенты весьма приблизительные и отпугивают пациентов Устанавливаемые в некоторых ЛПУ коэффициенты весьма приблизительные и отпугивают пациентов

Как их учитывать ? Создано положение о регистрации неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи. Создано положение о регистрации неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи. Определены отчетно-учетные формы. Определены отчетно-учетные формы. Постоянный контроль неблагоприятных побочных эффектов медицинских манипуляций и процедур. Постоянный контроль неблагоприятных побочных эффектов медицинских манипуляций и процедур. Совершенствование качества оказания медицинской помощи Совершенствование качества оказания медицинской помощи Как конечный результат,разработка анкеты для оценки степени риска. Как конечный результат,разработка анкеты для оценки степени риска. внесения поправочного коэффициента в частоту услуг наполняемых стандарт оказания медицинской помощи на основе внутренней отчетной статистики. внесения поправочного коэффициента в частоту услуг наполняемых стандарт оказания медицинской помощи на основе внутренней отчетной статистики.