МОНИКИ ми. М.Ф.Владимирского Клиника детской хирургии КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ. Машков А.Е., Цуман В.Г., Наливкин А.Е., Пыхтеев Д.А., Друзюк Е.З., Слесарев В.В., Щербина В.И., Семилов Э.А., Бершак Н.Я., Чекмарев В.М.

Осложненный разлитой гнойный перитонит представляет собой отдельную, самостоятельную форму хирургической патологии с присущим ей рядом патогенетических особенностей и закономерностей, без учета которых лечение таких больных является не адекватным. Основные осложнения перитонита инфекционно-воспалительного характера, требующие повторного хирургического вмешательства : 1.Прогрессирующий гнойный перитонит. 2.Абсцессы, флегмоны брюшной полости, забрюшинного пространства, паренхиматозных органов. 3.Кишечные свищи. 4.Кровотечения (желудочно-кишечные и внутрибрюшные) и др. За последние 30 лет мы располагаем опытом лечения более 1000 детей с разлитым гнойным перитонитом и его осложнениями. Тщательному анализу подверглись результаты исследований 293 детей в возрасте от 1 года до 17 лет. 57% детей поступили в клинику в тяжелом состоянии, а 43% - в крайней степени тяжести. Летальность в этой группе больных составила 2,3 %. В настоящем сообщении мы хотели поделиться опытом лечения этих тяжелых больных, основываясь на принципах комплексных лечебных мероприятий, разработанных в нашей клинике.

1. Не санированный гнойный очаг. 2.Массивная бактериальная агрессия. 3.Выраженные эндотоксические реакции. 4.Недостаточность антиинфекционной резистентности организма (иммунологической и неспецифической). 5.Полиорганная недостаточность. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ, ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРЕБУЮЩИЕ НЕМЕДЛЕННОЙ КОРРЕКЦИИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГНОЙНОГО ЭКСУДАТА У ДЕТЕЙ С ПЕРИТОНИТОМ Микроорганизмы Начало болезни % Разгар болезни % Реконвалесценция % Стафилококк2016,66 Синегнойная палочка 36,663,371,9 Кишечная палочка61,746,535,0 Клебсиелла13,31519 НГОБ1012,517,8 Стрептококк13,300 Энтерококк 5812 Роста не обнаружено 11,71516

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ 1. Антибактериальная терапия должна строго соответствовать данным микробиологических исследований. 2. Микробиологический контроль клинического материала следует проводить каждые 5-7 дней. 3. Из микробных ассоциаций, выделенных из гнойного очага необходимо определить лидирующий микрорганизм (по степени патогенности, количеству микробных тел в 1 мкг клинического материала, бактериологическому исследованию микроэкологических систем больного (кишечник, зев, нос), наличию антител, клиническим признакам). 4. Стартовая этиотропная терапия должна состоять из комплекса антибактериальных средств, составленного так, чтобы его спектр действия перекрывал чувствительность большинства грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Это правило особенно полезно при отсутствии результатов бактериологического исследования

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ 5. При полноценном микробиологическом контроле возможна и моноантибактериальная терапия. 6. При назначении комплексной антибактериальной терапии необходимо учитывать взаимное влияние антибиотиков (антагонизм, синергизм). 7. Нецелесообразно назначать бактериостатические и бактерицидные препараты в комплексе. 8. Продолжительность антибактериальной терапии должна соответствовать периоду тяжелого состояния больного. Отменять антибиотики следует через 3-4 дня после выхода больного из тяжелого состояния. Исключениями из этого правила являются: а) присоединение нового микроорганизма в процессе заболевания, б) появление новых гнойных очагов, в) выраженное угнетение системы АИР (первичного или вторичного характера), г) при признаках генерализации воспалительного процесса.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ 9. При отсутствии эффективности антибактериальной терапии в течение 3-5 дней (при условии адекватной санации гнойного очага) необходима смена антибиотиков или уточнение этиологического фактора. 10. Массивная антибактериальная терапия (особенно при грамотрицательных инфекциях) требует одновременного усиления детоксикации организма из-за нарастания токсических реакций вследствие массовой гибели микробов. 11. Необходимо учитывать фармакинетику антибиотиков и способы их выведения из организма. 12. При тяжелых формах ГСЗ у детей дозы антибактериальных препаратов должны быть максимальными или близкими к ним. При этом целесообразно внутривенное их введение.

УРОВНИ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ М,G,А В ДИНАМИКЕ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ (N=96) г/л нач. разг. вызд. г/л Нач. Разг. Вызд Таким образом, имеется выраженная активация гуморального звена иммунитета со значительным повышением уровней иммуноглобулинов классов М,G,А N= 0,94N=12,5N=1,65

ДИНАМИКА КЛЕТОЧНЫХ ФАКТОРОВ ИММУНИТЕТА (CD3,CD56,CD20) У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ. CD20 абс Нач. 1 нед СD3 % CD3 абс. Нач 2 нед Нач 1 нед2 нед Вызд. CD20 % CD20 абс. Нач 1 нед 2 нед Вызд. CD56 %CD56 абс. В иммунопатогенезе осложненных форм разлитого перитонита большое значение имеет угнетение клеточного звена иммунитета, что должно учитываться в комплексном лечении.

Динамика показателей гемолитического комплемента 1 нед. % Абс. Осложненные формы перитонита характеризуются глубоким угнетением фагоцитоза. Дефицит комплемента может быть связан с усиленным его потреблением при нарастании интенсивности гуморальных реакций, в частности образовании иммунных комплексов.

Таким образом, в патогенезе РГП большое значение имеет значительное угнетение Т- системы иммунитета, глубокие нарушения активности нейтрофильного фагоцитоза и снижение уровня гемолитического комплемента на фоне активации гуморального звена иммунитета. Перечисленные дефекты системы АИР, свойственные именно тяжелым осложненным формам РГП, определяют соответствующую иммунотерапию, основной задачей которой является коррекция нарушений Т-системы иммунитета.

КОРРЕКЦИЯ Т-СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА Тимические факторы: тактивин, тимозин, тималин, тимопэтин, тимоген, тимусный гуморальный фактор. Имунофан Декарис Концентрат лимфоцитов Лейкомасса УФО ауто- или донорской крови Препараты интерферона (лейкинферон, реоферон и др.)

КОРРЕКЦИЯ ДЕФЕКТОВ НЕЙТРОФИЛЬНОГО ФАГОЦИТОЗА. Трансфузия лейкомассы Производные пиримидина и пурина Нуклеинат натрия Декарис Имунофан Продигиозан или пирогенал Полиоксидоний Ликопид Нейпоген Зимозан

КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО КОМПЛЕМЕНТА Трансфуэия свежей крови Трансфузия нативной плазмы Пирогенал, продигиозан Пентоксил Метилурацил Лизоцим Большие дозы аскорбиновой кисорты.

КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ГУМОРАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА. Коррекция гуморальной системы иммунитета требует определенной осторожности, т.к. дефицита гуморального звена иммунитета не наблюдается, а в ряде случаев имеет место гипериммуноглобулинемия Введение гипериммунных препаратов считаем целесообразным только в острый период заболевания и в тех случаях, когда уровень IgG в сыворотке не превышает г/л, IgM -0,5 г/л, IgA-0,5 г/л. Если имеет место снижение уровня IgM или сочетанный дефицит IgM и IgG (IgA), то более эффективны гипериммунные плазмы (10-15 мл/кг массы тела). Наилучшие результаты отмечаются при применении специфических гипериммунных плазм (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной, антиэшерихиозной и др.) и гамма-глобулинов.

КОРРЕКЦИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА. Нами установлено, что у детей с тяжелыми формами ГСЗ избыточное введение гипериммунных препаратов приводит к подавлению синтеза собственных иммуноглобулинов и образованию большого количества иммунных комплексов. Поэтому, эти препараты следует назначать только при абсолютной или относительной недостаточности уровней сывороточных иммуноглобулинов под контролем иммунограммы. При гипериммуноглобулинемии (IgG > 30 г/л) необходимо усилить элиминацию избыточного количество иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Эта задача решается наиболее практично и эффективно с помощью плазмафереза. Для повышения естественной элиминации ИК необходимо обеспечить достаточную активность фагоцитоза и комплемента, являющихся основными факторами элиминации ИК. В тех случаях, когда гипериммуноглобулинемия связана с гиперергическим воспалительным процессом, мы назначаем кортикостероиды, в частности преднизолон, курсом не более 5 дней, добиваясь снижения активности воспалительной реакции.

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Основными задачами детоксикационной терапии являются: 1)Предотвращение попадания токсинов во внутреннюю среду организма. Эта задача решается хирургическими методами лечения, зондовой декомпрессией и дренированием кишечника, борьба с парезом кишечника, энтеросорбцией. 2)Нейтрализация микробных токсинов и эндогенных токсических продуктов (метаболитов воспаления, иммунных комплексов, продуктов деструкции тканей и др.) Осуществляется назначением антигистаминных препаратов, ингибиторов протеаз, антиоксидантов, иммунотропных препаратов, различных инфузионных сред, энтеросорбции и т.д. 3)Выведение токсических продуктов из организма. Поддержание функции органов, осуществляющих естественную детоксикацию (печени, почек, кишечника, легких); экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез) Из методов экстракорпоральной детоксикации мы отдаем предпочтение плазмаферезу (ПА), считая его наиболее эффективным

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ПЛАЗМАФЕРЕЗЕ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ До ПА Вызд. N==11,0 N=0,55

ДИНАМИКА IGM, IGG И ЦИК (А- ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ, Б- НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ) ПРИ ПЛАЗМАФЕРЕЗЕ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

На основании собственных исследований полагаем, что механизм действия плазмафереза связан со следующими факторами: 1.Связыванием, разведением (инфузионными средами) и удалением токсических продуктов из сосудистого русла вместе с плазмой больного. 2. Удалением токсинов с поверхности клеточных мембран (в том числе и иммунокомпетентных клеток), что приводит к восстановлению функциональной и митотической активности клеток. Этот эффект усиливается отмыванием клеток крови. 3. Снижением антигенной нагрузки на иммунную систему больного. 4. Поддержанием, а в ряде случаев и замещением органов и систем естественной детоксикации. Снимая или уменьшая токсическое влияние на системы детоксикации организма, ДПА разрывает тем самым порочный круг, являющийся главным фактором в танатогенезе. 5. Возможностью экстренного управления гомеостазом путем комбинаций инфузионных сред, и целенаправленного влияния на иммунобиологическую защиту организма.

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ В целях детоксикации при перитоните нами разработан метод энтеросорбции дезинтегрированным активированным углем (ДАУ) Чрезвычайно высокая степень дезинтеграции угля осуществляется на центрифуге ДЕЗИ-12 с двухрядным ротором. В эксперименте мы убедились в очень высокой сорбционной активности ДАУ в отношении средне- и низкомолекулярных белковых фракций, содержащихся в химусе. Групппы больных Высоком олекуля рные белки Средне молекул ярные белки Низко- молекул ярные белки Н(%)S(мм)U(мл)Н(%)S(мм)U(мл)Н(%)S(мм)U(мл) 1. До сорбции ДАУ 6,7 +0,5 64,3 +6,8 41,7 +2,0 44,1 +9,9 1919,6 +712,5 108,7 +5,9 12,0 +1,4 277,2 +3,5 138,4 +3,1 2. После сорбции ДАУ 6,1 +0,6 61,8 +14,3 46,3 +4,3 8,1 +1,2 251,2 +61,3 118,7 +6,1 1,1 +0,6 4,9 +0,6 129,8 +0,8 Достовернос ть различий (t) 0,8 0,2 1,0 3,4 2,3 1,2 7,3 44,4 2,7

Группы больных ЛИИ Токсичность крови До ЭС После курса ЭС Через неделю До ЭС После курса ЭС Через неделю 1 гр.6,95+0,62,46+0,30,67+0,139,6+2,630,1+2,119,2+1,6 2 гр.5,86+0,44,58+0,30,71+0,137,3+2,236,4+2,523,8+1,2 Достовер- ность (t). 1,65,30,40,71,92,3 Динамика ЛИИ и токсичности крови под влиянием энтеросорбции ДАУ Влияние энтеросорбции ДАУ на функцию желудочно-кишечного тракта у детей с разлитым гнойным перитонитом. Группы больных Появление перистальтики кишечника (дни п/о) Парез кишечника (дни п/о) Застойное содержимое в желудке (дни п/о) Появление стула (дни п/о) 1 гр.1,9+0,23,7+0,23,8+0,22,1+0,2 2 гр.2,8+0,24,3+0,24,4+0,32,6+0,2 Достоверность различий (t). 3,02,01,71,8

Таким образом, результаты хроматографического исследования белкового состава химуса показали, что в содержимом кишечника у детей с РГП преобладают протеины средней молекулярной массы. Низкомолекулярные белки содержатся в химусе в меньшем количестве. Наименьший удельный вес в химусе составляют высокомолекулярные белки. Изучение сорбционной активности ДАУ in vitro выявило больший его эффект в отношении средне- и низкомолекулярных фракций протеинов. В значительно меньшей степени происходит сорбция ДАУ белков высокой молекулярной массы. Клинические испытания ДАУ у больных с РГП свидетельствует о высокой его эффективности. Это проявляется в превосходстве больных, которым проводилась энтеросорбция ДАУ над детьми контрольной группы по ряду клинико-лабораторных показателей: динамике температуры тела, функциональному состоянию желудочно- кишечного тракта, уровню эндотоксикоза, реакции лейкоцитарной формулы крови, динамике некоторых показателей системы АИР (Т- РОК, нейтрофильный фагоцитоз, уровень IgM).

Этапы оперативного вмешательства: 1. Широкая срединная лапаротомия. 2.Тщательная ревизия и сопутствующая санация брюшной полости. 3. Промывание брюшной полости до чистых вод (сначала физ.раствором, затем растворами гемодеза или антисептиков – диоксидина, хлоргексидина, гипохлорида натрия и др.) 4. Интубация кишечника (назогастральная или ретроградная) с обязательной аспирацией кишечного содержимого в процессе проведения зонда. 5. Кишечный зонд проводится через баугиневую заслонку до поперечно -ободочной кишки. 6.Дренирование брюшной полости 3-мя силиконовыми 2-х просветными трубками (в малый таз и боковые каналы до поддиафрагмальных пространств. 7. Послойное зашивание раны с редкими швами на кожу с резиновыми выпускниками или дренажной трубкой. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

При абсцессах брюшной полости, располагающихся глубоко между петлями кишок, производится лапаротомия наиболее коротким доступом, через небольшой разрез. Необходимым условием при этом является сохранение спаек, отграничивающих абсцесс и предотвращение попадания гноя в свободную брюшную полость. Пункционный метод. Абсцессы, прилежащие к брюшной стенке дренируются под контролем УЗИ с помощью троакаров различных диаметров. Операцией выбора при абсцессах паренхиматозных органов (печень, селезенка) считаем дренирование под контролем УЗИ со специальной разметкой. Этот метод отличается высокой точностью, радикальностью и относительной безопасностью. Осложнений при его применении ни в одном случае не отмечалось. В послеоперационном периоде полости абсцессов промываются растворами вышеперечисленных антисептиков и облучаются гелий-неоновым лазером.

Следует отметить, что к лапаростомиям и программным релапаротомиям мы практически не прибегаем, но довольно активно относимся к повторным экстренным релапаротомиям, показаниями к которым, по нашему мнению, являются: 1. Отсутствие положительной динамики со стороны общего состояния больного и местных клинических проявлений перитонита через 2-3 суток после правильно выполненной операции на фоне интенсивной терапии и при исключении сопутствующей патологии, объясняющей данное состояние. Данную ситуацию расцениваем как отрицательную динамику и ставим вопрос о релапаротомии. 2. Неэффективность методов экстракорпоральной детоксикации на фоне патогенетически обоснованной терапии. 3. Значительное количество отделяемого по дренажу из брюшной полости на фоне отсутствия перистальтики кишечника (или резкого ее угнетения) даже при относительно спокойном животе является относительным показанием к повторной операции. 4. Данные УЗИ брюшной полости, обеспечивающее ежедневную объективную информацию о наличии (или отсутствии) свободной жидкости или коллекторов жидкости в брюшной полости, признаков начинающейся механической кишечной непроходимости, динамике состояния стенок кишок и перистальтики и др.

Благодарим за внимание!