Белорусская медицинская академия последипломного образования Минской городской центр амбулаторной и малоинвазивной хирургии Гаин Михаил Юрьевич Аспирант кафедры неотложной хирургии ГУО «БелМАПО» Новый малоинвазивный метод лечения геморроя – лазерная внутритканевая фотодеструкция

Результаты операции После геморроидэктомии по Milligan-Morgan у 34-41% пациентов возникает выраженный болевой синдром (в большинстве случаев требующий для обезболивания применения наркотических анальгетиков), у 2-6% развивается кровотечение, у 15-26% - дизурические расстройства (рефлекторная задержка мочи), у 14% - проблемы акта дефекации, у 15-26% - нагноение ран анального канала [Г.И. Воробьев и соавт., 2010; Ю.А.Шелыгин, 2003; P.Godeberg,1993 и др.]. В отдалённые сроки после операции у 2% оперированных формируются стриктуры анального канала, а у 1% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера.Частота развития осложнений геморроидэктомии в отдалённые сроки достигает 14,2–23,0% наблюдений. [Б. М. Даценко и соавт., 2011 и др.]. по данным В.Л. Ривкина, Л.Л. Капуллера, Д. В. Вышегородцева операция показана не более чем 6-20% пациентов. По данным Л. А. Благодарного (2010) операции должны быть подвержены лишь пациенты с наиболее запущенными стадиями заболевания, наличием выраженных наружных узлов со склонностью к частым осложнениям (?), выпадением внутренних геморроидальных узлов вместе со слизистой прямой кишки (?).

Немного истории… Условный «хронологический вектор»: лазерная геморроидэктомия (70-е гг. XX в – 2002 г)методы лазерной дезартериализации (с г.)методы лазерной деструкции геморроидальных узлов в сочетании или без дезартериализации (с г.). Лазерная геморроидэктомия (О. К. Скобелкин,1989; В.Т. Стаценко с соавт.,1990; Ляндрес, 1997; Н.А. Яицкий с соавт., 2002; Zahir K.S. et al,2000; Plapler H. et al, 2000; принцип геморроидэктомии, но с использованием, по мнению авторов, «идеального скальпеля». Однако такое применение лазерного или других видов излучения так или иначе сопряжено с формированием ран аноректальной области, проблемой их инфицирования и вторичного заживления, что нивелирует уникальные свойства самого излучения. Не приводит к оптимальному послеоперационному комфорту и не позволяет кардинально сократить сроки лечения и послеоперационной реабилитации (А.Г. Мухин, 2010). К тому же в литературных источниках при сравнении геморроидэктомии с использованием лазерного излучения и других источников энергии нередко отсутствуют достоверные различия в эффективности и преимуществах первых (С.В. Васильев с соавт.,2004; И.А. Лурин и соавт.,2009; Filingery V. et al,2002; Fleshman J.,2002). Окончательный перелом взглядов произошёл только в начале двухтысячных. В 2005 г. группой ученых из Сан-Пауло (Бразилия) были опубликованы результаты десятилетнего многоцентрового исследования, посвящённого сравнению результатов хирургического лечения пациентов III и IV стадий геморроидальной болезни при помощи CO 2 -лазера и традиционной геморроидэктомии. Достоверно значимых различий по показателям послеоперационного болевого синдрома, времени заживления ран, времени возврата трудоспособности, ранним послеоперационным осложнениям в группах оперированных пациентов по Milligan-Morgan с использованием лазера и без такового выявлено не было. Как не было и различий в субъективных оценках самих пациентов по данным анкетирования и исследования болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (Pandini L.C. et al, 2005). Все методики геморроидэктомии с применением лазерного излучения любых свойств и характеристик несовершенны по своей сути, так как обладают одним общим и существенным недостатком: в анальном канале после операции остаются раны или культи сосудистых ножек, что сопровождается выраженным послеоперационным болевым синдромом и замедлением сроков заживления ран [Л.А. Благодарный, 2006; Lawes D.A. et al.,2004]. Кроме того, преимущества уже имеющихся методик бесшовной геморроидэктомии с применением плазменного скальпеля, современных ультразвуковых аппаратов, контролируемой коагуляции Ligasure, Ultracision трудно превзойти [И.Ф. Борисов, 2011; С.Н. Соболева, 2004; Franklin E.J et al, 2003; Fleshman J. et al, 2002; Сhung Y.C. et al, 2003; Lawes D.A. et al, 2004].

В 2005 г. в Китае было опубликовано сообщение о применении «лазерной коагуляции» при хроническом геморрое III стадии у 46 пациентов (Wang D et al, 2005). При этом высокоинтенсивное воздействие лазерного излучения диодного аппарата длиной волны 810 нм на область сосудистых ножек геморроидальных узлов, позволяет, по мнению авторов, коагулировать артерии внутренних геморроидальных узлов. Способы и режимы лазерного воздействия по-прежнему нуждались в экспериментальном изучении, Результаты экспериментальной работы группы бразильских ученых, возглавляемой Hélio Plapler и автором эндоскопической классификации геморроя Thiago Fukuda, были опубликованы весной 2008 г. в журнале «Photomedicine & Laser Surgery (Plapler Н. et al, 2008). На человекообразных обезьянах шимпанзе была разработана модель применения излучения диодного лазерного аппарата длиной волны 810 нм в импульсном режиме (мощность импульса – 2 Вт в 1 сек, общая поглощаемая энергия – 4-10 Дж). Воздействие осуществялось субмукозно, без непосредственной деструкции венозных коллекторов а также без дезартериализации узлов. Морфологическое исследование геморроидальной ткани, проводимое через 10 дней после воздействия, выявило деструктивные изменения стромальных и сосудистых элементов узла с вазоспазмом, нарушением патологического кровообращения в системе улитковых артерий и началом соединительнотканного перерождения ткани узла. Макроскопическая картина соответствовала визуальному уменьшению размеров узла, подтягиванию его в проксимальном направлении в анальный канал и полному заживлению с формированием нежного рубца в послеоперационном периоде. Согласно медицинской системе поиска публикаций Pubmed сообщение о новом лазерном методе хирургии геморроя (intrahemorrhoidal diode laser procedure) было представлено Н. Plapler и соавт. в конце 2009 г. Подведя итог предыдущего опыта выполнения 350 лазерных геморроидэктомий, проктологи из Федерального Университета Сан-Пауло выполнили процедуру интрагеморроидальной лазерной деструкции 15 пациентам с хроническим геморроем II и III стадии. Характеристики лазерного излучения: 810 нм, 5 Вт, плотность мощности – 19 Дж/см 2, общая энергия – 4-10 Дж. Контрольный осмотр пациентов через 28 суток подтвердил полное заживление и устранение заболевания у 9 пациентов (60,4%), частичное заживление – у 5 пациентов (33%) и неэффективность лечения у 1 пациента (6,6%). Болевые ощущения, оцененные по визуальной аналоговой шкале (0-10) пациентов после лазерной интрагеморроидальной процедуры были в 2,11 раза меньше, чем в группе сравнения (операция открытая геморроидэктомия) (p = 0.018). Осложнения после процедуры: болезненное остаточное уплотнение в зоне деструкции отмечалось у 5 пациентов (33%), ожог в зоне прилегания световода - у 4(26,6%). Авторы пришли к первичному выводу об эффективности разработанной методики на начальных стадиях заболевания, о необходимости дальнейшего изучения и совершенствования метода в составе комплексной терапии. Немного истории…

В 2011 г. интернациональная группа учёных из Кальяри (Италия) и Сан-Пауло (Бразилия), подробно изучив преимущества методов дезартериализации, опубликовали результаты работы, начатой ещё в 2006 г, над созданием амбулаторной лазерной процедуры, основанной на коагуляции питающих узел артерий. Paolo Giamundo, Raffaele Salfi и соавторы предложили использование специального ультразвукового допплеровского датчика, встроенного в проктоскоп с возможностью лазерной коагуляции терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии (HeLP procedure). Для коагуляции авторами было использовано импульсное лазерное излучение диодного аппарата Biolitec длиной волны 980 нм и 1 мкм и мощностью 12 Вт, продолжительностью импульса 1,2 с, межимпульсным интервалом 0,6 сек. Пять импульсов такого излучения способны осуществить необходимое термическое воздействие на глубину 5 мм на расстоянии 3 см выше зубчатой линии, где, в большинстве случаев расположены терминальные ветви верхней прямокишечной артерии. Применение дорогостоящего допплер-проктоскопа обосновывается необходимостью звукового контроля над анатомической точностью и радикальностью процедуры. Однако, наличие 4-х случаев послеоперационного кровотечения из 30 пациентов основной группы (около 13% наблюдений), на наш взгляд, несколько противоречат выводам в публикации. Возможности использования диодно-волоконного хирургического аппарата в условиях стационара краткосрочного пребывания в 2010 г. позволили сотрудникам кафедры неотложной хирургии ГУО «БелМАПО» в рамках научно- исследовательского проекта приступить к разработке малоинвазивного лазерного метода лечения острого и хронического геморроя в амбулаторных условиях (С.В. Шахрай, М.Ю. Гаин, 2011). Триггером для исследований в этой области стал более чем десятилетний опыт успешного применения лазерной техники в Республике Беларусь в области флебологии а также результаты работы российских флебологов, посвящённой поиску «идеальных» параметров лазерного излучении для флебодеструкции (А.Л. Соколов с соавт., 2009). Немного истории…

Отдельные статистические показатели пациентов с хроническим геморроем (n=121) Статистические показатели Контроль n=60 Основная группа n=61 Пол (м/ж)41/1945/16 Возраст47,2±8,5 (24-58) 43,6±9,2 (26-61) Длительность заболевания (годы)9,1±2,3 9,6±1,9 Стадии процесса: - вторая, % -третья, % 37,2% 62,8% 31,8% 68,2% Группы сравнения тестированы по однородности с вероятностью 5% или доверительным интервалом 95%. Анализ категориальных переменных осуществлялся с использованием критерия Фишера и χ 2, U-теста Манн-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р

Условия Амбулаторных условия! Местная инфильтрационная анестезия! Анестезиолог не нужен (СМА способствует пролапсу слизистой, ухудшая условия для геморроидомукопексии) в виде тумесцентного раствора применяется разработанная нами комбинация препаратов, состоящая из 0,25% раствора лидокаина, буферизированного гидрокарбонатом натрия, 0,5% раствора бупивокаина, адреналина, вводимого в раствор непосредственно перед процедурой (140 мл физ-р-ра с 0,25% лидокаином+2 ампулы 0,5% бупивокаина+4 мл 0,25% соды+ 0,3 мл адреналина (перед операцией) (модифицированный раствор Klein)

W-лазеры Рисунок. Спектр поглощения основных хромофоров ткани в видимом и ИК диапазоне (Boulnois JL, 1986) Лазерное излучение с длиной волны 1,56 мкм в инфракрасном диапазоне относится к «водоспецифичным», поскольку преобладающее поглощение энергии происходит водными структурами биологической ткани. При этом проявляется ряд эффектов, отсутствующих у широко применяемых лазеров с инфракрасным излучения в диапазоне длин волн 940 и 970 нм (так называемые гемоглобинпоглощающие или «Н-лазеры») [Галаев, Гейниц, Кузьминов,]. Принципиальным различием излучения W-лазера является преобладание денатурации тканей над карбонизацией при кратковременном воздействии. Излучение Н-лазера, где максимальное поглощение энергии происходит оксигемоглобином, при повышении мощности приводит к нагреву тканей в области торца световода до 1200 o С с их последующей карбонизацией и локальным термическим повреждением. Применение излучения W-лазера с длиной волны 1,56 мкм способствует более медленному нагреву тканей за счёт увеличения поглощения излучения жидкостными структурами, что практически исключает возможность карбонизации за аналогичное время воздействия.

Жесткий световод-манипулятор с коннектором Оптимизация методики субмукозной лазерной деструкции геморроидального узла; снижение стоимости одноразового лазерного световода ~ в 3 раза

Патоморфологическое и анатомическое обоснование метода Этиопатогенез геморроя (Л.Л.Капуллер, В.Л. Ривкин,1976; F.Steizner,1972; W.H.Thomson,1975) Механический (дистрофический фактор) Гемодина- мический (сосудистый) фактор

Результаты послеоперационного мониторинга Анализируемые показатели Контроль n=60 Основная группа n=61 Р при

Кратность и качественный состав анальгезии У пациентов после геморроидэктомии полное купирование болей наблюдалось только после применения наркотических аналгетиков (промедол), кратность введения которых для обеспечения комфортного послеоперационного периода составляла от 4 до 6 раз в первые сутки, в 19 случаях имелась попытка заменить очередное введение промедола на кеторолак, однако желаемой анальгезии эти попытки не имели. У 79% пациентов контрольной группы адекватный перевод с наркотической аналгезии на кеторолак осуществлен был на вторые сутки, у 21% - на третьи. В основной группе степень интенсивности болей в покое была значительно меньше в первые трое суток, чем в контрольной группе, и не требовала применения наркотических анальгетиков. Кратность введения кеторолака для комфортного течения послеоперационного процесса в первые сутки у 48% пациентов этой группы составляла 3 раза, у 53% - 2 раза, причем в 97% случаев с третьих суток боли в покое полностью отсутствовали.

Интенсивность болей, баллы (ср.) Динамика болей и анального дискомфорта после дефекации

Экономическая значимость Обусловлена экономией финансовых средств на стационарное лечение (сокращение пребывания с 8,6±2,4 до 2,2±1,1 койко-день, P= 0,041) и пребывание на больничном листе (сокращение общей длительности нетрудоспособности с 23,5±5,4 до 7,1±1,5 дней, p=0,043). (При p

Расчёт экономических эффектов и экономической эффективности по нозологии «хронический геморрой» в рамках НИР в 2010 г. ЭЭ = УЭЗ(ЭЭ) от ППнаСТАЦ + УЭЗ(ЭЭ) от ПП на выплаты пособий по ВН + УЭЗ(ЭЭ) от ПП ВВП Номинальная начисленная среднемесячная заработная плата в Республике Беларусь в 2010 году составила 1 217,3 тыс. руб. Средний размер валового внутреннего продукта на одного занятого в экономике в календарном дне за 2010 г. составил руб. Средняя стоимость одного койко- дня в профильном стационаре в 2010 году составила руб. Средний размер пособий по временной нетрудоспособности за календарный день = номинальная начисленная среднемесячная заработная плата × 12 месяцев : 365 дней × 80%; итого руб. × 12 : 365 × 80% = руб. Средний размер валового внутреннего продукта (ВВП) на одного занятого в экономике в календарный день = размер ВВП на одного занятого в экономике в календарный день за 2010 г. : 365 дней; итого – руб. : 365 = руб. Обьём внедрения – 42 пациента с хроническим геморроем 2-3 стадии, которым применялась малоинвазивная лазерная методика. Удельный вес лиц трудоспособного возраста в исследуемой группе - 79% Коечная емкость – 15 коек. Показатели для сравнения длительности лечения взяты по результатам деятельности 3-й, 6-й, 10-й клинических больниц г. Минска в 2010 г. Затраты на закупку оборудования в хирургическое отделение УЗ «11-я клиническая больница» были равны тыс. руб. В эту стоимость входило приобретение лазерного хирургического аппарата «Медиола-компакт» ЗАО «ФОТЕК» и расходного инструментария к нему ЭЭ = 56802,6 тыс ,8 тыс ,8 тыс. = руб. (~32,2 тыс.$) Таким образом, использование лазерного оборудования только для лечения хронического геморроя (без учёта применения его для лечения других проктологических и хирургических нозологий, затрат на медикаментозные препараты для анальгезии, работу анестезиолога) за 1 год использования позволяет покрыть расходы на его приобретение и амортизацию.

Выводы Лазерная деструкция геморроидальных узлов (синонимы: лазерная фотоабляция, лазерная внутритканевая коагуляция) – это малоинвазивный метод лечения геморроя, основанный на дозированном внутритканевом нагреве узла с его последующим сморщиванием, склерозированием и исчезновением, а также коагулирующем воздействии на сосудистый компонент - дезартериализация посредством прекращения притока артериальной крови по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и изменённым улитковым артериям в стенке геморроидального узла. Лазерная субмукозная деструкция геморроидальных узлов источником лазерного излучения с длиной волны 1,56 мкм является менее травматичным вмешательством при геморрое в сравнении с закрытой геморроидэктомией по Milligan-Morgan. Отсутствие выраженной болевой реакции в покое и при дефекации, а также короткий реабилитационный период после хирургического вмешательства с достоверно значимой экономической и социальной составляющей, позволяют говорить о перспективности использования лазерного излучения с длиной волны 1,56 мкм в амбулаторной и малоинвазивной проктологии.

Благодарим за внимание! адрес для корреспонденции, вопросов и предложений: