ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, кафедра неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии Основы патогенеза и реабилитации в неврологии

Патогенез Механизмы возникновения, развития и завершения болезни в организме. Эти механизмы появляются под влиянием этиологических факторов и характеризуются определенными структурными изменениями. Патогенетические механизмы в основном неспецифичны, генетически предуготованы

Основные типовые патогенетические механизмы ЗНС: патологическая доминанта, парабиоз, патологическая детерминантная система, нейрогенная дистония, нейрогеная дистрофия, другие (специфические, тканевые).

Новые в представлениях о патогенезе межсистемная вегетативно-психо- соматическая дезинтеграция дезинтеграция в системе механизмов, обеспечивающих взаимодействие нервной, иммунной и эндокринной систем. Предполагается, что интегратором такого взаимодействия является эпифиз, обладающий плейотропными функциями, что во многом обусловлено широким спектром биологической активности его основного гормона – мелатонина (МЛТ)

недостаточность ЛРК изменения «мозгового гомеостаза», определяемого физиологическими взаимоотношениями активирующих стволовых ретикулярных систем и синхронизирующих систем ствола и зрительного бугра (т.е. нарушения нейрофизиологического обеспечения мозговой деятельности)

нейрохимические нарушения: нарушения обмена нейромедиаторов (особенно недостаточность дофаминовых систем мозга - дофаминергические заболевания нервной системы, охватывающие двигательные, нейроэндокринные и аффективные нарушения), серотонинергические расстройства (болевые синдромы, нарушения сна, изменения массы тела, депрессия), нарушения лактатно-пируватного обмена, обмена глутамата, мелатонина (МЛТ), нарушения метаболизма эндорфинов, ГАМК и т.д.

Типовые патоморфологические субстраты: воспаление, лихорадка отек, ишемия, кровоизлияние, компрессия, опухоль, дистрофия, деструкция, некроз другие. новые: эксайтотоксичн ость оксидантный стресс апоптоз

Эксайтотоксичность (от эксайт – возбуждение) – возникает как следствие образования эндотоксинов при повышенных концентрациях возбуждающих аминокислот – глутамата и аспартата, а также норадреналина, хинолиновой кислоты и других метаболитов. Эксайтотоксичности может способствовать избыток или недостаток тяжелых (свинец, марганец, ртуть) и легких (алюминий, магний) металлов, а также наличие аутоантител к элементам нервно-мышечного синапса, мозговой ткани, рецепторам нервных клеток. При некоторых заболеваниях (БАС) имеют значение и растительные токсины (например, из листьев сагового дерева). Эндотоксины оказывают повреждающее действие на нейроны.

Оксидантный (окислительный) стресс – результат нарушения окислительных процессов разного уровня с образованием свободных радикалов. Происходит повреждение мембран нейронов токсичными свободными кислородными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов. Любое увеличение содержания внутриклеточного кальция приводит к усилению образования интермедиатов (метаболитов) кислорода, которые накапливаются и вызывают оксидантный стресс.

Повреждающее действие метаболитов О2 связано с блоком SH-групп ферментов и их инактивацией, гидроксилированием оснований ДНК, развитием перекисного окисления липидов, дестабилизацией мембран, деполяризацией полисахаридов и нарушением межклеточного матрикса. Это приводит к возникновению или усилению эксайтотоксичности. Свободнорадикальные соединения взаимодействуют с окисью азота (NO+), что приводит к блоку тиразинкиназы, входящей в активный центр практически всех рецепторов к нейротрофическому фактору.

Апоптоз – запрограммированная смерть клетки.

Существуют гены, тормозящие апоптоз и некрогены, его ускоряющие. При различных заболеваниях апоптоз ускоряется при дефиците нейротрофических факторов (например, при БАС, НМК).

Между эксайтотоксичностью и оксидантным стрессом существует прямая и обратная связь, что приводит к развитию патологического кольца и развитию в итоге апоптоза нейронов. Взаимодействующие нарушения биохимических реакций обозначается как патобиохимический каскад. Апоптоз Эксайтотоксичность Оксидантный стресс

Саногенез – это динамическая система защитно-приспособительных механизмов, возникающая на стадии предболезни, развивающаяся на протяжении всего болезненного процесса и направленная на восстановление нарушений саморегуляции организма. Сущность саногенетических механизмов в направленности на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимся патологическим процессом.

Основные механизмы саногенеза Реституция Регенерация Иммунитет Компенсация

Реституция - процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур: Восстановление нейродинамических взаимоотношений Уменьшение активности патологической доминанты Ликвидация патологической детерминантной системы Устранение гипоксии Восстановление кровообращения Устранение отека Декомпрессия И т.д.

Регенерация - структурно-функциональное восстановление целостности тканей и органов при их повреждении или частичной утрате. В её основе – способность к росту и размножению специфических элементов различных тканей Репаративная регенерация - это интенсификация физиологической регенерации и видоизменение ее при действии патогенетических факторов (например, заживление рубцом). Течение регенеративных процессов находится под влиянием гуморальной, иммунной, нервной и функциональной регуляций.

Компенсация - различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций. Структуры, обеспечивающие компенсацию: сохранившиеся элементы поврежденной структуры; структуры, близкие в функциональном отношении; дополнительные структуры и механизмы.

Иммунитет - способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих чужеродную информацию. Виды иммунитета: Специфический противоинфекционный Неинфекционный (в том числе, специфический тканевой) Неспецифические механизмы иммунной защиты (интерфероны, лизоцимы и др,)

И патогенетические и саногенетические процессы по своему происхождению представлены двумя видами: Наследственные (видовые, индивидуальные) Приобретенные в онтогенезе (индивидуальные)

Особенности саногенеза у человека Наряду с нарушением биологических функций организма при болезни у человека возникает более или менее стойкое нарушение и социальных функций (отсюда - выделение социальных аспектов саногенеза). Ими определяются качественные особенности саногенетических механизмов, благодаря которым происходят многообразные функционально-структурные перестройки организма, иногда приводящие к крайне своеобразным формам приспособления к окружающей среде (рукохождение, вязание ногами, рисование кистью, зажатой во рту).

В научной разработке проблемы реабилитации приняли участие представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи, педагоги, юристы, психологи и др.), что способствовало формированию представления о реабилитации как о междисциплинарном учении

На основе системного подхода на кафедре неврологии, МТ и РФ разработаны теоретические положения, понятийный аппарат, методология и методическое обеспечение процесса реабилитации.

Реабилитация, с нашей точки зрения, сформировалась в самостоятельную науку, которая имеет: конкретный субстрат исследования - саногенетические механизмы в их биосоциальном единстве; методику исследования – использование специфических функциональных нагрузок; многообразие специальных методов; понятийный аппарат и терминологию, специализированные организационные формы.

Этиология Патогенез Саногене з Патофизиологически е процессы Патоморфологически е субстраты Течение Неврологические синдромы I, II, III, IV стадии Выраженность клинических проявлений - 1 – 5 степень

В результате анализа взаимодействий между патогенезом и саногенезом определилось понимание того, что лечение направлено на ликвидацию патогенетических механизмов развития болезни, а реабилитация - на содействие саногенетическим механизмам в их биосоциальном единстве. В процессе многолетнего опыта реабилитационной деятельности при рассмотрении разных её аспектов с позиций целостного подхода нами была разработана модель системы «реабилитация»

В результате анализа взаимодействий между патогенезом и саногенезом определилось понимание того, что лечение направлено на ликвидацию патогенетических механизмов развития болезни, а реабилитация - на содействие саногенетическим механизмам в их биосоциальном единстве. В процессе многолетнего опыта реабилитационной деятельности при рассмотрении разных её аспектов с позиций целостного подхода нами была разработана модель системы «реабилитация»

Организационная структура системы «Реабилитация» Блок управления: Реабилитационная наука. Реабилитолог. Реабилитационный совет ВходКонтроль Реабилитационная программа Реабилитационные мероприятия Реабилитируемый человек Реабилитированный человек ФД Среда обитания ОА ПС ДМ

Цель системы: oдостижение в соответствующие сроки стойкого оптимально адекватного саногенетическим возможностям восстановления нарушенных функций человека, oприспособления его к окружающей среде и oучастия в социальной жизни с измененными в связи с болезнью социальными функциями.

В качестве ПС в системе «реабилитация» выступает человек, нуждающийся в реабилитации. ОА представлена информацией об окружающей среде и самой системе. Доминирующая мотивация отражает ведущие побудительные мотивы реабилитируемого, окружающей социальной среды и самой системы.

Принципиальное значение имеет метод сбора информации (ФД) широкое использование инструментальных, лабораторных и психологических методов исследования; применение функциональных нагрузок для выявления возможностей саногенетических механизмов; изучение организменных и личностных реакций на различные влияния макро- и микросреды.

Разработке программы реабилитации предшествует функциональная диагностика состояния реабилитируемого с отражением в диагностическом заключении 3-х аспектов: 1 – биологического 2 – психологического 3 - социального

Биологический аспект – признаки генетического риска, медико- биологические (организменные) факторы, структурные и функциональные изменения в организме в связи с болезнью, её характеристики Психологический – преморбидные особенности личности и реакции на болезнь, тип реагирования, учет преморбидных психических заболеваний, мотивации и их динамика в процессе болезни, внутренняя картина болезни, деонтологическая ситуация в связи с изменением личного и социального статуса.

Картины болезни – истинная; «внутренняя» у больного (по Р.А. Лурия); целостная (представления врача о болезни и ее «внутренней картине» у больного «Внутренняя картина болезни» (в основе ощущения больного и его осмысление этих ощущений) обычно далеки от истинной: неполная, ложная, редуцированная, гипертрофированная, деформированная и др.

Социальный аспект: климато-географические, микроклиматические, жилищно-бытовые условия; характеристика учебной, бытовой, спортивной, бытовой деятельности и условий её осуществления

По завершении выполнения программы Р осуществляется контроль конечного результата и сопоставление его результативности с прогнозом. При несовпадении запрограммированного и конечного результата проводится анализ причин и коррекция программы. Выполняются такие задачи, как организаторская деятельность, направленная на обеспечение всех подсистем оборудованием, помещениями, финансами, штатами, кадрами, медикаментами, а также обеспечение развития и усовершенствования реабилитационной системы.

oРеабилитология включает разные виды Р, которые по-разному классифицируются в разных изданиях. oИмеется тенденция выделять много видов реабилитации, что обусловлено смешением понятий «виды» и «методы». oСистемный анализ целей Р позволяет обосновать выделение четырех ее видов: медицинская, психологическая, профессиональная (образовательная) и социальная.

Удельный вес мероприятий каждого из видов реабилитации меняется в зависимости от состояния больного и динамики заболевания. В связи с этим важным в системе реабилитации является понятие о реабилитационном этапе. Существуют разные представления об этапе реабилитации, чаще основанные на организационном принципе (стационарный, поликлинический, санаторный и т.п.).

Нами был разработан и успешно используется биологический подход к этой характеристике с выделением трех этапов: 1 - реконваленсценция - процесс выздоровления с восстановлением биологических и психологических функций организма; 2 - реадаптация - процесс приспособления к быту, труду (обучению), окружающей среде; 3 - ресоциализация - процесс восстановления социальных функций и положения индивидуума в социальной макро- и микросреде.

Этапы реабилитации Реконвалесц.РеадаптацияРесоциализ. патогенетичес кое лечение медицинская реабилитация социальная медицинская реабилитация психологичес кая Р. психологичес кая психологичес кая Р. професс. (образов.) Р мед. Р. патогенетичес кое лечение

Важное значение придается реабилитационному режиму. Режим – это выражение должного поведения больного и комплекса необходимых мероприятий в зависимости от периода болезни и ее выраженности, которая оценивается с использованием интегративных критериев. Соответственно выделяются: лечебный режим 5 РР (V, IV, III, II, I). режим клинически выздоровевшего (при достижении полной ремиссии).

В реабилитационной науке проблема прогнозирования и оценки результатов Р остается дискуссионной. Для их обозначения используется понятие «реабилитационный потенциал». Нами был разработан и использован показатель «УРОВЕНЬ РЕАБИЛИТАЦИИ», то есть достигнутый конкретный результат восстановления здоровья, личного и социального статуса реабилитируемого. соответственно выделяются I-V уровни реабилитации.

Уровень реабилитации оценивается по показателю предельного восстановления ПА В реабилитационном заключении перед планированием реабилитационного комплекса должен осуществляться ПРОГНОЗ УРОВНЯ Р. Соответственно установленному прогнозу Р м.б. предельной или непредельной; полной или неполной (частичной).

Предельность - определяется по достижению оптимального в соответствии с прогнозом уровня реабилитации. Полнота реабилитации устанавливается по достижению оптимального восстановления всех или части функций, возможного для данного уровня.

Управление процессом реабилитации осуществляется врачом - реабилитологом, реабилитационным советом или администрацией реабилитационного учреждения

Участие реабилитируемого в процессе реабилитации активное выполнение программы Р; активация и коррекция программы при ее несоответствии функциональным возможностям; установление связей с окружающей социальной средой для обеспечения успешной профессиональной и социальной Р; соблюдение условий, необходимых для устойчивости достигнутого уровня Р.

Общие принципы деятельности системы «реабилитация» применимы к любым заболеваниям с конкретизацией отдельных ее положений соответственно особенностям той или иной болезни. Организационное обеспечение может быть адаптировано к особенностям конкретного ЛПУ.

Список литературы: Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. и др. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. – Новосибирск: Наука, – 214 с. Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - Медицина: М., с. Саяпин В.С. и др. Система поддержки принятия врачебных решений для дифференцированного выбора лечебно-реабилитационных мероприятий при остеохондрозе позвоночника // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск, – С Шмидт И.Р. Изменение приспособительной активности – интегративный критерий оценки выраженности болезни для решения задач реабилитации // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в неврологии и нейрохирургии. Лекции для практикующих врачей. – Красноярск, – С Шмидт И.Р., Коган О.Г. Методологические основы реабилитологии и нейрореабилитации // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск, – С