ДЕПРЕССИЯ И ДИАБЕТ Обзор на основе издания ВПА Депрессия и диабет (У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010)

Эпидемиология депрессии и диабета У лиц с диабетом распространенность клинически значимых симптомов депрессии составляет 31%, а большой депрессии - 11% (Anderson et al., 2001). У людей, страдающих депрессивными расстройствами, риск развития диабета выше на 65% (Campayo et al., 2010). Прогноз и диабета, и депрессии (в плане осложнений, резистентности к терапии и смертности) в случае коморбидности двух заболеваний хуже, чем при их отдельном течении. Из Lloyd CE и соавт. Эпидемиология депрессии и диабета. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Люди, одновременно страдающие депрессией и диабетом, имеют большее снижение самооценки здоровья, чем люди с депрессией и каким-либо другим хроническим заболеванием (Moussavi et al., Lancet 2007;370: ). Из Lloyd CE и соавт. Эпидемиология депрессии и диабета. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Май, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Использование услуг здравоохранения значительно выше у диабетиков с депрессией, чем у них же без депрессии (данные США 1996г.). Из Egede LE. Медицинская стоимость депрессии и диабета. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Расходы на здравоохранение значительно выше у диабетиков с депрессией, чем у них же без депрессии (данные США 1996г.). Из Egede LE. Медицинская стоимость депрессии и диабета. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Осложнения депрессии и диабета Зафиксирована проспективная ассоциация между главными депрессивными симптомами и началом заболевания коронарных артерий у лиц с диабетом (Orchard et al., 2003). Обнаружена проспективная ассоциация между депрессией и развитием ретинопатии у детей с диабетом (Kovacs et al., 1995). Депрессивные симптомы более распространены у пациентов с диабетом с макро- и микроваскулярными проблемами, такими, как эректильная дисфункция и болезнь диабетических ног, хотя направление причинной связи остается неясным (Thomas et al., 2004). Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Выявленая выраженная связь между депрессивными симптомаи (по параметрам Шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований - CES-D) и повышенной смертностью у лиц с диабетом, которой не наблюдалось у лиц без диабета (после поправок на социо- демографические факторы и образ жизни) (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161: ). Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010 Диабетическая популяция Недиабетическая популяция

Связь депрессия-диабет: поведенческие факторы Депрессия ассоциируется с низкой физической активностью, повышающей риск ожирения и, соответственно, диабета II типа. Депрессия связана с плохим самообслуживанием пациентов с диабетом (включая прием пероральных препаратов, диетические модификации, физкультуру и контроль уровня глюкозы в крови). Эмоциональные проблемы, связанные с заболеванием диабетом могут привести к развитию депрессии. Из Lloyd CE et al. Эпидемиология депрессии и диабета. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Связь депрессия-диабет: биологические факторы Депрессия является фенотипом для целого ряда связанных со стрессом расстройств, которые приводят к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушению регуляции вегетативной нервной системы и освобождению провоспалительных цитокинов, что в конечном итоге приводит к резистентности к инсулину. Метаболическое программирование на генетическом уровне и недоедание (внутриутробно и с детства) могут предрасполагать как диабету, так и к депрессии. Из Ismail K. Разгадка патогенеза взаимосвязи депрессия-диабет. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010 ПроблемаВоздействие Перекрывание симптомов депрессии и диабета Симптомы депрессии имитируют симптомы диабета Пациент и врач могут не быть предупреждены о депрессии, и могут сначала истолковать изменение состояния как ухудшение ухода диабетика за собой Депрессия может быть связана с началом или усилением физических симптомов Пациент не может чувствовать, что он полностью понят или поддержан врачом во время визитов к нему, когда результаты обследования не совпадают с его субъективными жалобами Депрессия обычно ассоциируется с трудностями в уходе за собой при диабете и соблюдением лечения Пациенты могут чувствовать, что они неспособны внести изменения, например «Я знаю, что я должен делать, а что – не должен, но я все еще делаю не так, и не могу понять, почему» Врач может быть обескуражен неспособностью пациента произвести соответствующие изменения в уходе за собой Практические проблемы, возникающие при коморбидности депрессии и диабета - I

Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010 ПроблемаВоздействие Лица с депрессией могут пытаться регулировать эмоции с помощью еды или психоактивных веществ Врач не понимает лежащих в основе депрессивных симптомов, и неспособность пациента регулировать эмоциональные переживания может показаться ему преднамеренной вследствие имеющейся стигматизированной реакции на такое поведение Стрессовые факторы, мешающие стратегии ухода за собой и ухудшающие диабетическое состояние, могут также стимулировать или усугубить депрессию Пациент и врач могут приписать неблагоприятное течение диабета ухудшению ухода за собой вследствие занятого образа жизни, но могут не оценить подкрадывающуюся депрессию и ее осложнения Депрессия может подействовать на способность больных доверять другим или объективно оценивать уровень здравоохранения Депрессия обычно связана с изменением привычных ожиданий и запросов от здравоохранения Пациент может отказаться от поддержки системы здравоохранения, не желать встречаться с работниками системы или при встрече не сотрудничать с ними Практические проблемы, возникающие при коморбидности депрессии и диабета - II

Из Hellman R, Ciechanowski P. Диабет и депрессия: управление в обычных клинических условиях. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010 Проблема Воздействие Депрессия может приводить к недостаточному контролю за уровнем глюкозы в крови вне зависимости от поведенческих действий Это может привести к чувствам безнадежности, вины, снижению энергетического потенциала или ощущению слабого контроля над болезнью и повлиять на мотивацию пациента в исполнении дальнейших лечебных рекомендаций Не подозревающие об этом врачи могут невольно обвинить пациента в возникшей ситуации Депрессия обычно ассоциируется с трудностями в организации заданий То, что раньше легко воспринималось, при депрессии должно записываться, повторяться и проверяться Депрессия приводит к более пессимистическому взгляду на будущее Врач может помочь пациенту с депрессией, разбивая его задания на более короткие и простые, с быстро проявляемым эффектом (например, снижение физических симптомов) Депрессия обычно сочетается с тревогой Врачам необходимо учитывать наличие тревоги, которая усиливает у пациента чувство неуверенности в принятии решений и повышает общее чувство страха относительно шансов на успех Практические проблемы, возникающие при коморбидности депрессии и диабета - III

Эффективность испытаний психотерапии депрессий при диабете Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010 ИсследованиеВоздействиеРезультат Lustman et al., 1998Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) + диабетическое образование против только диабетического образования Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля при КБТ по сравнению с контрольной группой Huang et al., 2002Антидиабетики + диабетическое образование + психологическое лечение + релаксация и музыкальная терапия против только антидиабетиков Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля по сравнению с контрольной группой Li et al., 2003Антидиабетики + диабетическое образование + психологическое лечение против только антидиабетиков Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля по сравнению с контрольной группой Lu et al., 2005Образование по диабету и цереброваскулярным инцидентам + электромиографитческое лечение + психологическое лечение против обычного ухода Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля по сравнению с контрольной группой Simson et al., 2008Индивидуальная поддерживающая терапия против обычного ухода Улучшение в состоянии депрессии также, как и гликемического контроля по сравнению с контрольной группой

Эффективность испытаний медикаментозного лечения депрессий при диабете Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010 ИсследованиеВоздействиеРезультат Lustman et al., 1997Тренинг глюкометра + нортриптилин против плацебо Улучшение в состоянии депрессии но не гликемического контроля при лечении нортриптилином против плацебо Lustman et al., 2000Флуоксетин против плацебоУлучшение в состоянии депрессии но не гликемического контроля при лечении флуоксетином против плацебо Paile-Hyvärinen et al., 2003Пароксетин против плацебоПосле начального улучшения в группе пароксетина в первые три месяца, к концу исследования ни в одной из групп не было замечено значимого улучшения Xue et al., 2004Пароксетин против плацебоУлучшение в состоянии депрессии но не гликемического контроля при лечении пароксетином против плацебо Gülseren et al., 2005Флуоксетин против пароксетинаВ обеих группах наблюдалось значимое улучшение в состоянии депрессии, но не гликемического контроля Paile-Hyvärinen et al., 2007Пароксетин против плацебоНе достигнуто значимого результата ни в состоянии депрессии, ни гликемического контроля

Обследование на: Депрессию с помощью Опросника здоровья пациента-9 (PHQ-9) Беспомощность или состояние потрясения в отношении самоуправления болезнью Коморбидные панические атаки и посттравматическое стрессовое расстройство Неспособность дифференцировать симптомы тревоги от диабетических симптомов (например, гипогликемия) Связанное с состоянием отношение к еде Эмоциональный прием пищи в ответ на печаль/одиночество/раздражение Обжорство/очищение кишечника Ночной прием пищи Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 1 Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Улучшение самоуправления: Выявления «потери контроля» над самоуправлением болезнью Выявление понимания двусторонней связи между стрессом и оптимальным самоуправлением и результатом Определение понятия депрессии, и как ее симптомы пересекаются со «стрессом» Обзор симптомов депрессии и как эти симптомы пересекаются или имитируют симптомы диабета Обсуждение связанного с депрессией усиления выраженности медицинских симптомов Разделение заданий в самоуправлении диабетом, депрессией и другими заболеваниями Помощь в расстановке приоритетов с учетом важности поставленных задач Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 2 Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Поддержка: Обсудить дополнительную краткую психотерапию для: - эмоционального приема пищи (когнитивно- бихевиоральная терапия) - Разделения проблем (терапия решения проблем) - Улучшения соблюдения лечения (мотивационное интервью) Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 3 Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Обсуждение медикаментозного лечения: Коморбидные депрессия и тревога: СИОЗС или ИОЗСН Сексуальная дисфункция: использование бупропиона, или, если уже есть ответ на СИОЗС, добавление бушпирона Значимая нейропатия: выбор бупропиона, венлафаксина или дулоксетина, в зависимости от эффективности для лечения нейропатической боли Лечение депрессии у пациентов с диабетом: Шаг 4 Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. В Депрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Расширенное лечение депрессии у пациентов с диабетом приводит к снижению расходов на здравоохранение в течение двухлетнего периода Из Katon W, van der Felz-Cornelis C. Лечение депрессии у пациентов с диабетом. ВДепрессия и диабет, У.Катон, М.Мэй, Н.Сарториус, ред. – Чичестер: Уайли, 2010

Этот обзор является частью программы ВПА по повышению уровня информированности о распространенности и прогностическом значении депрессии у лиц с физическими заболеваниями. Мы благодарим за поддержку программы Фонд Лульи, Итальянское общество биологической психиатрии, Элай-Лилли и Бристоль- Майерс Скуибб. ВПА благодарит д-ра Андреа Фьорилло, Неаполь, Италия за помощь в подготовке этого обзора. Благодарность