Современные подходы к лечению гемофилии д.м.н. А.Н. Мамаев, д.м.н., проф. В.А. Елыкомов

I. Профилактика кровотечений у больных гемофилией II. Лечение «по требованию» III. Лечение осложнений гемофилии IV. Реабилитация Основные направления лечения гемофилий

Введение концентрата фактора VIII 3 раза в неделю в дозе МЕ/кг (25 МЕ/кг) ПНДВтСрдЧтвПтнСбтВск I. Профилактическое лечение Цель профилактической терапии – перевод тяжелой в среднетяжелую

Применение «по требованию» позволяет осуществить максимально раннее введение концентратов факторов больным, родственниками или в мед. учреждении в расчетной дозе 1-2 раза в сутки II. Лечение «по требованию»

Дозировки антигемофильного глобулина при разных геморрагиях у больных гемофилией А Вариант геморрагий Необходимый уровень фактора VIII в плазме Доза концентрата антигемофильного глобулина Десневые кровотечения, большие подкожные гематомы, геморрагии после незначительной травматизации, появление предвестников гемартроза, прорезывание зубов, носовое кровотечение при отсутствии эффекта антифибринолитиков, предупреждение кровотечений во время активных физических упражнений % 20 МЕ/кг. Через часа следует ввести повторно такую же дозу, если сохраняется кровотечение. Почечные (макрогематурия более 2-х суток) % 20 МЕ/кг/сут. Если сохраняется кровотечение, через часа следует ввести повторно такую же дозу. Иногда (т.е. при низкой эффективности) следует продолжить терапию в указанной дозе до 3-5 суток. Сформировавшиеся острые гемартрозы, внутримышечные гематомы, кровотечения в ротовую полость после прикусывания, травматизация, малые хирургические вмешательства (в том числе стоматологические) % МЕ/кг. Через часа следует ввести повторно такую же дозу, при гемартрозах или если сохраняется кровотечение использовать такую же дозировку через 48 ч. Геморрагии в ЦНС, в том числе внутричерепные, геморрагии в брюшную полость, инфицирование крупных гематом, желудочнокишечные кровотечения, тонзилэктомия, травмы головы, кровотечения в ретрофарингеальное или ретроперитонеальное пространство, капсулу m. iliopsoas % Первая доза – 50 МЕ/кг. Повторная доза – МЕ/кг. Затем через каждые 8-12 ч в течение нескольких дней МЕ/кг*. Обширные хирургические вмешательства, в том числе ортопедические около 100% До хирургического вмешательства – 50 МЕ/кг. В течение двух дней не реже чем 2 раза в сутки использовать дозу МЕ/кг, а затем продолжать лечение концентратами в дозе МЕ/кг/сут до полного заживления с контролем уровня коагуляционного фактора VIII*. II. Лечение «по требованию»

1. Формула расчета разовой дозы при тяжелой форме гемофилии А: Х=М×ОУ×0,5; 2. Формула расчета разовой дозы при средней и легкой формах гемофилии А: Х=М× (ОУ-ИУ) ×0,5; где Х – доза концентрата для однократного введения; М – масса тела больного гемофилией; ОУ – ожидаемый уровень (%) коагуляционного фактора VIII после внутривенного применения концентрата; ИУ – исходный уровень (%) коагуляционного фактора VIII до применения концентрата. Например, для мужчины с весом 70 кг при тяжелой формой гемофилии и желаемым уровнем коагуляционного фактора VIII 50% от нормы формула будет выглядеть так: 70×50×0,5=1750 МЕ. Формула расчета разовой дозы II. Лечение «по требованию»

Основные клинические проявления гемофилии А – это кровотечения различных локализаций, однако чаще у таких больных возникают рецидивирующие геморрагии в суставы и мышцы. Кровоизлияния в крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые и др.) являются наиболее частым вариантом геморрагий у гемофиликов и часто наблюдаются с детского возраста. Из общего числа геморрагий при гемофилии гемартрозы составляют %. Частота возникновения внутрисуставных геморрагий при гемофилии СуставыЧастота гемартрозов, % Коленный45 Локтевой25 Голеностопный20 Плечевой3 Бедренный2 Другие5 III. Лечение осложнений гемофилии

Эндопротезирование суставов на базе Алтайской краевой больницы III. Лечение осложнений гемофилии

Больные, имеющие ингибитор (n=3) Больные без ингибитора (N=79) Рис. Результаты скрининга на наличие ингибитора в Алтайском крае Кровотечения у пациентов с ингибиторной гемофилией А: трудно поддаются контролю приводят к серьезным осложнениям и инвалидизации III. Лечение осложнений гемофилии Иммунные осложнения

Купирование эпизода кровотечения у больных с ингибиторной формой гемофилии Низкий титр ингибитора (0,6 – 5 БЕ) Высокий титр ингибитора (> 5 БЕ) III. Лечение осложнений гемофилии Применение концентратов факторов свертывания крови в высоких дозах Применение препаратов шунтирующего действия (Коагил, Фейба)

Частота использования шунтирующих препаратов при осуществлении ITI терапии Шунтирующие препараты До ITI-терапииНа фоне ITI-терапии Частота применения «Новосэвен» 3-10 в/в инъекций в месяц в дозе 120 мкг/кг 0 Частота применения «Фейба» 1-3 в/в инъекций в течение месяца 0 III. Лечение осложнений гемофилии Индукция иммунной толерантности

Число кровотечений в месяц 12 P

Основные лицензированные противовирусные препараты Альфа2b-ИФН и альфа2а-ИФН Аналог нуклеозидов - Рибавирин Задачи противовирусной терапии: 1) подавление активной репликации вируса; 2) достижение регрессии патологических изменений в печени; 3) предупреждение формирования цирроза и угрозы малигнизации. III. Лечение осложнений гемофилии Показания к лечению HCV-инфекции ОВГ-С ХГ-С с нормальным уровнем АЛТ ХГ-С умеренной степени активности ХГ-С высокой степени активности Компенсированный ЦП-С Декомпенсированный ЦП-С Да ! Нет ! Все больные ХГС являются потенциальными кандидатами для ПВТ ! Лечение вирусных гепатитов

Противопоказания к лечению интерферонами Депрессия в анамнезе Нейтропения Тромбоцитопения Декомпенсированный цирроз печени Декомпенсированная сердечная недостаточность Относительные: аутоиммунные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет III. Лечение осложнений гемофилии Число лейкоцитов х10 9 /л Число тромбоцитов х10 9 /л Лечение вирусных гепатитов

IV. Реабилитация

Structures of the recombinant fusion protein linking factor VIIa with albumin (rVIIa-FP) (A), the recombinant fusion protein linking factor IX with albumin (rIX-FP) (B), the dual- and single-chain factor VIII (C), and the recombinant fusion protein linking von Willebrand factor with albumin (rVWF-FP) (D). Stefan Schulte,// Thromb Res Mar; 131 Suppl 2:S2-6. doi: /S (13) Перспективные разработки Fusion protein technology (технология слияния протеинов)

Recombinant factor IX-Fc fusion protein (rFIXFc) demonstrates safety and prolonged activity in a phase 1/2a study in hemophilia B patients Recombinant factor IX-Fc fusion protein (rFIXFc) Amy D. Shapiro, Margaret V. Ragni et al. // Blood Jan 19;119(3). Safety and pharmacokinetics of a novel recombinant fusion protein linking coagulation factor IX with albumin (rIX-FP) in hemophilia B patients. Santagostino E, Negrier C, Klamroth R. et al., // Blood Sep 20;120(12): Перспективные разработки Fusion protein technology (технология слияния протеинов)

Спасибо за внимание!

Динамика активности коагуляционного фактора VIII после введения концентрата коагуляционного фактора VIII (50 МЕ/кг) у больных с ингибиторной формой гемофилии (Больной Б, титр 3БЕ, Больной С, титр 18 БЕ) и у пациента без ингибитора. III. Лечение осложнений гемофилии

Хронический гепатит С Препараты с доказанной эффективностью в лечении хронического гепатита С Интерферон- 2а (Роферон) Интерферон- 2b (Интрон А) Пегилированный интерферон- 2а (Пегасис) Пегилированный интерферон- 2b (ПегИнтрон) Рибавирин (Ребетол, Copegus) III. Лечение осложнений гемофилии Лечение вирусных гепатитов

Патогенетические варианты осложнений гемофилии Группы осложнений Заболевания и синдромы, осложняющие течение гемофилии 1. Осложнения, развивающиеся вследствие рецидивов геморрагий Гемофилическая артропатия, постгеморрагическая анемия, анкилозы, псевдоопухоли и др. 2. Осложнения инфекционного генеза Гепатиты, СПИД, инфицирование гематом и др. 3. Иммунные осложнения Наличие ингибитора, вторичный ревматоидный синдром, тромбоцитопения и др. III. Лечение осложнений гемофилии