ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК Д.Иванов Кафедра нефрологии НМАПО.

Презентация:



Advertisements
Похожие презентации
ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК Д.Иванов Кафедра нефрологии НМАПО.
Advertisements

РМЖ. «Комбинированная терапия артериальной гипертензии у пациентов с высоким сердечно– сосудистым риском» 1015 Напалков Д.А. Геращенко Кристина. 607 Б.
1 Обязательный компонент терапии ИБС2 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС ежегодно умирает от инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Клинико-экономическая эффективность применения комбинированного препарата «ЭКВАТОР» Щетинина Е.Д.
В.А.Батурин, Н.В. Яковлева Фармакоэкономическая оценка использования лизиноприла, атенолола и амлодипина при лечении гипертонической болезни у пациентов.
Современная концепция терапии статинами развивается в направлении: 1.Расширение показаний к назначению статинов (АГ, метаболический синдром) 2.Снижение.
Новые классы антигипертензивных препаратов и новые комбинации: фармакоэкономические аспекты А.В. Рудакова Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург.
Цель лечения артериальной гипертонии? Когда начинать и как долго лечить гипертонию? Когда начинать и как долго лечить гипертонию? Принципы лекарственной.
Особенности течения гипертонической болезни и оценка эффективности диспансерного наблюдения у работников локомотивных бригад Приднепровской железной дороги.
Проблемы выявления и диагностики ранних стадий хронической болезни почек Профессор Н.Л. Козловская ММА им. И.М. Сеченова 1-я рабочая конференция «Осенние.
Цель достижима!Парадоксальная статистика России ИБС 1 АГ + ГХЛ 1 СД 2 Из них не более 2% пациентов получают статины 3 19 млн. 5 млн. 7 млн. 1.Баланова.
Новости о 5 элементе во вторичной профилактике Инфаркта Миокарда.
Хохлов А.Л., Лилеева Е.Г., Рыбачкова Ю.В., Сироткина А.М., Воронина Е.А. Ярославская государственная медицинская академия.
Артериальная гипертензия и коморбидность: современное состояние проблемы Зав.кардиологии: Доскулова А.О.
Тактика лечения больных АГ с нефропатией Таужанова Акмарал
Влияние компьютерной системы с использованием sms-сообщений на контроль АД у больных артериальной гипертонией Гриднев В.И. ФГУ Саратовский НИИ кардиологии.
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХСН НА ЭТАПЕ ПМСП.
Плавикс против Празугреля и Тикагрелора Многопрофильная клиника ЦЭЛТ. Дундуа Д.П. Дундуа Теория и практика современной кардиоангиологии ноября 2009.
Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистый риск Барышева О.Ю. д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный.
1 Влияние снижения артериального давления в ранние сроки после развития острого ишемического инсульта на риск смерти и развития тяжелой инвалидности Влияние.
Транксрипт:

ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК Д.Иванов Кафедра нефрологии НМАПО

Количество пациентов с поражением почек ОПН, ХБП и ХПН 16,8% населения США старше 20 лет в 2007 (Morbidity and Mortality Weekly Report of the US Centers for Disease Control) 14,5% в 1999–2004 (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Среднее:10-12% в развитых странах

Терминология

4 Маркера повреждения почек АД более 130/85 альбуминурия/протеинурия Анемия (Нв меньше г/л) СКФ менее 90 мл/хв. Креатинин крови у женщин >107, мужчин > 115 ммоль/л

Этапы прогрессирования ХПН «предиализ»диализ Прогрессирование почечной недостаточности Стадия 5Стадия 4Стадия 3Стадия 2Стадия 1 Скорость клубочковой фильтрации > – – < 15 Микроальбуминурия, протеинурия, макропротеинурия Гипертензия Кардиоваскулярный риск

Пациенты с ХБП 3 ст. чаще умирают, чем попадают на заместительную терапию Adapted from Keith et al Arch Intern Med ,998 CKD patients followed for 5 years 3 стадия Почечнозаместительная терапия1.3% Смерть 24.3%

Смертность при ХБП Adapted from Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: События Частота событий рСКФ

Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России, 2009 ИАПФ БРА ПРИ β-блокаторы (селективные) и карведилол (αβ) кальциевые блокаторы (селективные) диуретики моксонидин

Лечение КатегорияСистолическое АД Диастолическое АД Терапия Целевое АД (130)и/или60-75 (80)Наблюдение/прод олжение Гипертензия 1 ст и/или>90?Монотерапия ИАПФ/БРА или ПИР Гипертензия 2 ст и/или>100?Комбинация с диуретиком или БКК Of 10,532 patients who had not had a cardiovascular event by 6 months of follow-up, 1522 had elevated blood pressure (SBP > 140 mm Hg) and 602 low blood pressure (SBP 90 mm Hg or < 60 mm Hg) showed similar trends to those seen for SBP, but the relationships were not significant because of the lower number of patients with consistent DBP Hypertension Highlights: New US National Hypertension Guidelines -- JNC 8 -- To Be Announced? Linda Brookes, MSc Medscape Cardiology. 2008; ©2008 Medscape Posted 02/19/2008

Сравнение эффективности ПараметрИАПФБРАПИРПетлевые диуретики Тиазидные диуретики Количество исследований Количество пациентов Начальное АД157/101156/101162/103156/101 Снижение АД-8,0/-5,0 -8,7/-5,0 (300 мг) -8,0/-4,0 Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008,Issue 4, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

ASPIRE HIGHER 6-летняя программа клинических исследований с включением пациентов 11 Aliskiren Trial in type 2 D: 8600 пациентов, Расилез+ИАПФ/БРА, СКФ мл/мин, микро/макроальбуминурия, конечные точки: КВ смерть, ИМ, инсульт, ХПН (ONTARGET)

Эффективность по жестким конечным точкам при ХБП: все виды смертности ИАПФ эффективны только в максимально переносимых дозах (Strippoli GFM, Bonifati C, Craig ME, Navaneethan SD, Craig JC The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 1) Абсолютная значимость независимого от снижения АД эффекта ренопротекции при блокаде РАС намного меньше, чем эффект от самого снижения АД (Macaulay A. OnuigboNephron Clin Pract 2009;113:c63–c70)

Риск развития коронарных осложнений при использовании разных классов антигипертензивных препаратов в сравнении с диуретиками: Класс препаратовОРДоверительный интервал Ингибиторы АПФ0,920,81-1,05 БРА1,110,94-1,31 Бета-блокаторы1,030,92-1,15 Антагонисты кальция 0,990,89-1,10 Плацебо1,191,07-1,32 W.J. Elliot et al. 2009

БРА Метаанализ Messerli F.H. (2009) пациентов по 26 исследованиям: 13% снижения риска инсульта (Р=0.022) Увеличение риска инфаркта миокарда (Р=0.06) Messerli FH, Bangalore S, Ruschitzka F. European Heart Journal (2009) 30,

Препараты выбора Комбинация ИАПФ+ при САД >150 Ингибиторы АПФБРА II Периндоприл (5-10 мг/сут.)Лозартан ( мг/сут.) Лизиноприл (10-40 мг/сут.)Кандесартан (8-32 мг/сут.) Эналаприл (20-40 мг/сут.)Валзартан ( мг/сут.) Квинаприл (20-40 мг/сут.) Рамиприл (5-10 мг/сут.) Ирбезартан ( мг/сут.) Олмесартан (20-40 мг/сут.) Квадроприл (6 мг/сут.) Фозипорил (10-80 мг/сут.) Эпросартан ( мг/сут.) Трандолаприл (2-4 мг/сут) Моэксиприл (7,5-30 мг/сут.) Телмисартан ( мг/сут.) Проф.Д.Іванов: Сучасні нефрологічні знання, 2009 Доза энапа 20 мг/сут при любой функции почек (Российские рекомендации…, 2009)

- блокаторы антагонисты кальция диуретики БРА ИАПФ -блокаторы Комбинации разных классов антигипертензивних препаратов ESH/ESC 2007ESH 2009

Нефрология: при АД 150/95 показана комбинированная терапия ИАПФ+ ИАПФ (БРА), вторая линия – БКК (Американский колледж эндокринологии, Американская ассоциация клинических эндокринологов, ) Комбинированные препараты: Энап-Н, энзикс, нолипрел-форте би-престариум, тарка

Разница в эффективности при приеме фиксированной и свободной комбинации

Clinical profile Systo-diastolic hypertension Леркандипин при ХПН (ZAFRA) г/24 ч мл/мин Месяцы Стабильное повышение клиренса креатинина в процессе лечения Леркаменом (р = 0,019) Уменьшение протеинурии после добавления Леркамена к и-АПФ (р=0, мес. в сравн. с первым) Renal failure 1, 2005: 73-80

Недостаточная эффективность комбинации Смена (ротация) препаратов Третий препарат -БКК или диуретик -Физиотенз -β-блокатор (селективный)

Центральная нервная система Активизация Имидазолиновых рецепторов Моксонидин Активация I1-имидазолиновых рецепторов эфферентные Нервы афферентные Заболевание почек Снижено Высвобождение нейротрансмиттеров Повышено Снижение артериального давления Замедление прогресирования Уменьшение частоты сердечно- сосудистых осложнений Артериальная гипертензия Прогрессирование Сердечно-сосудистые осложнения L.C. Rump. The role of sympathetic nervous activity in chronic renal failure. J Clin Basic Cardiol 2001; 4:

Кориол - эффективное средство для лечения АГ Rosolová H. Czech Republic, Pilsen, August 2002: 1– mm Hg 96.3 mm Hg mm Hg 84.4 mm Hg mm Hg mm Hg p < weeks

Исследование TORIC: смертность % смертности Toрасемид Кардиальная смертность р=0.006 Внезапная смертность р=0.048 р=0.015 Общая смертность 5 Фуросемид

Дозы торасемида и режимы назначения 5-10 мг 2-3 раза в неделю 20 мг два-три дня, перерыв 2 дня, затем снова 20 мг два-три дня мг два раза в неделю Прием в середине дня

Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России, 2009 ИАПФ БРА ПРИ β-блокаторы (селективные) и карведилол (αβ) кальциевые блокаторы (селективные) диуретики моксонидин

Ренопротекция в снижении протеинурии Ренопротекция (ИАПФ+БРА ІІ) Протеинурия 0,3 г/сут. ИАПФ + (БРА ІІ) Протеинурия 0,3-1,0 г/сут. ИАПФ+БРА+тиклид + моксонидин+статин Протеинурия 1 г/сут. Ренопротекция+ биопсия+ имуносупрессия

Статины в нефрологии Patients Receiving Haemodialysis For Treatment Of End Stage Renal Disease Did Not Benefit From Statin Therapy In The AURORA Study: нет различий между розувастатином 10 мг и плацебо в снижении комбинированной кардиоваскулярной точки, инфаркта и инсульта (3,8 года, 396 пациентов с ХПН на диализе)

Международные рекомендации Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2003) 24, Guidelines of the management of stable angina pectoris. European Heart Journal (2006) 27, ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace (2006) 8, AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Circulation 2006; 113: Diet and Lifestyle Recommendations Revision Circulation 2006; 114: ікування шлуночкових порушень ритму та профілактика раптової серцевої смерті. Рекомендації Асоціації кардіологів України. Здоровя України, 5/1 2008, с.3-18

Омакор 1 г в сутки для первичной и вторичной профилактики внезапной кардиальной смерти, после ИМ с или без СН Рекомендации Ассоциации кардиологов Украины 20 сентября 2007 г

2 г/в день ЭПК+ДГК 1 г/в день ЭПК+ДГК г/в день ЭПК+ДГК Внезапная кардиальная смерть ОМАКОР имеет дозозависимый эффект Антиаритмогенный Противовоспалительный? Снижение триглицеридов (слабый эффект) Антиаритмогенный Противовоспалительный Антиагрегантный ? Снижение триглицеридов (умеренный эффект) Антиаритмогенный Противовоспалительный Антиагрегантный Снижение триглицеридов

FIELD: крупнейшее клиническое исследование у пациентов сахарным диабетом 2 типа 5 лет, двойное слепое, плацебоконтролируемое Все пациенты получали обычную терапию, включая возможность добавления других гиполипидемических препаратов 9,795 пациентов Фенофибрат 200 мг/сутки (n = 4,895) Плацебо (n = 4,900) Средняя длительность 5 лет и 500 кардиоваскулярн ых событий FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366:

Снижение риска (%) Замедляет прогрессирование альбуминурии Эффекты не зависели от контроля гликемии (HbA1c) снижение АД или сопутствующей терапии ! 31%31% P

Рекомендуемые комбинации при САД >150 Энап-Н (нолипрел-форте) или БРА, затем карведилол/ леркамен + моксонидин Ксипамид, торасемид Омакор, трайкор Аторвастатин, симвастатин, розувастатин Аспирин или тиклопедин, клопидогрель

Выводы При заболеваниях почек практически всегда стартовая комбинированная терапия Группа выбора: ИАПФ/БРА+ физиотенз Трайкор как альтернатива статинам